Intervenção de enfermagem ao paciente cirúrgico Prof. Théia Maria

Intervenção de enfermagem ao paciente cirúrgico
Prof. Théia Maria Forny Wanderley Castellões
CIRURGIA CARDÍACA
ASPECTOS CLINICO-CIRÚRGICOS DAS CARDIOPATIAS
CONGÊNITAS CIANÓTICAS
1. Quais as CCC com hipofluxo pulmonar?
As CCC com hipofluxo pulmonar são: Tetralogia de Fallot, Atresia
Tricúspide e Anomalia de Ebstein.
2. Considerações hemodinâmicas gerais na Tetralogia de Fallot
(TF).
As considerações hemodinâmicas gerais são: asociação de CIV;
obstrução da via de saída pulmonar; hipertrofia do VD e
dextroposição da Aorta.
Ocorre um shunt D-E pela CIV devido a obstrução pulmonar, cuja
intensidade depende do grau de ostrução pulmonar, Resistência
vascular sistêmica e Resistência vascular pulmonar. As cirurgias
paliativas promovem: melhor oxigenação pulmonar e
desenvolvimento da circulação pulmonar.
3. Incidência, história natural, quadro clínico e diagnóstico da
TF.
Incidência: a TF é a CCC mais ferquente após o 1º ano de vida.
História Natural: o hipofluxo pulmonar desencadeia baixa
saturação arterial. Quando há PCA, as crianças podem ser
acianóticas. Caso ocorra desenvolvimento de colaterais sistêmicopulmonares, o quadro se estabiliza por alguma tempo, porém há
progressiva restrição física e agravamento da cianose.
Trombose cerebral, abscessos cerebrais, hemoptises e
endocardite bacteriana são as complicações da TF.
Quadro Clínico: cianose, dedos baqueteados, posição de cócoras
após esforço físico, hipodesenvolvimento físico, sopro sistólico e
frêmito sistólico no foco pulmonar.
Diagnóstico:
-RX: aumento do VD (imagem de sapato holandês); não
visualização do tronco da artéria pulmonar (circulação pulmonar
pobre) e arco aórtico à direita em 25% dos casos.
-ECG: sobrecarga sistólica de VD e sinais de crescimento biatrial e
biventricular.
-ECO: presença de todas as malformações características.
-Cateterismo e Cineangiocardiografia: estudo da circulação
pulmonar, circulação sistêmica do pulmão e identificação de
troncos arteriais sistêmicos.
-Ecodoppler: defeitos anatômicos.
4. Classificação funcional da TF.
Em relação ao grau de estenose, a TF pode ser:
1. Estenose pulmonar severa com cianose importante.
2. Estenose pulmonar moderada com fluxo bidirecional pela CIV e
cianose de média intensidade.
3. Estenose pulmonar pequena com apenas fluxo ED e pouca ou
nenhuma cianose.
1. Quais as lesões mais comuns associadas a TF?
As lesões associadas à TF são: artéria pulmonar com origem na
Aorta e anomalias das coronárias (DA nascendo da CXD e
cruzando a via de saída do VD ou CXD nascendo da DA em casos
de coronária única).
2. Indicação para o tratamento cirúrgico da TF.
As indicações são: Crises de cianose no 1º ano de vida: tratamento
clínico, investigação da cianose, cirurgia paliativa (Blalock modificado
utilizando-se com tubo de 5 mm de Gore-Tex) Após 4 anos:
- com crise de cianose ou sintomas: tratamento clínico, estudo
hemodinâmico, correção cirúrgica total (se boa anatomia) ou cirurgia
paliativa (se anatomia desfavorável).

assintomático: estudo hemodinâmico após 2 anos com correção
total na ocasião oportuna.
1. Tipos de cirurgias paliativas para as CCC com hipofluxo
pulmonar.
Os tipos de cirurgias paliativas são:






Anastomose de Blalock-Taussig: anastomose término-lateral da
artéria subclávia no ramo direito ou esquerdo da artéria pulmonar.
Anastomose de Blalock-Taussig modificada: utilização de um tudo
de 5 mm de PTFE entre a a.subclávia e ramo da a.pulmonar.
