1 O papel do enfermeiro frente ao diagnóstico de septicemia em

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O papel do enfermeiro frente ao diagnóstico de septicemia em pacientes
de UTI: Uma revisão bibliográfica
Douglas Ferrari1
Celeste Maria do N. Silva2
RESUMO
Sepse é considerada doença grave com alta mortalidade, principalmente para
pacientes de UTI. Desta forma, objetiva-se com esta pesquisa analisar as
produções científicas sobre o papel do enfermeiro frente ao diagnóstico de
septicemia em pacientes de UTI, publicadas nos últimos dez anos, quanto ao ano,
revista, base de dados, autoria e objetivo do estudo. Trata-se de uma pesquisa
bibliográfica de caráter descritivo que foi realizada utilizando a Biblioteca Virtual
da Saúde, sendo selecionados os artigos da base de dados do Scielo
(Scientific Eletronic Library Online) e livro texto, através dos seguintes
descritores: sepse, choque séptico, UTI, enfermagem. Foram analisados 9
artigos científicos e um livro texto, através dos quais foi possível identificar os
seguintes resultados: a revista com maior expressão foi a Revista Brasileira de
Terapia Intensiva com 4(40%) publicações, seguida 1(10%) publicação de cada
artigo nas seguintes revistas: Revista da Sociedade Brasileira de Medicina
Tropical; Jornal Brasileiro de Pneumologia; Revista de enfermagem da
Universidade Federal do Pernambuco (UFPE); Revista Brasileira de Clínica
Médica. Quanto ao ano de publicação 3(30%) artigos foram analisados no ano
de 2011.Conclui-se que os enfermeiros são profissionais importantes para um
bom prognóstico de pacientes com o diagnostico de sepse em UTI, além disso
estes profissionais foram apontados nas pesquisas analisadas como
mediadores de condutas de intervenção entre a equipe de saúde, porém ainda
são poucas as pesquisas que abordem o papel do enfermeiro frente ao
diagnostico de septicemia em pacientes de UTI.
Palavras-chave: Sepse. Choque séptico. UTI. Enfermagem.
________________
1-Orientador. Doutor em Terapia intensiva pela Sobrati 2- Enfermeira. Mestranda em
Unidade de Terapia Intensiva pela Sobrati. email: [email protected]
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1 INTRODUÇÃO
A sepse constitui-se em um agravante de grande relevância e
preocupação para saúde de pacientes críticos, por ser a principal causa de
morte nas UTI (Unidades de Tratamento Intensivo) e uma das principais
causas de morte em geral nos EUA com taxas variando de 20% a 80%,
dependendo da definição utilizada. Dados sobre a incidência e evolução da
sepse em UTIs da América Latina incluindo o Brasil são raros. O Consenso
Brasileiro mostra uma incidência de sepse e choque séptico de 27% e 23%,
respectivamente (SALES Jr. et al., 2006).
Silva et al. (2004) and (Koury, Lacerda e Barros Neto, 2006) enfatizam,
que o Brasil é um país de dimensões continentais e com uma população
heterogênea sendo, por isso, necessário que cada região ou serviço de saúde
saibam o real perfil epidemiológico dos pacientes com sepse sob seus
cuidados, para definir prioridades de intervenção com a intenção de melhorar o
atendimento a esse grupo de pacientes.
É importante mencionar também que a sepse é a principal causa de
mortalidade em UTI não-cardiológicas em todo mundo, especialmente em
decorrência de disfunção de múltiplos órgãos. Cerca de 10% dos leitos destas
unidades são, atualmente, ocupados por pacientes em quadros sépticos. Do
ponto de vista populacional, cerca de 18 milhões de novos casos de sepse
grave serão diagnosticados a cada ano em todo o mundo, com crescimento
estimado de 1% ao ano (BLANCO et al., 2006 and JUNCAL et al., 2011).
A sepse é definida como uma síndrome clínica constituída por uma
resposta inflamatória sistêmica associada a um foco infeccioso que, quando
não tratada adequadamente, pode evoluir rapidamente para choque séptico,
podendo resultar em falência de órgãos e óbito (BRUNER, 2008).
Segundo Siqueira et al. (2011) o uso do termo sepse não está restrito
apenas à síndrome inflamatória sistêmica secundária à infecção bacteriana,
mas àquela resultante de qualquer microrganismo e seus produtos, quando
esses se multiplicam causando um aumento da mortalidade, neste contexto, a
3
sepse acontece como resultado do desequilíbrio da barreira entre o hospedeiro
e os microrganismos.
Nesta perspectiva, a sepse é causada pela resposta inflamatória
sistêmica do indivíduo, de maneira descontrolada e de origem infecciosa. Além
disso, quando ocorre demora no diagnóstico, o quadro clinico pode se agravar
e, usualmente, o inicio se manifesta com alterações inespecíficas e sutis de
sinais vitais como taquicardia e taquipneia, posteriormente a sintomatologia fica
mais complexa (ARAÚJO et al., 2010).
Segundo Bruner (2008) existe um grupo de pacientes mais suceptivo a
quadros de setpcemia, tais como: crianças prematuras e abaixo de um ano e
idosos acima de 65 anos, portadores de câncer, pacientes que fazem uso de
quimioterapia ou outros medicamentos que afetam as defesas do organismo
contra infecções, pacientes com doenças crônicas como insuficiência cardíaca,
insuficiência renal e AIDS, usuários de álcool e drogas e pacientes
hospitalizados que utilizam antibióticos, tubos para medicação (cateteres) e
tubos para coleta de urina (sondas).
No entanto, destes pacientes citados anteriormente aqueles internados
em UTI apresentam maior risco em desenvolvê-la, devido aos seguintes
fatores: severidade da doença de base, o que ocasiona deficiência da
imunidade humoral, celular e/ou inespecífica; submissão a procedimentos
invasivos como ventilação mecânica, quebra das barreiras naturais de defesa;
tempo de internação. Além disso, as bactérias mais frequentes observadas em
culturas de sangue e outras secreções obtidas de pacientes com sepse são as
enterobacterias, os estafilococos e a Pseudomonas aeruginosa (VERONESI,
2004).
Não se pode negar avanços em relação ao diagnóstico mais precoce,
rastreamento microbiano mais eficaz que possibilita o rápido início do
tratamento, o uso otimizado das variáveis hemodinâmicas e das técnicas de
suporte orgânico. Com base nesses dados, percebe-se que o enfermeiro, por
estar em contato permanente com o paciente, em especial na UTI, tem
responsabilidade em reduzir os casos de sepse. Cabe ao mesmo planejar,
coordenar e implementar ações que visem promover a prevenção dessa
síndrome, bem como melhorar o seu prognóstico (CARVALHO; TROTTA,
2003).
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Ressalta-se ainda que para haver o controle eficaz de infecções, é
necessária a convocação de outros setores do âmbito hospitalar, não se
restringindo ao trabalho da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
(CCIH). Ao se delegar responsabilidades aos profissionais das demais
unidades do hospital, poderá haver uma coesão de forças, de modo que cada
um ativamente coparticipe no controle e prevenção das infecções (ARAÚJO et
al. 2010).
Cabe também à enfermagem o papel de perceber as necessidades do
paciente,
em
especial
daquele
com
riscos
de
desenvolver
sepse,
encaminhando a demanda à nutricionista, pois esse indivíduo tem também na
alimentação, fonte de energia para responder, em condições adequadas, aos
microrganismos invasores (ARAÚJO et al. 2010).
Desta forma, a sepse é reconhecidamente, um agravante de saúde que
pode ser evitada em diversas situações, as quais são possibilitadas quando o
enfermeiro tem conhecimento e ciência acerca das formas de cuidado com o
paciente no sentido de evitar o seu desenvolvimento, assim como abordá-lo
adequadamente, quando o mesmo se encontra com o quadro instalado, onde
estas atitudes melhoram o prognóstico deste paciente (BRUNER, 2008).
Sendo assim, a sepse é um problema grave de saúde que deve ser
abordado por uma equipe multiprofissional, ficando sob responsabilidade da
enfermagem trabalhar em conjunto com a CCIH para planejar os cuidados
necessários a cada paciente, objetivando um melhor prognóstico.
