Data - IBRATI

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18 Oct 2010 13:22:05 -0500 [18-10-2010 13:22:05 CDT]
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--------------------------------------------------------------------------nome: JOÃO BATISTA RODRIGUES DE ALBUQUERQUE
Tese:: Protocolo de Prevenção de Úlceras por Pressão em Unidade de Terapia Intensiva: uma
revisão sistemática
Orientador:: 18/10/2010, LUCIANA FERREIRA DE SOUZA
Instituição:: SOBRATI
S1: PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE ÚLCERAS POR PRESSÃO EM UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA: Uma revisão sistemática
João Batista Rodrigues de Albuquerque
Luciana Ferreira de Souza*
INTRODUÇÃO
Protocolos são considerados importantes instrumentos para o enfren¬tamento de diversos
problemas na assistência e na gestão dos serviços. Orientados por diretrizes de natureza
técnica, organizacional e política, têm, como fundamentação, estudos validados pelos
pressupostos das úlceras por pressão das evidên¬cias científicas. A literatura recente mostra,
em relação aos protocolos, número mais alto de estudos sobre os protocolos de atenção à
saúde, em relação aos de organização de serviços. Têm como foco a padronização de condutas
clínicas e cirúrgicas em ambientes ambulatoriais e hospita¬lares ².
Os protocolos são as rotinas dos cuidados e das ações de gestão de um determinado serviço,
equipe ou departamento, elaboradas a partir do conhecimento científico atual, respaldados em
evidências científicas, por profis¬sionais experientes e especialistas em uma área e que
servem para orientar fluxos, condutas e procedimentos clínicos dos trabalhadores dos serviços
de saúde.7
Abordando o emprego dos protocolos em ambiente hospitalar, Jacques e Gonçalo (2007)
afirmam que a gestão do conhecimento tem possibilitado o uso eficaz do conhecimento em
benefício dos serviços, por meio da construção de protocolos médico-assistenciais.
Se tratando especificamente da área de terapia intensiva, o trabalho na UTI apresenta
regulari¬dades possíveis de serem identificadas e descritas em manuais, cadeias de cuidado
ou protocolos. No entanto, o setor proporciona significativa variedade de demandas por
atenção e esse fato traz a necessidade de que se combine a uniformização de procedimentos
diagnósticos e terapêuticos com as variações presentes em cada caso. Segundo os autores, esta
não é uma questão de fácil equacionamento, uma vez que se torna indispensável a abertura
dos profissionais para situações em que ocorrem imprevistos, capaz de gerar neles mais
autonomia para a condução do trabalho clínico. Nesse caso, a função preponderante da gestão
é fazer com que a maioria dos profissionais se sinta tanto motivada para colaborar na
elaboração, acompanhamento e avaliação dos protocolos quanto para realizar os
procedimentos clínicos com capacidade de singularizar determinadas situações e
implementem a educação continuada aos mesmo para que estes possam participar de forma
global e integral ao serviço de protocolo implantado.1,4,2.
A incidência de ulcera por pressão na unidade de terapia intensiva é extremamente elevada, e
isso trás grandes índices de infecção e prejuízos aos pacientes que já se encontram
criticamente instáveis. As úlceras por pressão são definidas como “Uma área de lesão
localizada da pele e dos tecidos subjacen¬tes, causadas por pressão, tensão tangencial, fricção
e/ou uma combinação destes fatores” 13.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) utiliza a in¬cidência e a prevalência das ulceras por
pressão como um dos indi¬cadores para determinar a qualidade dos cuidados prestados. Cerca
de 95% das ulceras são evitáveis, pelo que se tor¬na imprescindível utilizar todos os meios
disponíveis para realizar uma eficaz prevenção e tratamento já estabelecidas 5.
Diante disso, houve grande motivação em implantar um protocolo de prevenção as ulceras por
pressão em terapia intensiva. A relevância desse estudo tem por objetivo fazer uma revisão
sistemática descritiva de caráter documental desse protocolo, mostrando as medidas a serem
realizadas para diminuição do índice de ulcera por pressão em unidade de terapia intensiva.
MÉTODO
Para viabilizar o desenvolvimento deste estudo, optamos por um estudo de revisão
documental sistemático, de caráter descritivo, através de periódicos de enfermagem indexados
na literatura. Onde um dos meios utilizados para a coleta de dados foi o sites da BIREME, que
disponibilizam o serviço de localização de documentos existentes nas principais Bibliotecas
nacionais e internacionais online para a obtenção de documentos relativos à área de Ciências
da Saúde, nomeado Serviço Cooperativo de Acesso a Documentos (SCAD), pelo endereço
eletrônico http://www.bireme.br e através desses o banco de dados da Literatura LatinoAmericana do Caribe em Saúde (LILACS) e na Literatura Internacional em Ciências da Saúde
(MEDLINE).
A revisão sistemática é o delineamento de um estudo secundário através de outros estudos,
ditos primários, que são analisados de forma criteriosa e avaliados quanto à sua qualidade
científica para serem incluídos, ou não na elaboração final do texto. A coleta de dados foi
realizada no mês de setembro de 2010. Um outro aspecto relevante é que as revisões
sistemáticas devem ser desenvolvidas antes de qualquer projeto de pesquisa clínica. Para isso
foram utilizados os seguintes descritores: Protocolos; Ulceras por pressão e unidade de terapia
intensiva.
Os Critérios de Inclusão das referências foram os seguintes: Possuir aderência ao objetivo
proposto; conter articulação com os Protocolos já existentes. A análise das referências foi
baseada nas publicações dos últimos cinco anos (de 2005 a 2010) em virtude da grande
maioria dos protocolos serem projetos novos na área de saúde. Foram encontradas 27
referencias na LILACS, e de todas lidas, apenas 7 faziam referência ao objetivo do estudo. Já
na MEDLINE, foram 21 referências selecionadas, porém foram aproveitadas apenas 9 porque
oito referências não atendiam ao critério do período anual.
RESULTADOS
A úlcera por pressão pode originar-se em todas as posições que sejam mantidas
prolongadamente um paciente. Essas áreas incluem as regiões sacrais, coccígenas,
tuberosidades isquiáticas, trocânter maior, calcâneo, maléolos, côndilo medial da tíbia, cabeça
da fíbula, escápula, cotovelo, processos acromiais e cristas ilíacas ³¹.
Estudos apontam que 95% das úlceras por pressão se desenvolvem sobre proeminências
ósseas na metade inferior do corpo, em regiões sacrais, tuberosidades isquiáticas, calcâneo e
trocânter maior do fêmur, pois nessas áreas concentram o maior peso corporal,
consequentemente há um aumento da pressão em relação à sulceras por presãoerfície ²³.
Um estudo realizado por Costa (2005) no Hospital das Clínicas de São Paulo mostra que em
45 pacientes com 77 úlceras por pressão, 32,42% eram úlceras na região sacral, 32,47% na
região trocantérica (trocânter) e 15,58% das úlceras eram nas regiões isquiáticas (ísquio).³.
Os pacientes confinados no leito por um período longo e com dificuldades sensoriais ou
motoras, cognitivas prejudicadas, imobilidade, os que apresentam atrofia muscular e redução
do acolchoamento entre a pele sobreposta e o osso subjacente, estão em risco para
desenvolverem úlcera por pressão. Mesmo sendo a pressão exercida no tecido, o fator mais
importante para o seu desenvolvimento, outros fatores contribuem para ocorrência de úlcera,
principalmente se este paciente encontra-se num estado critico e tem como fator de risco a
idade, obesidade, nutrição e traumas que impossibilitam o mesmo de mobilidade 4,1.
Segundo Delisa e Gans (2002), os fatores que auxiliam no desenvolvimento das úlceras por
pressão podem ser considerados primários e secundários. A pressão, o atrito por cisalhamento
e fricção são os três fatores primários. Os fatores secundários são; fatores intrínsecos e
extrínsecos que estão incluídos mobilidade,nutrição, idade, umidade/incontinência, fumo,
temperatura elevada, educação, psicossociais, estado cognitivo, lesão medular3.7.5.
A pressão capilar normal é de 32 mmHg, assim quando há uma pressão sobre as
proeminências ósseas em indivíduos acamados e/ou sentados, que excede esse limite, o
paciente desenvolve uma isquemia no local, sendo que o primeiro sinal é o eritema devido à
hiperemia reativa, pois aparece um rubor vermelho vivo à medida que o corpo tenta sulceras
por presãorir o tecido carente de oxigênio12, 14, 5
Os tecidos podem tolerar pressões cíclicas muito mais altas que pressões constantes. Se a
pressão for aliviada intermitentemente a cada 3 a 5 minutos, pressões mais altas podem ser
toleradas 10.
A diminuição da vascularização pela oclusão dos vasos durante intenso período de pressão,
em determinada área do corpo, ocasiona redução do fluxo sangüíneo responsável por nutrir e
oxigenar os tecidos e, em conseqüência desses fatores, ocorre a isquemia tecidual. Conforme a
duração e intensidade da pressão, podem ocorrer danos para a pele e tecidos mais profundos
(músculos e ossos) 7,9,1,2.
Dessa forma as ulceras por pressões podem ser classificada de acordo com o grau de
profundidade da pele e o acometimento dos tecidos. Seus estágios vão de I a IV. Onde: O
estágio I, é um eritema da pele intacta que não embranquece após a remoção de pressão. Em
indivíduos com a pele mais escura, a descoloração de pele, o calor, o edema e o
endurecimento podem ser também os indicadores. O estágio II, é uma perda parcial da pele,
envolvendo epiderme, derme, ou ambos. A úlcera é sulceras por presãoerficial e apresenta-se
clinicamente como uma abrasão, uma bolha ou uma cratera rasa 6,5,2,3.
No estágio III, há uma perda da pele na sua total espessura, envolvendo danos ou uma necrose
do tecido subcutâneo que pode se aprofundar, mas não chegando até a fáscia. A úlcera
apresenta-se clinicamente como uma cratera profunda. O estágio IV, é uma perda da pele na
sua total espessura, com uma extensa destruição, necrose do tecido ou danos no músculo,
ossos ou estruturas de sulceras por presãoorte, por exemplo: tendões ou cápsula das juntas
4,2,15.
Em um estudo sobre redução da incidência de ulceras por pressão o em Unidades de Terapia
Intensiva, afirmam que a prática clínica com o uso de protocolos ou diretrizes de avaliação do
paciente permite identificar, logo no início, os fatores de risco para o desenvolvimento das
ulceras. Sugerem nesse estudo a utilização das escalas de Norton e Braden como ferramentas
essenciais na predição do risco para ulceras por pressão ².
Ao avaliar as escalas quanto à eficiência para predizer o risco para ulceras por pressão,
constatou que a escala de Braden foi a que melhor apresentou confiabilidade e validade,
sugerindo, porém, que novos testes clínicos fossem realizados antes de difundi-la e aplicá-la
5.
A escala de Braden foi construída a partir da conceituação, por Braden e Bergstrom, da
fisiopatogenia da ulceras por presão, quando destacaram os dois determinantes críticos para a
formação de úlceras de pressão: a intensidade e duração da pressão e a tolerância dos tecidos.
É composta de seis sub-escalas: percepção sensorial, mobilidade, atividade, umidade,
nutrição, fricção e cisalhamento, sendo possível a obtenção dos escores de 6 a 23. Quanto
menor os escores maior o risco para formação de ulceras por presão, ao passo que escores
altos significam menos risco para tal formação 6.
Quando o protocolo foi aplicado, foi validado a utilidade do instrumento para predizer o risco
para desenvolvimento das ulceras por presão em adultos internados na UTI. E através disso,
ficou bastante evidente que uma das metas mais importante que devem ser alcançadas para
que se obtenha uma boa recuperação do paciente é aliviar a pressão através de mudanças de
decúbito freqüentes. Por isso foi criado o protocolo de prevenção as ulceras por pressão em
unidade de terapia intensiva. Para isso foi utilizado o programa de controle das infecções e
úlceras por pressão 10.
Esse programa descreve a mudança de decúbito de duas em duas horas e mostra a posição que
o paciente deve permanecer, assim prevenindo o aparecimento de ulceras na unidade de
terapia intensiva. A primeira posição é a dorsal , no caso o horário seria de 8 as 10 da manhã,
passado as duas horas a mudança seria feita para posição de decúbito lateral direito das 10 as
12 horas. Depois o decúbito passaria a ser lateral esquerdo de 13 as 15 horas, e das 16 as 18
voltaria a posição dorsal. Para que houvesse retorno a posição do decúbito lateral dieito,
precisaria está entre 20 as 22 horas, logo em seguida é realizada a higiene dos pacientes,
refeito os curativos estimulado o retorno venoso e o paciente finalmente é colocado em
decúbito lateral esquerdo novamente. Esse programa pode ser observado na figura 2 abaixo
12.
O protocolo segue essa repetição durante as 24 horas, excluindo os pacientes que não podem
ser removidos de decúbito, como aqueles com traumatismo raquimedular 1, 13.
Fonte: HETSHL, por ALBUQUEQUE, 2010.
