Ficha de inscrição para o Associado Individual [Profissional] Submeto a minha associação ou recadastramento como sócio da ABERGO, na seguinte categoria: Associado Associado Membro 1) Associados são profissionais que se interessem, a títulos diversos, sobre a Ergonomia e as atividades da Associação. 2) Associados Membros são associados que estejam capacitados ao exercício das atividades relacionados à Ergonomia mediante ter formação em Ergonomia ou campo conexo a Ergonomia (conforme Norma ERG BR 1000 do Sistema de Certificação do Ergonomista Brasileiro – SisCEB); e/ou ter atividades no campo da Ergonomia e/ou possuir publicações em Ergonomia. 3) Favor consultar a homepage da ABERGO (www.abergo.org.br) para se certificar dos valores de taxa de inscrição. Enviar para a ABERGO cheque nominal ou comprovante de depósito bancário no endereço que consta no final deste formulário. O valor da anuidade é válido para o período compreendido entre os meses de janeiro a dezembro, qualquer que seja o período de inscrição. Como associado, o proponente receberá gratuitamente o boletim “Ergonomia” publicado pela ABERGO e descontos em todas as atividades realizadas ou apoiadas pela associação. 4) Se você preferir imprimir este formulário e enviar por fax ou correio, pedimos que o preencha com letra de forma. Informações pessoais Nome: Geison Tompsen Monteiro Identidade: RG. 34.048.922-4 Endereço: Rua Manuel Ribeiro Rosa, 15. Bairro: Jd. Cidade Pirituba Cidade: São Paulo Estado: SP CEP: 02940-000 Telefone 1:(11) 2099-0618 Telefone 2: ( E-mail: [email protected] CPF: 300.092.848-00 CREFITO: 3-17.506 País: Brasil ) Celular:(11)8084-5115 Informações profissionais (usar página adicional, se necessário) Nome da empresa: Grupo BMPC Profissão/Cargo: Fisioterapeuta, ergonomista. Endereço: Rua Cincinato Braga, 106 Bairro: Bela Vista Cidade: São Paulo Estado: SP CEP: 01333-010 Telefone 1: (11)3465-3652 Telefone 2: ( ) A empresa a qual você está vinculado é sócia da ABERGO: País: Brasil Sim Celular: ( ) Não Nome da empresa: Profissão/Cargo: Endereço: Bairro: Cidade: Estado: País: CEP: Telefone 1: ( ) Telefone 2: ( ) Celular: ( ) A empresa a qual você está vinculado é sócia da ABERGO: Sim Não Preferência de endereço para o envio da sua correspondência: Residencial Comercial ABERGO | Associação Brasileira de Ergonomia | Av. Athos da Silveira Ramos, 274, CCMN/NCE - Cidade Universitária Rio de Janeiro – RJ - CEP: 21841-916 |Tel. (21) 2598-3155 / 2598-3160 - Email: [email protected] Informações acadêmicas Título Ano Fisioterapeuta Pós graduado em Traumato Ortopedia Pós graduado em Ergonomia Instituição De Até [mês-ano] 2001/fev [mês-ano] 2004/dez 2004 Universidade Nove de Julho 2006 Universidade Gama Filho 2005/jun 2006/out 2010 Universidade Gama Filho 2009/jun 2010/out Experiência em ergonomia (usar página adicional se necessário) Título do trabalho: AET-NR17 Empresa: BMPC Localização: (vários clientes) Descrição da atividade realizada: Aplicação da AET-NR17 em vários clientes de peq, méd e grande porte (Grau de Risco 1, 2, 3). De – Até (mês – ano): 2007/fev até 2011/jul. (OBS.: realizava apenas trabalho assistencial até obter o título em pós-graduação em Ergonomia). Título do trabalho: Empresa: Localização: Descrição da atividade realizada: De – Até (mês – ano): Principais publicações científicas (caso possua alguma/usar página adicional se necessário) Nome do artigo: Data do artigo: Veículo: Páginas: Nome do artigo: Data do artigo: Veículo: Páginas: Campo para preenchimento exclusivo da ABERGO Categoria de Sócio: Honorário Fundador Honorário / Fundador Data de Associação ________________ _______________________________________________________________________ Assinatura do (a) associado(a) ABERGO | Associação Brasileira de Ergonomia | Av. Athos da Silveira Ramos, 274, CCMN/NCE - Cidade Universitária Rio de Janeiro – RJ - CEP: 21841-916 |Tel. (21) 2598-3155 / 2598-3160 - Email: [email protected] ABERGO | Associação Brasileira de Ergonomia | Av. Athos da Silveira Ramos, 274, CCMN/NCE - Cidade Universitária Rio de Janeiro – RJ - CEP: 21841-916 |Tel. (21) 2598-3155 / 2598-3160 - Email: [email protected]