Portanto, este estudo teve por objetivo analisar as produções científicas
sobre o papel do enfermeiro frente ao diagnóstico de septicemia em pacientes
de UTI, publicadas nos últimos dez anos, quanto ao ano, revista, base de
dados, autoria e objetivo dos estudos com destaque para a atuação da
enfermagem, de forma a subsidiar o aprimoramento e atualização do
conhecimento dos enfermeiros.
2 METODOLOGIA
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O presente estudo trata-se de uma pesquisa bibliográfica de caráter
descritivo, que, segundo Gil (2010), é elaborada com base em material já
publicado. Tradicionalmente, esta modalidade de pesquisa inclui material
impresso, como livros, revistas, jornais, teses, dissertações e anais de eventos
científicos. Todavia, em virtude da disseminação de novos formatos de
informação, estas pesquisas passaram a incluir outros tipos de fontes, como
CDs, bem como material disponibilizado na internet.
A
pesquisa
descritiva
tem
por finalidade
proporcionar maiores
informações sobre determinado assunto; facilitar a delimitação de uma temática
de estudo; definir os objetivos ou formular as hipóteses de uma pesquisa ou,
ainda, descobrir um novo enfoque para o estudo que se pretende realizar.
(MINAYO, 2007).
Para o levantamento desta pesquisa foi utilizada a Biblioteca Virtual da
Saúde, sendo selecionados os artigos da base de dados do Scielo (Scientific
Eletronic Library Online), com publicações nacionais efetuadas nos anos de
2002 a 2012 através dos seguintes descritores: sepse, choque séptico, UTI,
enfermagem e também livros textos que se adequassem aos objetivos
propostos.
Utilizaram-se os seguintes critérios para a seleção dos trabalhos: possuir
resumo disponível nas bases de dados, período de publicação de 2002 a 2012,
considerando que a publicação das normas técnicas vigentes do Ministério da
Saúde, tratar da temática em estudo, ou seja, o papel do enfermeiro frente ao
diagnóstico de septicemia em pacientes de UTI
Foram excluídos os trabalhos não relevantes, as repetições, artigos que
não apresentavam resumo, artigos escritos em outros idiomas que não o
português. Após a exclusão, restaram 9 artigos científicos e 1 livro texto,
totalizando 10 pesquisas analisadas.
3 ANALISE E DISCUSSÃO
3.1 Caracterização das pesquisas levantadas
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Esta categoria foi apresentada pelos dados referentes às pesquisas
selecionadas para a construção deste estudo, os quais foram identificados
quanto ao (s) autor (s) pesquisado (s), ano de publicação e revista a qual
pertencem.
A revista com maior expressão foi a Revista Brasileira de Terapia
Intensiva com 4(40%) publicações, seguida 1(10%) publicação de cada artigo
nas seguintes revistas: Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical;
Jornal Brasileiro de Pneumologia; Revista de enfermagem da Universidade
Federal do Pernambuco (UFPE); Revista Brasileira de Clínica Médica e Revista
RENE. Quanto ao ano de publicação 3(30%) artigos foram analisados no ano
de 2011, seguido de 2(20%) no ano de 2006 e 2(20%) no ano de 2009 e um
(10%) de cada artigo nos anos de: 2008, 2010 e 2012.
A tabela 1 apresenta a distribuição das pesquisas, fazendo a relação dos
autores com o ano de publicação e os nomes das revistas.
Tabela 1: Distribuição das pesquisas quanto a sua autoria, ano de
publicação e revista. Teresina-PI, 2013.
AUTORES
ANO DE
PUBLICAÇÃO
REVISTA
CARVALHO et al.
.
JUNCAL et al.
SIQUEIRA et al.
2010
Rev Soc Bras Med Trop
2011
2011
J Bras Pneumol
Rev enferm UFPE
KOURY; ACERDA;
BARROS NETO
SALES JR. et al.
TODESCHINI;
SCHUELTERTREVISOL
ZANON et al.
VIANA
2006
JANAÍNA et al.
PENINCK;
MACHADO
2006
2011
Revista Brasileira
Terapia Intensiva
Rev. bras. ter. intensiva
Rev Bras Clin Med.