Anastomose de Potts: anastomose látero-lateral da aorta
descendente com ramo esquerdo da a.pulmonar. Condições
desfavoráveis: possibilidade de hiperfluxo e hipertensão pulmonar,
sendo difícil revertê-los; alta mortalidade na correção definitiva.
Anastomose de Glenn: anastomose término-terminal da v. cava
superior com ramo direito da a.pulmonar. Melhores resultados na
Atresia Tricúspide. Condições desfavoráveis: utilização acima de 6
meses de idade; contraindicada na hipertensão pulmonar; difícil
reintegração do ramo direito no tronco da pulmonar na correção
definitiva.
Anastomose de Waterston-Cooley: anastomose látero-lateral da
aorta ascendente e ramo direito da a.pulmonar. Condições
desfavoráveis: anastomose intrapericárdica; hiperfluxo e
hipertensão pulmonar; tração e fluxo seletivo para o ramo direito;
mortalidade elevada no insucesso cirúrgico.
Anastomose central entre a aorta e o tronco pulmonar: interposição
de um segmento protético ou biológico (PTFE ou veia homóloga).
Vantagens: procedimento simples e rápido, fácil de desfazer.
Desvantagens: hiperfluxo e hipertensão pulmonar; cirurgia
intrapericárdica.
1. Passos técnicos da correção cirúrgica da TF.
Os passos cirúrgicos são:
1. Ligadura de shunts sistêmico-pulmonares prévios;
2. Excisão parietal e septal da banda muscular do trato de saída do
VD;
3. Fechamento da CIV com selo, deixando a aorta à esquerda;
4. Ampliação da via de saída do VD com patch (subanular ou
transanular);
5. Conduto entre o VD e AP nos casos de atresia pulmonar ou trajeto
anômalo da DA.
1. Quais os problemas e complicações mais comuns da correção
cirúrgica da TF?
Os problemas e complicações são: obstrução residual da via de
saída do VD; arritmias; Insuficiência do VD (especialmente se
realizada ventriculotomia); bloqueio cardíaco e excessivo fluxo
pulmonar por vias broncopulmonares colaterais ou CIV residual.
2. Quais as indicações para reoperações na TF?
As indicações de reoperações da TF são: CIV residual;
necessidade de ampliação da via de saída do VD; insuficiência
tricúspide; correção de aneurisma da via de saída do VD; CIA
residual; "shunt" cirúrgico residual; ampliação de ramo pulmonar
estenótico ou da bifurcação da a.pulmonar; insuficiência da
a.pulmonar e ligadura de troncos arteriais sistêmicos (a partir de
aa. Brônquicas, AMI ou intercostais).
3. Considerações hemodinâmicas gerais na Atresia Tricúspide
(AT).
As considerações hemodinâmicas gerais são: não pasagem do
sangue venoso para o VD, com shunt D-E obrigatório por uma CIA
ou por um forame oval patente. O AE e VE se tornam aumentados
devido a sobrecarga de volume. O fluxo pulmonar depende de uma
CIV ou PCA. Caso a CIV seja grande com artérias pulmonares
normais, o fluxo pulmonar não é restritivo, se não, há uma
diminuição do fluxo pulmonar. Em 30% dos casos, há TGV.
4. Incidência, história natural, quadro clínico e diagnóstico da
AT.
Incidência: a AT ocorre em 2 a 3% dos casos após o 1º ano de vida,
estando abaixo da TF.
História Natural: se não houver estudo hemodinâmico e tratamento
cirúrgico, 50% dos pacientes falecem no 1º ano de vida. Pacientes com
CIV pequena e circulação pulmonar diminuída, raramente sobrevivem ao
1º ano de vida. Um melhor prognóstico se dá em casos com grande CIV
e estenose pulmonar de média magnitude, porém, a sobrevida não
ultrapassa a adolescência.
Quadro Clínico: depende da circulação pulmonar.

Se houver hiperfluxo, ocorrerá IC.
Há cianose ao nascer; intensa dispnéia e curva ponderal estacionária.

