tratamento tratamento -a é
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Relatório do Médico Assistente Nome do Paciente: ___________________ RG.: __________ CPF: _____________ 1234567- Diagnóstico (Cid-10): ________________________________________________ Data de início da doença: ____________________________________________ Limitações (Física e/ou Psíquica): ______________________________________ Exames Subsidiários (Resultados): _____________________________________ Tratamento (Pregresso e Atual): _______________________________________ Evolução: _________________________________________________________ Prognóstico: _______________________________________________________ (Município), ________ de _______________ de 20__. Assinatura e Carimbo do Médico Ciente e de Acordo: ____________________________________________ Assinatura do Solicitante Obs.: As informações acima fornecidas deverão obedecer aos preceitos da Ética Médica ANEXO 22
