Laudo médico para emissão de BPA

Sistema
Único de
Saúde
Ministério
da
Saúde
Departamento de DST, Aids e
Hepatites Virais
Sistema de Controle de Exames
Laboratoriais - SISCEL
Laudo Médico para Emissão de BPA-I
Quantificação de Ácido Nucléico – Carga viral do HIV
DADOS DA SOLICITAÇÃO
Primeira Carga Viral?
1.Instituição solicitante (carimbo padrão)
Sim
2.CNPJ
.
Não
INFORMAÇÕES BÁSICAS
Nome completo do usuário
.
/
-
5.Identificação do usuário nos relatórios
3. Oficial:
1-Oficial
2-Social
4. Social:
6. Data de Nascimento
/
7. Sexo
8. País
1-Masculino
2-Feminino
/
9. Cidade de nascimento
10. UF
12. Número de Identidade
13. CPF
.
15. Número SISCEL
11. Raça/Cor
1-branca 2-preta 3-amarela 4-parda
5-indígena - Etnia: ________________________
6-não informado 7-ignorada
14. Escolaridade
16. Cartão Nacional de Saúde - CNS
.
1. nenhuma / 2. De 1 a 3 / 3. De 4 a 7 / 4. De 8 a 11
5. - De 12 e mais / 6. não informado / 9. ignorado
-
17. Gestante
-
18.Telefone do Paciente
( )
S-Sim - N-Não
20. Nome do Responsável (se o paciente for menor de idade)
19. Prontuário
-
21. CPF do Responsável (se o paciente for menor de idade)
.
22. Nome da mãe
.
-
23. Endereço do paciente
24.Bairro
25. CEP
26. Cidade de residência do paciente
27. UF
28. Cód. IBGE Município
29. Código do Procedimento
30. Nome do Procedimento
02.02.03.107-1
Quantificação do RNA HIV-1
31. Motivo pelo qual o exame está sendo solicitado
Avaliar indicação do tratamento
Falha ou troca terapêutica
Auxiliar no diagnóstico de criança exposta
Monitorar o tratamento
Indicação para Genotipagem
Rastreamento do HIV
32. Caso Aids?
Sim
33. No momento
apresenta sintomas?
Não
Sim
Não
34. Uso regular de
antirretroviral?
Sim
35. Data início 1º
antirretroviral
/
Não
JUSTIFICATIVA DO PROCEDIMENTO / SOLICITAÇÃO
37. Diagnóstico
38. CID 10
39. Nome do Profissional Solicitante
40. Data da Solicitação
36. Diagnóstico sorológico da infecção
pelo HIV (mês/ano)
/
____/________
43. CRM (Nº Registro do Conselho)
UF/CRM:
/
41. Documento
IGN
_____/__________
Assinatura e Carimbo
/
42. Documento (CNS/CPF) do Profissional Solicitante
CPF
CNS
u
LOCAL DE COLETA DA AMOSTRA
44. Nome de instituição (Carimbo Padrão)
45. Data da coleta
/
LABORATÓRIO EXECUTOR DO TESTE
47. Nome de instituição (Carimbo Padrão)
48. CNES
49. Data do recebimento
/
Carga Viral
51. Nº Solicitação exame
52. Identificador da amostra
46. Hora da Coleta
/
50. Hora
/
53. Responsável
54. Data do resultado
/
55. Condições de chegada da amostra
1-Amostra adequada / 2 - Amostra hemolisada / 3-Amostra em frasco inadequado / 4-Amostra mal identificada
5-Amostr a mal acondicionada / 6-Amostra lipêmica / 7-Outros ___________________________________
57. Quantidade de cópias
58. Log
59. Volume da Amostra
60. Técnica utilizada
/
56. Material Biológico
www.aids.gov.br/siscel
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