Candidatura ao Título de Ergonomista Certificado - SISCEB

ABERGO | ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ERGONOMIA
Sistema de Certificação do
Ergonomista Brasileiro
Candidatura ao Título de
Ergonomista Certificado
Formulário 1: Certificação por Processo Regular
Aplicada às pessoas formadas através de um curso de especialização em
ergonomia e/ou que trabalham com ergonomia
há um tempo inferior a cinco anos.
ATENÇÃO: Aqueles candidatos que também estejam apresentando
dossiê a fim de obter uma melhor avaliação no
Nível de Certificado recebido [Norma ERG BR 3001]
devem também preencher o Formulário 2.
Este procedimento facilitará a avaliação da documentação enviada.
Fevereiro | 2004
1. IDENTIFICAÇÃO PESSOAL
1.1 NOME COMPLETO:
_____________________________________________________
1.2 DATA DE NASCIMENTO:
1.3 Sexo:
______ / __________________ / 19_____
Masc.
Fem.
1.4 ENDEREÇO RESIDENCIAL
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
CEP: _________________ Cidade:___________________ Estado: _________
TELEFONE:
FAX:
[ _______ ] _____________________
[ _______ ] ____________________
E-MAIL:
_______________________________________________________________
1.5 ENDEREÇO COMERCIAL [SE HOUVER MAIS DE UM, COMPLEMENTE NO VERSO]
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
CEP: _________________ Cidade:___________________ Estado: _________
TELEFONE:
FAX:
[ _______ ] _____________________
[ _______ ] ____________________
E-MAIL:
_______________________________________________________________
1.6 ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Residencial
Comercial
Formulário 1 | Certificação por Processo Regular
2
2. QUALIFICAÇÃO ACADÊMICA
Preencha da mais recente para a mais antiga. Na primeira coluna escreva o
título obtido [Especialista ou Graduado] e a área correspondente. Inclua a
instituição emissora do certificado [universidade, faculdade, instituto, etc.], a
cidade e o ano de obtenção do título. Inclua os diplomas/certificados em
anexo. Siga o exemplo da primeira linha.
3.1 TÍTULOS ACADÊMICOS
TÍTULO
INSTITUIÇÃO | TÍTULO DA MONOGRAFIA
ANO
ANEXO
Nº
Especialista em
Ergonomia
UFPE, Departamento de Design – Recife, PE. Análise
ergonômica dos calçados de segurança objetivando
a usabilidade e conforto.
3.2 DESCRIÇÃO DE ATIVIDADES DE ESTÁGIO
DESENVOLVIDOS EM ERGONOMIA
OU
2002
TRABALHO DE CAMPO
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Formulário 1 | Certificação por Processo Regular
3
3.3 CURSOS DE EXTENSÃO DE CURTA DURAÇÃO EM ERGONOMIA
TÍTULO DO CURSO
INSTITUIÇÃO | LOCAL
DATA
CARGA
HORÁRIA
ANEXO
Nº
[HORA-AULA]
Produtos de
consumo – mais
pelo acidente
que pelo design?
Profa. Magdalen Galley, ABERGO
2002 – Recife, PE.
01/set/
2002
3 h/a.
4. ATIVIDADES CIENTIFICAS
4.1 ARTIGOS PUBLICADOS EM PERÍODOS
Inclua aqui artigos ou posters que tenha publicado como autor ou co-autor.
Preencha do mais recente para o mais antigo. Inclua em anexo o certificado e
a primeira página do artigo ou pôster.
TÍTULO
AUTOR[ES]
EVENTO | LOCAL
DATA
ANEXO
Nº
Formulário 1 | Certificação por Processo Regular
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DECLARAÇÃO
Pelo presente documento, apresento a minha candidatura ao título de
Ergonomista Certificado pela ABERGO – Associação Brasileira de
Ergonomia.
[i] Declaro que li, aceito integralmente o Código de Deontologia do
Ergonomista Certificado [Norma ERG BR 1002] e me comprometo a
praticar a Ergonomia em concordância com os seus princípios éticos de
conduta profissional.
[ii] Declaro estar ciente que, em caso de aceitação da minha candidatura,
receberei o título de Ergonomista Certificado com os níveis de certificação
Sênior, I, II ou III [conforme Norma ERG BR 3001]. Caso obtenha o
certificado profissional de Nível III [aquele concedido através do Exame
Nacional de Certificação de Competências em Ergonomia - ENERGO] o Título
emitido terá validade por apenas dois anos. Para os demais níveis,
considerados como certificação profissional plena [concedidos através do
exame de feitos | dossiê], a validade será de cinco anos. Para a manutenção
do título, após o período de validade, uma nova submissão será solicitada sem
que seja necessária a submissão ao ENERGO.
[iv] Declaro estar ciente de que, independente da minha experiência em
ergonomia, o nível de certificação a que farei jus estará de acordo com o
tempo que possuo como associado da ABERGO – Associação Brasileira de
Ergonomia [conforme Norma ERG BR 3001].
[v] Declaro estar informado(a) que, em caso de aceitação da minha candidatura, a
emissão e a manutenção do Título são subordinados a:
 Pagamento das despesas de candidatura;
 Manutenção da anuidade em dia com a ABERGO – Associação Brasileira
de Ergonomia, sob pena de suspensão da minha certificação.
__________________________________ [local], _______________[data]
Assinatura
Formulário 1 | Certificação por Processo Regular
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Reservado a Secretaria da ABERGO
Dossiê Nº __________
DATA
ETAPAS
COMENTÁRIOS
Dossiê Recebido
Dossiê Completo
Checagem do período em que o
candidato encontra-se em dia com a
anuidade da ABERGO
Envio do comprovante de recepção da
documentação completa
Cheque enviado ao Tesoureiro
Dossiê enviado para o avaliador
Dossiê recebido do avaliador
Comunicação do resultado ao
candidato
Envio do Certificado ao candidato
Devolução do dossiê ao candidato
Pagamento de anuidade
Pagamento de anuidade
Pagamento de anuidade
Pagamento de anuidade
Pagamento de anuidade
Dossiê renovado
Formulário 1 | Certificação por Processo Regular
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