Não há IC, caso a CIA seja pequena, podendo ocorrer congestão
sistêmica importante ou na ausência de EP, havendo hiperfluxo.
Ainda há um sopro sistólico de ejeção auscultado ao longo da borda
esternal esquerda e B2 pura.
Diagnóstico:
-ECG: aumento de AD; desvio do eixo para esquerda e hipertrofia do VE.
Os detalhes da cardiopatia podem ser conferidos com o ECO e
Cateterismo.
1. Classificação de Edwards para AT.
A classificação se baseia na presença e ausência de TGV.

AT com TGV: -com EP (a AP sai do VE);
-sem EP.

AT sem TGV: -AT + AP (o sangue chega aos pulmões por uma
PCA devido ao fechamento de VD);
-AT + EP (o sangue passa do VD para o VE por uma CIV, além de VD e
AP serem hipoplásicos – é o tipo mais frequente).
-AT sem EP (o fluxo pulmonar vai depender do tamanho da CIV e de VD,
que pode estar aumentado).
1. Conduta cirúrgica na AT.
Quando há hipofluxo pulmonar, a opção é anastomose de BlalockTaussig modificada em crianças com mais de 6 Kg. Em crianças
menores, utiliza-se anastomose de Waterston-Cooley ou shunt
central
Já com hiperfluxo pulmonar, a bandagem pulmonar ou septostomia
com balão de Rashkind são as possibilidades.
A cirurgia definitiva é a cirurgua de Fontan (anastomose do AD na
a.pulmonar). Como não há nenhum VD do lado direito da
circulação, o fluxo pulmonar depende exclusivamente do gradiente
através dos pulmões (PVC-PAE). Os critérios ideais para esse
procedimento são: PAP < 20mmHg; Resistência Vascular
Pulmonar < 4u Wood, ritmo sinusal, Fração
de Ejeção do VE > 0,6; PD2VE < 10 mmHg; relação dos diâmetros
AP/Ao > 0,75; Drenagem Venosa Sistêmica normal e ausência de
insuficiência da valva sistêmica AV.
Distorção das aa. Pulmonares e Resistência pulmonar elevada são
os maiores riscos perioperatórios, conforme experiências recentes.
2. Problemas e complicações da(s) cirurgia(s) da AT.
Os problemas e complicações cirúrgicos são: hipertensão
sistêmica venosa (hepatomegalia), ascite, derrames pleurais e
pericárdicos; arritmias atriais; shunt E-D residual pelas colaterais
broncopulmonares e shunt D-E a nível atrial, causando insaturação
arterial sistêmica.
3. Indicações para reoperações na AT.
As reoperações se devem possivelmente a diagnóstico incompleto
ou técnica cirúrgica inadequada: CIA residual/ recidivante; seio
coronário descoberto; CIV residual/recidivante; comunicação do
ventrículo residual coma a a.pulmonar; shunt residual/recidivante
entre VD e AD (deiscência do patch da tricúspide); ICC e PVC
elevadas e arritmias.
4. Complicações tardias da correção cirúrgica da AT.
As complicações tardias podem ser: ICC crônica com derrame
pleural e/ou pericárdico; ascite e/ou enteropatia com perda
proteica; CIV restritiva; obstrução de tubos; estenoses de valvas
implantadas nas VCS e VCI; trombo de AD; obstrução da via de
saída do VD; fechamento incompleto de um shunt (PCA ou
colaterais aorto-pulmonares) e insuficiência da valva AV.
5. Considerações hemodinâmicas gerais da Anomalia de
Ebstein.
As considerações hemodinâmicas gerais são: malformação da
valva tricúspide com seu deslocamento para a cavidade ventricular
direita; implantação baixa dos folhetos septal e posterior devido a
deformidade; folheto anterior em "vela de navio"; músculos
papilares e malformados. Cosequentemente, há insuficiência
tricúspide, cujo grau depende da complacência do AD e do volume
diastólico final de VD. O deslocamento da tricúspide faz com que
parte do VD se comporte como átrio e o VD eficiente fica restrito a
sua via de saída, funcionando como se tivesse uma EP. Há CIA
associada em 70% dos casos e cianose, se o obstáculo ao
esvaziamento do átrio for importante.