Também diz que a prevenção da úlcera por pressão é mais importante que as propostas de
tratamento, visto que, na prevenção o custo é reduzido, o risco para o paciente é nulo e sua
permanência no hospital é abreviada, já que uma úlcera por pressão aumenta o risco de o
paciente adquirir uma infecção concomitante aumentando assim, seu tempo de hospitalização
7,9,11.
A prevenção da úlcera por pressão é relevante, tanto para o paciente quanto para o hospital, no
que se refere a custos. Várias pesquisas foram realizadas para comparar o valor de sua
prevenção e da cura. Se comprovou que um paciente acometido por úlcera de pressão
permanece em média 180 dias no hospital. Alguns autores afirmaram que pacientes com
diagnóstico primário de úlcera por pressão consumiram 836 milhões de dólares em 1992 nos
Estados Unidos. Sabe-se também que outros pacientes deixam de ser internados devido à
ocupação dos leitos, concluindo-se então, que a prevenção exige um investimento econômico
menor do que a cura 4;8;1
A observação e o controle rigoroso dos fatores externos e internos são indicadores de riscos
essenciais no cuidado preventivo das úlceras por pressão. A prevenção deve iniciar-se com
orientações adequadas e estímulo ao paciente e seus familiares, salientando a importância da
autodisciplina e da participação e colaboração durante o tratamento clínico, já para as
diretrizes de previsão, prevenção e tratamento das úlceras por pressão, que são baseadas nas
pesquisas existentes e nas opiniões dos especialistas e têm sido bastante utilizadas em vários
países para nortear a criação de padrões de qualidade para a prática. Essas diretrizes são
discriminadas em quatro tópicos: avaliação do risco para desenvolvimento de úlcera por
pressão; cuidados com a pele e tratamento precoce (medidas preventivas); redução da carga
mecânica e utilização de superfícies de suporte e educação 14, 12, 7.
As ações preventivas dos cuidados referem-se à criação de protocolos que englobem a atenção
constante às alterações da pele; identificação dos pacientes de alto risco; manutenção da
higiene do paciente e leito; atenção a mudança de decúbito, aliviando a pressão e massagem
de conforto, além de outras medidas como a movimentação passiva dos membros,
deambulação precoce, recreação, secagem e aquecimento da comadre antes do uso no
paciente, dieta e controle de ingestão líquida e orientação ao paciente e família quanto às
possibilidades de úlceras por pressão 5, 9,11,12,16.
Os indivíduos restritos ao leito, ou aqueles que são incapazes de se posicionar são os mais
propensos para a formação de úlceras por pressão, portanto devem receber atenção
sistematizada para evitar fatores adicionais que resultem na lesão do tecido 7, 12, 3.
Para melhor visualização dos resultados quanto à mudança de decúbito, a equipe pode utilizar
uma escala de horário, em que os pacientes em risco de prejuízo da integridade da pele,
estejam no mesmo horário, posicionados em decúbito iguais 16. A equipe deve ser preparada
para avaliar as condições da pele pelo menos quatro vezes ao dia e identificar se há fatores de
risco, essa avaliação pode ser feita no primeiro banho do dia, porém o paciente não deve ficar
exposto ao frio ou ambientes com baixa umidade, pois ambos promovem o ressecamento da
pele 1, 2, 6, 8,10.
A pele é avaliada a cada mudança de decúbito quanto à temperatura, presença de eritema e
bolhas que são indicadores de provável rompimento do tecido. Os sinais de lesão na pele são
mais difíceis de serem observados entre pacientes de cor parda e negra, diferente dos
pacientes brancos ou amarelos, exigindo assim maior atenção da equipe de enfermagem 4,1.
A higiene corporal deve ser realizada evitando o uso de sabão comum, soluções irritantes e
água quente para evitar ressecamento. Deve-se usar sabão neutro ou sabonete líquido
específico. A pele deve ser limpa e removidos todos os resíduos de soluções e completamente
seca. A cama deve ser limpa e seca, com roupas de tecido não irritantes, lisos, não engomados
e sempre esticados evitando dobras. Coberturas plásticas ou protetores de cama não devem ter
seu uso aceito, protegem a cama, porém podem causar sudorese, levando a maceração da pele
do paciente 11, 14, 2, 9, 5.
O travesseiro ou almofadas são equipamentos usados no reposicionamento e proporcionam
alinhamento corporal correto, aliviando a pressão em diversos pontos do corpo principalmente
sobre proeminências ósseas. É utilizado na técnica de ponte, que consiste no posicionamento
de travesseiro apoiado em dois ou mais pontos do corpo, permitindo que haja espaço entre as
proeminências ósseas e o colchão 6,7,9,1.