2008
2009
Rev. bras. ter. intensiva
LIVRO
2009
2012
Fonte: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS)
Rev Bras Ter Intensiva
Revista RENE
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Foi possível constatar também que a maioria destas pesquisas
analisadas foram desenvolvidas por profissionais enfermeiros, fato este
relevante, porque demonstra o interesse destes profissionais em desenvolver
pesquisas a respeito da sepse em pacientes em UTI, porém algumas destas
pesquisas também encontravam-se médicos.
3.2 O papel do enfermeiro frente ao diagnóstico de septicemia em
pacientes de UTI
Inicialmente para a construção desta categoria foram apresentados os
títulos das pesquisas, juntamente com os seus objetivos, os quais, no intuito de
respondê-los resolveu-se apresentar os resultados e as conclusões das
pesquisas selecionadas para compor esta revisão bibliográfica (Tabela 2).
Esta categoria foi constituída pelos resultados e conclusões de
publicações dos nos períodos de 2002 a 2012, através de 08 pesquisas em
revistas científicas e um livro texto, cuja temática confrontava-se com os
objetivos propostos que era de realizar um levantamento de estudos que
trouxesse como foco principal o papel do enfermeiro frente ao diagnóstico de
sepse em pacientes internados em UTI.
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Tabela 4: Títulos das pesquisas e os seus objetivos
TÍTULOS DAS
PESQUISAS
Sepse, sepse grave e choque séptico:
aspectos clínicos, epidemiológicos e
prognóstico em pacientes de Unidade
de Terapia Intensiva de um Hospital
Universitário.
Impacto clínico do diagnóstico de
sepse à admissão em UTI de um
hospital privado em Salvador, Bahia.
Concepções de enfermeiros referentes
à sepse em pacientes em terapia
Intensiva.
Características da População com
Sepse em Unidade de terapia intensiva
de Hospital terciário e Privado da
Cidade do recife.
OBJETIVOS
Determinar a incidência e evolução da sepse
em pacientes críticos.
Descrever as características clínicas, os dados
laboratoriais e o desfecho clínico de pacientes
sépticos e não sépticos admitidos em UTI de um
hospital privado na cidade de Salvador, Bahia, e
identificar variáveis clínicas relacionadas ao pior
prognóstico dos pacientes sépticos.
Conhecer o entendimento de enfermeiros em
relação à sepse; identificar quais os fatores
desencadeadores, na ótica dos enfermeiros e os
cuidados de enfermagem implementados ao
paciente para evitá-la.
Determinar
as
características
clínicas,
epidemiológicas e laboratoriais, bem como a
mortalidade dos pacientes adultos com sepse,
admitidos na Uti geral de hospital privado terciário
do estado de Pernambuco.
Sepse Brasil: Estudo Epidemiológico
da Sepse em Unidades de terapia
intensiva Brasileiras.
Sepse associada ao cateter venoso
central em pacientes adultos
internados em unidade de terapia
intensiva.
Sepse na unidade de terapia intensiva:
etiologias, fatores prognósticos e
mortalidade.
Sepse para Enfermeiros
Compreender a epidemiologia da sepse no Brasil.
Estratégia de detecção precoce e
redução de mortalidade na sepse
grave
Avaliar o impacto da aplicação de uma política
institucional para detecção da sepse grave ou
choque séptico.
Estabelecer o perfil epidemiológico dos casos de
sepse em pacientes adultos internados na UTI em
um hospital escola no Sul do Brasil.
Avaliar etiologia, fatores prognósticos e
mortalidade de pacientes sépticos tratados nas
UTI de Passo Fundo, Brasil.
Conhecer as características, os sinais e sintomas
o diagnostico e o tratamento oferecido por
enfermeiros a pacientes com sepse.
Aplicação do algoritmo da sepse por Verificar a aplicação do algoritmo da sepse por
enfermeiros na unidade de terapia enfermeiros na Unidade de Terapia Intensiva e
intensiva
criar um guia operacional de assistência de
enfermagem.