6. Incidência, história natural, quadro clínico e diagnóstico na
Anomalia de Ebstein.
Incidência: ocorre em 10,5% dos casos de CCC.
História Natural: depende do grau de IT e cianose, quando
presente. Os pacientes não tratados cirurgicamente morrem entre
a 2ª e 3ª décadas de vida, e por isso a cirurgia é universalmente
empregada.
Quadro Clínico: dispnéia, cianose, podendo estar presente um
sopro tricúspide com Rivero-Carvalho positivo.
Diagnóstico:
-RX: grande aumento de AD com circulação pulmonar normal ou
mesmo diminuída.
-ECG: PR longo; aumento de AD; desvio do eixo para direita;
bloqueio de ramo direito sem hipertrofia de VD.
O ECO e o Estudo Hemodinâmico confirmam o diagnóstico co
detalhes.
7. Tratamento cirúrgico da Anomalia de Ebstein.
O tratamento cirúrgico é indicado quando os graus de congestão
sistêmica e cianose forem importantes.
A operação se baseia na ressecção da valva tricúspide deformada
e substituição por bioprótese ou correção com preservação da
valva pela técnica de Danielson dependendo do caso.
8. Quais as CCC com hiperfluxo pulmonar?
As CCC com hiperfluxo pulmonar são: Transposição de Grandes
Vasos (TGV), Drenagem Venosa Anômala Pulmonar Total
(DVAPT), Dupla Via de Saída do VD (DVSVD), Tronco Arterioso
Comum (TAC) e Síndrome do Ventrículo Esquerdo Hipoplásico.
9. Considerações hemodinâmicas gerais na Transposição dos
Grandes Vasos da Base (TGV).
As considerções hemodinâmicas gerais são: mudança de posição
dos vasos da base. A aorta sai de VD, recebe sangue venoso de
retorno e a a.pulmonar sai de VE e recebe sangue arterializado
deste. Portanto, há 2 circuitos paralelos independentes: 1) traz
sangue dos pulmões e volta (AE – VE – AP); 2) traz sangue da
periferia e volta (AD – VD – Ao). Porém, um shunt (CIV, CIA, PCA)
mantém a compatibilidade com a vida, pois misturam as 2
circulações e a vida da criança depende disso.
As transposições podem ser classificadas conforme a posição da
Aorta: D-transposição (Aorta à direita da a.pulmonar) e Ltransposição (Aorta à esquerda da a.pulmonar – Van Praagh). A
TGV pode ser dividida em 2 grupos:
-TGV simples: septo interventricular fechado, com ou sem PCA. A
mistura do sangue a nível atrial é pobre e os pacientes são muito
cianóticos.
-TGV complexa: septo interventricular aberto, com ou sem EP.
Na TGV, há concordância atrioventricular e discordância
ventriculo-arterial.
10.
Incidência, história natural, quadro clínico e diagnóstico
na TGV.
Incidência: é a mais frequente CCC no 1º ano de vida, abrange
20% dos óbitos por cardiopatias congênitas nos RN.
História Natural: o prognóstico das crianças não tratadas
cirurgicamente é ruim: 85% morrem em 6 meses. As principais
causas são IC ou anóxia. No grupo com RVP aumentada e EP,
morrem em hipoxemia e no grupo com CIV, há frequentemente
hipertensão pulmonar, levando mais facilmente à IC. A presença
de EP protege a circulação pulmonar das alterações do hiperfluxo.
Quadro Clínico: cianose, geralmente acompanhada de aumento
progressivo da área cardíaca; abaulamento paraesternal esquerdo
ao exame do precórdio, pelo aumento de VD; frêmito devido à CIV;
sopro sistólico, correspondente ao shunt A-V, quer esteja no plano
atrial, ventricular ou seja uma PCA.
Diagnóstico:
-ECG: hipertrofia de VD ou ventricular.
-ECO: define toda patologia e mostra D-transposição ou Ltransposição.
-Estudo hemodinâmico: a AP geralmente é o vaso de maior
diâmetro e apresenta maior período de ejeção. Deve ser feito nos
primeiros dias de vida.