O uso do colchão próprio, como colchão de espuma, ar estático, ar dinâmico, casca de ovo,
redistribui o peso corporal, reduzindo a pressão à medida que o paciente afunda no fluído,
propiciando uma superfície adicional que auxilia na sustentação do corpo, além de reduzir o
peso corporal por unidade de área 13. A mudança de decúbito deve ser indispensável e
realizada a cada 2 horas, reduzindo a força de cisalhamento e a pressão no local. O
reposicionamento recupera as isquemias pela interrupção da pressão. Caso existam áreas
hiperemiadas (hiperpigmentadas, avermelhadas) o paciente deve ser mudado de posição com
mais freqüência e a área mais protegida 3,7,8.
Vários autores concordam que o paciente deve ser posicionado corretamente, evitando que os
mesmos sejam “arrastados” durante a movimentação, e sim que sejam erguidos utilizando-se
o lençol móvel, a fim de evitar lesões causadas por fricção e força de cisalhamento. Para
pacientes que podem auxiliar na movimentação usar equipamentos auxiliares como o trapézio
9.
Ao colocar o paciente na posição de decúbito lateral deve-se colocá-lo inclinado 30 graus em
relação à cama, nesta posição a maior pressão corporal estará sob a região glútea que poderá
suportar melhor o excesso de pressão 12, 4.
Outros cuidados preventivos são os exercícios ativos e passivos, que são essenciais, pois
aumentam o tônus muscular da pele, ativa a circulação, aumenta a demanda de oxigênio,
reduz a isquemia tissular e a elevação dos membros inferiores promove o retorno venoso,
diminui a congestão e melhora a perfusão tissular. Além disso, a equipe e os familiares devem
estar atentos a presença de pregas no lençol, pressão causadas pelos tubos de soro e de sonda,
que podem contribuir para o aumento da pressão e consequentemente reduzir a circulação 5.
As massagens de conforto através de manipulação manual sistêmica dos tecidos corporais
com propósitos terapêuticos, devem ser efetuadas na pele íntegra limpa e em todas as zonas de
pressão após o posicionamento do paciente, por um período de no mínimo dez minutos 10,
14.
Devem ser utilizados ácidos graxos essenciais que promovem a hidratação ou amido de milho
que reduz a fricção, promovendo mais conforto e estimulando a circulação local. Essa medida
também produz relaxamento, porém deve ser evitada nas áreas de saliência óssea ou em
hiperemia 2, 6,7,11.
Os programas educativos são importantes por ajudar na previsão e prevenção das lesões,
sendo que a instalação ou desenvolvimento das úlceras por pressão, são menores em pacientes
mais informados. Devem-se organizar programas educativos para todos os níveis de
profissionais de saúde, familiares e cuidadores com o intuito de prever o aparecimento das
feridas em indivíduos acamados. O baixo nível educacional não seria importante na
reabilitação aguda, mas sim na prevenção e no período de acompanhamento 16, 2,9, 13.
CONCLUSÃO
A abordagem do problema referente à avaliação preditiva da úlcera e sua prevenção deve
utilizar uma visão sistêmica em que um conjunto de atividades realizadas com objetivos
comuns e elementos interdependentes interage para alcançar um propósito
único.
Esse propósito são criações de metas, rotinas e protocolos que diminuam os índices de ulcera
por pressão na unidade de terapia intensiva. Enfatiza ainda que, em pacientes de longa
permanência um novo sub-sistema responsável pelo tratamento de feridas/cuidados da pele
dos pacientes precisa existir. Dessa forma, quando novas informações são recebidas e
processadas sobre morbidade e mortalidade, associadas com as úlceras de pressão ocorridas
durante a hospitalização a organização pode optar em mobilizar recursos para recomendar as
intervenções que visem à redução dessa complicação.
Além disso, outro ponto importante relacionado a elaboração de protocolos é a criação de
uma comissão hospitalar para que sejam estudadas medidas preventivas no âmbito da
enfermagem, para que essas medidas possam tornar o percurso do paciente interno por mesmo
tempo de hospitalização viabilizando uma estabilidade mais rápida e menos custos
hospitalares, principalmente na unidade de terapia intensiva onde se disponibiliza poucos
leitos e cuidados intensivos sem previsões de alta.
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