Ficha de Inscrição Profissional

Ficha de inscrição para
o Associado Individual
[Profissional]
Submeto a minha associação ou recadastramento como sócio da ABERGO, na seguinte categoria:
Associado
Associado Membro
1) Associados são profissionais que se interessem, a títulos diversos, sobre a Ergonomia e as atividades da Associação.
2) Associados Membros são associados que estejam capacitados ao exercício das atividades relacionados à Ergonomia mediante ter
formação em Ergonomia ou campo conexo a Ergonomia (conforme Norma ERG BR 1000 do Sistema de Certificação do Ergonomista
Brasileiro – SisCEB); e/ou ter atividades no campo da Ergonomia e/ou possuir publicações em Ergonomia.
3) Favor consultar a homepage da ABERGO (www.abergo.org.br) para se certificar dos valores de taxa de inscrição. Enviar para a
ABERGO cheque nominal ou comprovante de depósito bancário no endereço que consta no final deste formulário. O valor da
anuidade é válido para o período compreendido entre os meses de janeiro a dezembro, qualquer que seja o período de inscrição.
Como associado, o proponente receberá gratuitamente o boletim “Ergonomia” publicado pela ABERGO e descontos em todas as
atividades realizadas ou apoiadas pela associação.
4) Se você preferir imprimir este formulário e enviar por fax ou correio, pedimos que o preencha com letra de forma.
Informações pessoais
Nome:
Identidade:
CPF:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
CEP:
Telefone 1: (
Estado:
)
País:
Telefone 2: (
)
Celular: (
E-mail:
Informações profissionais (usar página adicional, se necessário)
Nome da empresa:
Profissão/Cargo:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
CEP:
Telefone 1: (
Estado:
)
País:
Telefone 2: ( )
A empresa a qual você está vinculado é sócia da ABERGO:
Sim
Celular: ( )
Não
Nome da empresa:
Profissão/Cargo:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
Estado:
País:
CEP:
Telefone 1: ( )
Telefone 2: ( )
Celular: ( )
A empresa a qual você está vinculado é sócia da ABERGO:
Sim
Não
Preferência de endereço para o envio da sua correspondência:
Residencial
Comercial
ABERGO | Associação Brasileira de Ergonomia | Av. Athos da Silveira Ramos, 274, CCMN/NCE - Cidade Universitária
Rio de Janeiro – RJ - CEP: 21841-916 |Tel. (21) 2598-3155 / 2598-3160 - Email: [email protected]
)
Informações acadêmicas
Título
Ano
Instituição
De
Até
[mês-ano]
[mês-ano]
Experiência em ergonomia (usar página adicional se necessário)
Título do trabalho:
Empresa:
Localização:
Descrição da atividade realizada:
De – Até (mês – ano):
Título do trabalho:
Empresa:
Localização:
Descrição da atividade realizada:
De – Até (mês – ano):
Principais publicações científicas (caso possua alguma/usar página adicional se necessário)
Nome do artigo:
Data do artigo:
Veículo:
Páginas:
Nome do artigo:
Data do artigo:
Veículo:
Páginas:
Campo para preenchimento exclusivo da ABERGO
Categoria de Sócio:
Honorário
Fundador
Honorário / Fundador
Data de Associação ________________
_______________________________________________________________________
Assinatura do (a) associado(a)
ABERGO | Associação Brasileira de Ergonomia | Av. Athos da Silveira Ramos, 274, CCMN/NCE - Cidade Universitária
Rio de Janeiro – RJ - CEP: 21841-916 |Tel. (21) 2598-3155 / 2598-3160 - Email: [email protected]
Experiência em ergonomia (usar página adicional se necessário)
Título do trabalho:
Empresa:
Localização:
Descrição da atividade realizada:
De – Até (mês – ano):
Título do trabalho:
Empresa:
Localização:
Descrição da atividade realizada:
De – Até (mês – ano):
Experiência em ergonomia (usar página adicional se necessário)
Título do trabalho:
Empresa:
Localização:
Descrição da atividade realizada:
De – Até (mês – ano):
Título do trabalho:
Empresa:
Localização:
Descrição da atividade realizada:
De – Até (mês – ano):
Experiência em ergonomia (usar página adicional se necessário)
Título do trabalho:
Empresa:
Localização:
Descrição da atividade realizada:
De – Até (mês – ano):
Título do trabalho:
Empresa:
Localização:
Descrição da atividade realizada:
De – Até (mês – ano):
ABERGO | Associação Brasileira de Ergonomia | Av. Athos da Silveira Ramos, 274, CCMN/NCE - Cidade Universitária
Rio de Janeiro – RJ - CEP: 21841-916 |Tel. (21) 2598-3155 / 2598-3160 - Email: [email protected]