Após a confirmação do diagnóstico, é feita a septostomia atrial
com balão de RashKind, é uma conduta paliativa, que prepara o
paciente para o tratamento cirúrgico e baixou a mortalidade de
84% para 28%.
11.
Tipos de cirurgias para TGV.
A idade de realização da cirurgia varia de 6 meses a 1 ano se a criança
não estiver em sofrimento (hipóxia) e se houve benefício com a
septostomia. Caso contrário, é o mais rápido possível. Nos pacientes
com CIV, às vezes, pode-se associar bandagem da AP como
procedimento paliativo prévio.
Os tipos de cirurgia são:


Operações de redirecionamento, como as de Senning e Mustard:
utilização de um túnel de pericárdio homólogo, bovino ou material
sintético para redirecionar respectivamente o retorno venoso
sistêmico para VE (e AP), e o retorno venoso pulmonar para o VD
(Aorta).
Correção Anatômica (Jatene): redirecionamento a nível dos
grandes vasos. A transecção da Aorta é feita acima dos óstios
coronarianos, os quais são excisados com uma boa margem da
parede aórtica para que possama ser reimplantados na parte inicial
da AP, que fará parte na neoaorta. A Aorta é passada para trás da
pulmonar e anastomosada na porção proximal da AP, procedendose ao implante dos óstios coronarianos a este nível. A AP é
anastomosada anteriormente na via de saída do VD. Um grande
selo é utilizado para fechar os orifícios deixados pela desinserção
das coronárias.
Lecompte descreveu uma modificação, sendo que a bifurcação pulmonar
e ramos são mobilizados anteriormente, após a secção da Aorta.
O tratamento cirúrgico da TGV tende internacionalmente a ser feito pela
cirurgia de Jatene, porém, muitas vezes o VE pode entrar em falência por
não suportar o débito sistêmico. Por isso, deve-se considerar a
preparação do VE para cirurgia após a 3ª ou 4ª semana de vida como
uma opção de tratamento. As paredes do VE podem se desenvolver
entre 7 ou mais dias procedendo-se com a cerclagem da AP, elevação
da pressão do VE ao redor de 70% da pressão sistêmica e anastomose
sistêmico-pulmonar distal à cerclagem, a fim de manter um fluxo
pulmonar adequado e tornar o VE capaz de suportar o DC contra a RVS.

Cirurgia de Rastelli: utilizada em pacientes com TGV associada a
CIV e obstrução da via de saída do VE. A técnica consiste no
fechamento da CIV, de forma que o sangue é direcionado para
Aorta e na conexão do VD com a AP, através de um tubo
valvulado externo.
1. Problemas mais comuns associados à cirurgia de Mustard.
Os problemas mais comuns são: arritmia atrial; obstrução do
retorno sistêmico ou pulmonar, secundária à tunelização interatrial;
insuficiência cardíaca direita (sistêmica); insuficiência valvar
sistêmica (tricúspide) e shunt atrial residual.
2. Problemas mais comuns associados à cirurgia de Senning.
Como tanto a Cirurgia de Mustard e a de Sennig são de
redirecionamento, os problemas são os mesmos. (Idem a resposta
anterior).
3. Problemas mais comuns associados à cirurgia de Rastelli.
Os problemas mais comuns são: obstrução do tubo valvulado
extracardíaco e persistência de shunt atrial.
4. Problemas mais comuns associados à cirurgia de Jatene.
Os problemas mais comuns são: estenose aórtica supraventricular
(rara) e insuficiência da valva pulmonar (sistêmica).
5. Quais as principais causas de reoperações nas cirurgias de
Mustard, Senning, Rastelli e Jatene?
As principais causas de reoperações são:




Cirurgia de Mustard: obstruções das vias de saída sistêmica e
pulmonar, vazamentos importantes da tunelização interatrial e
insuficiência tricúspide. Algumas das complicações citadas podem
não se manifestar clinicamente ou serem um achado casual de
reinvestigação diagnóstica (obstrução isolada da VCS ou
vazamentos pequenos na região do túnel interatrial), já as ICs e
arritmias são tratadas clinicamente.
