a – identificação - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo

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SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
SISTEMA ESTADUAL DE TRANSPLANTES
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CADASTRAMENTO DE EQUIPE DE TRANSPLANTE
A – IDENTIFICAÇÃO:
Nome da Equipe:
Nº do SNT:
Endereço:
C.E.P.:
Cidade:
Fone:
Celular:
Fax:
e-mail:
B – LOCAL DE TRABALHO DA EQUIPE:
Hospital:
Nº do SNT:
:
C. OUTROS MÉDICOS DA EQUIPE:
Nome
C.R.M.
Fone
1.
2.
3.
4.
5.
D. CONTATOS (em caso de disponibilidade de órgão, informar a ordem das pessoas a serem avisadas):
Nome
Cargo
Fone
1.
2.
3.
4.
5.
E – TIPO(S) DE TRANSPLANTE (S) A QUE SE PROPÕE:
Coração
Fígado
Rim
Pâncreas
Pele
Córnea
Osso
Tendão/Músculo
Pulmão
Vasos
Médico responsável:
Nome:
Assinatura:
C.R.M.:
Data:
Diretor Clínico do Hospital:
Nome:
Assinatura:
Intestino
C.R.M.:
Data: