Ministério da Saúde

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MINISTÉRIO DA SAÚDE
HOSPITAL:_______________________________
AUTO DE COLHEITA
(Art.º 13º da Lei n.º 12/93 de 22 de Abril)
Identificação:
Nome:
Idade
Morada
Data e Hora da verificação do óbito:
G. C. C. O. T.
Consulta ao (RENNDA):
__________________
Não há registo de oposição à colheita:
Cartão de Não dador:
Órgãos Colhidos:
Rim direito
Fígado
Rim esquerdo
Coração
Pâncreas
Pulmão
Intestino
Coração/Pulmão
Outros
Tecidos Colhidos:
Córnea direita
Válvulas Cardíacas
Córnea esquerda
Vasos
Pele
Osso
Outros
Produtos p/ tipagem
Baço
Destino dos órgãos
ou tecidos colhidos:
Transplante
Gânglios Linfáticos
Diagnóstico
Terapêutica
Local e data da colheita
___ / ___ / ___
Médicos responsáveis pela colheita:
N.º Céd. Prof. OM
Nomes/Assinaturas
O Director do GCCOT
que coordenou a colheita:
(Assinatura)
O Director Clinico do Hospital onde se efectuou a colheita:
(Um exemplar a arquivar no Serviço; 1 exemplar a enviar ao IGIF para efeitos estatísticos)