Cirurgia de Senning: semelhantes as da cirurgia de Mustard, mais
muito menos frequentes.
Cirurgia de Rastelli: obstrução do tubo valvulado extracardíaco e
persistência do shunt atrial.
Cirurgia de Jatene: estenose pulmonar supravalvar.
1. Considerações hemodinãmicas gerais sobre a Drenagem
Anômala Total de veias pulmonares.
As considerações hemodinâmicas gerais são: as veias pulmonares
desembocam no AD e a associação com uma CIA permite que o
sangue passe para as cavidades esquerdas.
O sangue venoso drena para o lado direito e mistura-se com o
venoso sistêmico insaturado. Parte deste passa para o lado
esquerdo através de um forame oval patente ou uma CIA e quando
é ejetado sistemicamente causa cianose. Há 3 tipos de DVAPT:
-Tipo supracardíaco (45%): as veias pulmonares podem drenar
para VCS e seus ramos. Uma veia vertical liga a confluência
pulmonar com a v. inominada, que drena para o AD.
-Tipo infracardíaco (25%): as veias pulmonares drenam para VCI e
seus ramos ou pra o sistema venoso portal. Uma veia descendente
vertical cruza o diafragama para drenar a confluência pulmonar em
uma veia abdominal (frequentemente a hepática).
-Tipo intracardíaco (25%): as veias pulmonares drenam para o seio
venoso ou para o AD. Existe uma conexão entre a confluência da
veia pulmonar e o AD ou seio venoso.
-Tipo misto (5%).
Há um aumento de AD, sobrecarga de volume de VD e hiperfluxo
pulmonar. A obstrução venosa pulmonar piora a congestão
pulmonar.
2. Incidência, história natural, quadro clínico e diagnóstico na
Drenagem Anômala Total de veias pulmonares.
Incidência: é uma cardiopatia rar (2% das cardiopatias).
História Natural: a evolução depende do tipo do defeito. No tipo
supracardíaco ou cardíaco, as crianças geralmente ultrapassam o
1º ano de vida. No tipo infracardíaco, o óbito ocorre geralmente
nas 3 primeiras semanas de vida. Cerca de 85% das crianças
falecem até o 2º ano de vida em IC.
Quadro Clínico: é marcado pela congestão pulmonar e IC. A
ausculta é semelhante à da CIA. A cianose pode ou não estar
presente, sendo que no tipo infracardíaco é intensa e precoce.
Diagnóstico:
-RX: o aspecto mais típico é o de uma figura em oito ou uma figura
comparável a de um boneco de neve (não sendo tão nítida nos
primeiros meses de vida).
-ECG: mostra sinais de hipertrofia do VD e aumento do AD.
-ECO: mostra sobrecarga diastólica de VD e uma grande a.
pulmonar.
-Cateterismo confirma o diagnóstico.
3. Conduta cirúrgica na Drenagem Anômala Total de veias
pulmonares.
A conduta cirúrgica consiste na restauração do retorno venoso
pulmonar diretamente no AE, fechando-se a CIA. A confluência
venosa pulmonar é anastomosada na face posteior do AE e a veia
anômala é frequentemente ligada. No tipo intracardíaco, o seio
coronariano é deixado no lado esquerdo e a drenagem anômala é
derivada para o AE através da CIA, com auxílio de um selo.
4. Quais os problemas associados à correção cirúrgica da
Drenagem Anômala Total de veias pulmonares que requerem
tratamento clínico?
Os problemas são: edema pulmonar; crises de hipertensão
pulmonar; arritmias cardíacas; lesão do nervo frênico e lesão
cerebral.
5. Quais os problemas associados à correção cirúrgica da
Drenagem Anômala Total de veias pulmonares que requerem
tratamento cirúrgico?
Os problemas são: obstrução pulmonar venosa; estreitamentos
anastomóticos; shunts residuais e defeitos associados; trombose;
hemorragia e necrose hepática. Outras complicações são:
aumento da reatividade vascular pulmonar e doença do
parênquima pulmonar.
6. Considerações hemodinâmicas gerais na Dupla Via de saída
do VD.