Fonte: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS)
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Em um estudo realizado por Koury, Lacerda e Barros Neto (2006)
demonstrou o perfil epidemiológico de pacientes com sepse numa UTI privada
de um hospital de grande porte, o qual constatou que ela é um problema
comum em idosos, e em pacientes com co-morbidades associadas. Também
chamam a atenção sobre as alterações na coagulação que, freqüentemente,
são encontradas principalmente nos casos de sepse grave e choque séptico.
Sales Júnior (2006) constataram em sua pesquisa que a sepse
permanece como um grande desafio em todo o mundo e não é diferente em
nosso país porque a mortalidade global dos pacientes sépticos foi de 46,6%
(243 pacientes). Quando se avaliou os pacientes com choque séptico, a
mortalidade encontrada foi de 65,3% e na sepse grave de 34,4%. Desta forma,
o estudo da Sepse no Brasil evidenciou um número de pacientes com sepse
grave e choque séptico maior que os relatados nas publicações européias e
norte-americanas.
Zanon et al. (2008) também concordam que a sepse é um problema de
saúde pública que continua sendo um desafio médico mundial e uma das
principais causas de morte na UTI. Este estudo encontrou incidência muito alta
de sepse, uma taxa global de mortalidade na UTI de 31,1% e 34,6% no 28º dia
após a inclusão no estudo (p = 0,237).
Já no estudo realizado por Carvalho et al. (2010) a sepse se apresentou
numa frequência mais alta do que relatado na literatura (18,6%), com
distribuição
similar
entre
as
primárias
e
secundárias,
com
critérios
microbiológicos em torno de 60% dos casos, em nossa UTI. Entretanto, a
mortalidade total nos casos de sepse grave (35%) e choque séptico (50%)
foram compatíveis com estudos multicêntricos.
Juncal et al. (2011) também concordam com o pensamento anterior e
acrescentam que os pacientes diagnosticados com sepse apresentaram piores
desfechos clínicos, provavelmente por causa de sua maior gravidade. O nível
de hematócrito foi à única variável capaz de predizer o risco de morte entre
pacientes sépticos.
Sendo assim, a não identificação do quadro de sepse impede a
instituição do tratamento adequado, resulta em progressão para múltiplas
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disfunções orgânicas, e compromete gravemente o prognostico dos pacientes.
Assim, a busca continua pela detecção de sinais de SIRS (síndrome da
resposta inflamatória sistêmica) e de disfunções orgânicas durante a
verificação rotineira dos sinais vitais poderia implicar no reconhecimento dos
pacientes com risco de sepse (ZANON et al., 2008).
Em um estudo realizado por Siqueira et al. (2011) constatou que o
conhecimento dos profissionais sobre a sepse como sendo uma infecção que
acomete todo o organismo do paciente podendo ocorrer lesões em diversos
órgãos esta de acordo com a literatura, onde a equipe de enfermagem foi
apontada como responsável pelos fatores desencadeadores da sepse, pois o
seu surgimento não depende apenas das condições de saúde do paciente,
mas também está em conjunto com a qualidade do cuidado prestado.
Os autores acima completam ainda dizendo que os cuidados de
enfermagem prestados por estes profissionais com vistas a evitar a instalação
de sepse são baseados em medidas simples, porém eficazes e necessárias
para que o paciente não apresente uma piora no seu prognóstico com a
instalação de um quadro séptico (SIQUEIRA et al., 2011).
Além disso, é importante ressaltar também que o enfermeiro como
profissional e líder da equipe de enfermagem deve ter um conhecimento vasto
sobre sepse, a fim de tomar decisões e implementar ações em tempo hábil
para a recuperação do paciente, garantindo ao usuário um cuidado digno e
responsável, visto que um baixo índice de sepse hospitalar pode ser indicador
da qualidade do atendimento prestado (SIQUEIRA et al., 2011).
Já Viana (2009) afirma que os enfermeiros devem perceber e
reconhecer as alterações, principalmente, dos sinais vitais no início da sepse
para um prognóstico positivo além de reconhecer possíveis alterações
orgânicas, como dispnéia (disfunção pulmonar), oligúria, alteração do nível de
consciência, no geral insuficiência de múltiplos órgãos que ocorrem já no
estado severo da sepse.