As considerações hemodinâmicas gerais são: defeito na rotação
troncoconal (rotação incompleta), fazendo com que tanto a Aorta
quanto a a. pulmonar saiam do VD, além de uma CIV associada.
7. Incidência, história natural, quadro clínico e diagnóstico na
Dupla Via de saída.
do VD.
História Natural: a associação de CIA facilita a mistura do sangue e
a sobrevida é maior. Nos casos sem EP, os sinais e sintomas se
estabelecem devido ao hiperfluxo pulmonar no início e
posteriormente pela hipertensão pulmonar quando esta ocorre.
Nos casos com EP, há proteção da circulação pulmonar, mas
sendo severa, aparecerão sinais de hipóxia.
Quadro Clínico: é variável, depende da presença ou não de
estenose pulmonar e da relação da CIV com os grandes vasos.
Nos casos de CIV subaórtica e grande: há pouca ou nenhuma
cianose, pois o fluxo sanguíneo do VE através da CIV atinge
diretamente a Aorta.
Caso contrário: há cianose intensa.
Em relação à presença ou ausência de EP, os comentários se
encontram na história natural.
Diagnóstico:
-RX: análise da vasculatura pulmonar e sobrecarga das câmaras
cardíacas.
-ECG: mostra crescimento biatrial e hipertrofia ventricular direita,
com eventual sobrecarga ventricular esquerda.
-ECO: mostra descontinuidade mitro-aórtica e mitro-pulmonar.
-Cateterismo e Cineangiografia: confirmamo diagnóstico, com
importantes informações sobre a disposição dos grandes vasos e
da CIV.
8. Conduta cirúrgica na Dupla Via de saída do VD.
Nos casos sem EP, haverá hiperfluxo pulmonar , funcionando com
uma CIV ampla; o risco de desenvolver doença arterial pulmonar é
grande e a cirurgia é indicada nos 2 primeiros anos de vida.
Já na presença de EP, a circulação pulmonar estará protegida e a
cirurgia pode ser protelada até a idade pré-escolar. Porém, se
houver hipóxia, pode-se realizar a cirurgia de Blalock-Taussig.
A cirurgia pode ser feita de 2 maneiras: 1) colocação de um
enxerto intra-septal de forma a orientar a via de saída do VE para a
Aorta.
2) quando a posição da Aorta for muito anterior, pode-se fechar a
CIV, transformando o conjunto em uma TGV e posteriormente,
realizar uma inversão funcional do fluxo ao nível dos átrios
(Mustard).
9. Considerações hemodinãmicas gerais no Truncus arteriosus.
As considerações hemodinâmicas gerais são: presença de um
vaso, tronco arterioso persistente, originando-se da base de ambos
os ventrículos através de uma única vávula, que pode ter de 2 a 6
cúspides. É resultado da ausência total ou parcial dos esporões
tronco-conais, acarretando falha na divisão tronco-conal em tronco
da a. pulmonar e Aorta ascendente. Além disso, há CIV alta,
geralmente grande e o septo interventricular raramente é ausente.
Dessa forma, o sangue injetado pelo ventrículo nutre as
circulações coronarianas, sistêmica e pulmonar.
10.
Incidência, história natural, quadro clínico e diagnóstico
no Truncus arteriosus.
Incidência: representa menos de 1% de todas as CC.
História Natural: depende da magnitude do fluxo sanguíneo
pulmonar.
Na primeira infância, se as aa. pulmonares tiverem bom calibre,
haverá hiperfluxo pulmonar, promovendo sobrecarga das
cavidades esquerdas e podendo levar a IC e morte ainda na
primeira infância. A saturação sanguínea pode ser próxima do
normal. Se a criança sobreviver, as arteríolas pulmonares sofrerão
alterações obstrutivas e em consequência, aumentará a resistência
vascular pulmonar com queda do fluxo pulmonar e cianose.
Caso as aa. pulmonares sejam hipoplásicas, não haverá hiperfluxo
pulmonar, ocorrendo hipofluxo e cianose.
Quadro Clínico: depende do fluxo da circulação pulmonar. Se
houver hiperfluxo, ocorre: IC com cardiomegalia; ictus desviado
para esquerda e sopro sistólico intenso, audível em todo precórdio.
Se houver hipofluxo pulmonar, ocorre: hipóxia e cianose.
Diagnóstico:
-RX: no caso de hiperfluxo – concavidade da AP.
-ECO: confirma o diagnóstico.
-Cateterismo: pode apresentar alguns problemas, porém fornece 3
dados fundamentais: ausência de tronco da AP; opacificação
simultânea da Aorta e da circulação pulmonar e demonstração da
CIV.
11.
Conduta cirúrgica no Truncus arteriosus.
A conduta de emergência na infância (quando a criança apresentar
insuficiência cardíaca) é a bandagem da AP.
A cirurgia de eleição (quando a criança estiver próxima dos 5 anos)
é a correção completa: fechando a CIV, separando a circulação
pulmonar do tronco e interpondo um conduto entre o VD e a AP.
Se a valva pulmonar for insuficiente, deve-se utilizar um conduto
valvulado.
12.
Considerações hemodinâmicas gerais na Sindrome do
VE hipoplásico.
As considerações hemodinâmicas gerais são: existência obrigatória de
um shunt E-D ao nível atrial (e completa mistura), porque a valva mitral, o
VE e a Aorta ascendente são hipoplásicos ou atrésicos. O fluxo sistêmico
depende totalmente do fluxo D-E através de uma PCA. O fluxo
coronariano é mantido por fluxo aórtico retrógrado pela Aorta ascendente
hipoplásica. A circulação sistêmica é severamente limitada pelo
fechamento da PCA ou pela diminuição da RVP devido ao "roubo
pulmonar", mesmo quando o canal permanece aberto. Os corações
univentriculares podem ser divididos em 3 grupos:

Coração univentricular do tipo esquerdo: átrios conectados a uma
câmara ventricular esquerda com uma câmara ventricular direita
rudimentar situada anteriormente. O septo trabecular jamais se
estende ao ponto de cruz do coração, determinando localização
anômalado tecido de condução. Há inúmeras variações na posição
das grandes artérias, na posição da câmara rudimentar, na
extensão do septo e das valvas AV. A Atresia Tricúspide está
inclusa neste grupo.


Coração univentricular do tipo direito: átrios conectados ao VD e a
câmara ventricular esquerda é rudimentar. O septo atinge a cruz
do coração e o sistema de condução está bem posicionado. A
câmara rudimentar é sempre póstero-inferior. Também há
variações nas posições das grandes artérias e das valvas AV.
Coração univentricular indeterminado: há uma câmara ventricular
única, ausência de estrutura septal. O sistema de condução é
anômalo e há variações na posição dos grandes vasos.
1. Incidência, história natural, quadro clínico e diagnóstico na
Síndrome do VE hipoplásico.
História Natural: tanto o fechamento da PCA quanto a diminuição
da RVP pelo "roubo pulmonar" limital a circulação sistêmica. A
hipoperfusão sistêmica crônica promovem acidose metabólica e
disfunção orgânica.
Quadro Clínico: sinais de acidose metabólica e de disfunção
orgânica são consequências da hipoperfusão sistêmica crônica.
Diagnóstico: RX; ECG; ECO; Cateterismo.
2. Conduta cirúrgica na Síndrome do VE hipoplásico.
A cirurgia de septação dos corações univentriculares ainda é um desafio.
As cirurgias paliativas são: anastomose sistêmico-pulmonar nos casos de
hipofluxo e bandagem da AP nos casos de hiperfluxo.
A operação definitiva é a Cirurgia de Fontan, mas requer baixa RVP.
Como isso ocorre ao nascimento e diminui durante o primeiro ano de
vida, a conduta é realizada em estágios:
1º: septectomia atrial e reconstrução do arco aórtico, usando enxerto da
própria AP e incorporação do tronco da AP (procedimento de Norwood).
Uma anastomose de Blalock-Taussig mantém o fluxo sanguíneo
pulmonar.
2º: realizado entre 1 e 3 anos, quando a RVP diminuir. Utiliza-se um
procedimento tipo Fontan, separando a circulação sistêmica da
circulação pulmonar.