Peninck e Machado (2012) constataram em sua pesquisa que sendo a
sepse uma síndrome relevante atualmente e de alto impacto nos índices de
mortalidade mundial, compete também ao enfermeiro dar um suporte
adequado a esse paciente. Cabe a este profissional, ser um mediador das
intervenções neste contexto.
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Cabe salientar que os enfermeiros capacitados propiciam racionalização
de rotinas, padronização e mais segurança na realização dos procedimentos,
justificando a necessidade de acompanhar as novas tendências e participar da
construção de alternativas que respondam aos desafios de melhorar a oferta
de qualidade dos serviços prestados (PENINCK; MACHADO, 2012).
Outro cuidado de enfermagem para evitar o surgimento da sepse está
relacionado à nutrição do paciente. O aporte nutricional tem implicação direta
na morbidade dos sujeitos doentes. Todos os indivíduos sépticos devem ter o
seu gasto energético metabólico avaliado de forma a evitar os malefícios da
hiponutrição
ou
da
hipernutrição,
visto
que
a
desnutrição
influencia
negativamente no prognóstico de uma intervenção terapêutico. A desnutrição é
um fator de risco para o desenvolvimento da sepse (SIQUEIRA et al., 2011).
Desta forma, o exercício profissional em UTI vem se caracterizando,
pela utilização de um saber específico, diante da complexidade existente neste
setor. Com isso os profissionais envolvidos necessitam de constante
aperfeiçoamento, atualização de seu conhecimento e incorporação de novos
conceitos. Com tantos avanços tecnológicos nesta área, a equipe de
enfermagem deve acompanhar esta evolução e requer assim enfermeiros
preparados para lidar com essa clientela e ambiente especializado (VIANA,
2009).
Segundo Janaina et al. (2009) a implantação da busca sistematizada de
sinais de SIRS e/ou disfunções orgânicas em todos os setores do hospital
corrigi falhas operacionais. Tal correção foi baseada no resgate da importância
do cuidado com o paciente e o papel assistencial de cada profissional
envolvido no cuidar e da importância dos sinais vitais como marcadores de
alerta. As alterações dos sinais vitais devem ser prontamente relatadas pela
enfermagem e devidamente valorizadas pelo medico. Investigar a causa desta
alteração e avaliar a necessidade de tratamento agressivo é crucial.
Sendo assim o momento é muito propício a uma reflexão ainda maior
sobre esta doença que é a principal causa de morte nas UTI, haja vista o
elevado impacto econômico e social. Além disso, precisa-se engajar cada vez
mais na Campanha de Sobrevivência na Sepse e fazer uso racional, baseado
em evidências, dos recursos por ora disponíveis e de forma mais precoce
possível (SALES JR. et al., 2006).
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4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Foi possível identificar com o levantamento desta pesquisa a escassez
de estudos que tragam como foco principal o papel do enfermeiro frete ao
diagnóstico de sepse em pacientes de UTI, pois a maioria dos estudos
encontrados reportavam-se a respeito dos dados epidemiológicos e sinais e
sintomas desta enfermidade.
Pode-se constatar também com esta pesquisa que o profissional de
enfermagem é considerado um mediador entre a equipe de saúde para a
adoção de medidas eficazes para a identificação e para o cuidado de pacientes
com sepse em UTI e que suas condutas quando realizadas precocemente
podem auxiliar para o bom prognóstico destes pacientes.
Desta forma, fica evidente que o risco de sepse pode ser reduzido se a
equipe de saúde, em especial a de enfermagem, realizar suas ações baseadas
em
assistência
segura
e
livre
de
contaminação,
a
qual deve
ser
constantemente reciclada e atualizada pelos conhecimentos adquiridos através
da educação em saúde. Cabe salientar a realização de uma assistência crítica
de forma precisa e ágil, embasada em conceitos, para que identifique as
medidas eficazes e modifique-as, proporcionando o pleno cuidado, auxiliando
no tratamento adequadamente.
Portanto, fica evidente a necessidade de mais pesquisas, principalmente
por profissionais de enfermagem a respeito da septicemia em UTI, no intuito de
esclarecer as suas dúvidas e enriquecer ainda mais a assistência não só a
estes pacientes, como também a outros que se encontrem em risco de
desenvolver quadros sépticos.
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