memorando nº

CENTRO ESTADUAL DE VIGILÂNCIA
DIVISÃO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Protocolo de Tratamento de Síndrome Gripal e
Síndrome Respiratória Aguda Grave – 2013
(Material produzido pelo Ministério da Saúde e adaptado pela SES/RS)
As infecções respiratórias agudas de etiologia viral, especialmente as
causadas pelos vírus influenza, ocorrem durante todo o ano e são importantes
causas de morbimortalidade, especialmente nos meses de outono e inverno no
Estado do Rio Grande Sul.
O início precoce da circulação dos vírus influenza em alguns países do
hemisfério norte como Estados Unidos e Canadá na temporada de inverno 20122013, aliado a um grande número de aumento da procura por atendimentos
ambulatoriais e hospitalares e um aumento da mortalidade na faixa etária dos
maiores de 65 anos naqueles países traz preocupações adicionais ao RS. Os
vírus predominantes foram os influenza A H3N2 (linhagem A/Vitctoria/361/2011like) e influenza B (linhagem B/Winconsin/1/2010-like), que são os mesmos
utilizados na formulação da vacina da influenza do ano de 2013, tanto para o
hemisfério norte como para o sul.
Com a proximidade do inverno espera-se o aumento da incidência das
doenças respiratórias e, com isto, o aumento de Síndrome Gripal (SG) e Síndrome
Respiratória Aguda Grave (SRAG) pelos vírus influenza A (H1N1)2009 e H3N2,
influenza B e outros agentes como o VSR (vírus sincicial respiratório), adenovírus
e parainfluenza.
No atual cenário, em que o medicamento antiviral (oseltamivir) está
disponível para uso em casos de SG e SRAG, estamos mantendo a ampliação da
indicação de oseltamivir para casos de SG sem fator de risco, preferencialmente,
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nas primeiras 48 horas do início dos sintomas, a critério médico, conforme
estabelecido em 2011, para prevenir complicações e óbitos por influenza.
.
1. Características Clínicas
 O período de incubação dura entre um e quatro dias, em média dois dias;
 A transmissibilidade em adultos ocorre principalmente 24 horas antes do
início dos sintomas até três dias após o final da febre; nas crianças pode
durar em média até 10 dias e nos imunossuprimidos, por mais tempo.
 É uma infecção aguda febril (temperatura ≥ 37,8°C) das vias aéreas, com a
curva térmica usualmente declinando após o período de dois a três dias e
normalizando no sexto dia de evolução;
 O aumento da temperatura corpórea é, em geral, mais acentuado em
crianças do que em adultos;
 Desenvolvimento súbito de calafrios, mal-estar, cefaléia, mialgia, dor de
garganta, artralgias, prostração, rinorréia e tosse seca;
 Podem estar presentes diarreia, vômitos, fadiga, rouquidão, vermelhidão da
conjuntiva palpebral;
 As queixas respiratórias tornam-se mais evidentes com a sua progressão e
mantêm-se, em geral, por três a quatro dias após o desaparecimento da
febre;
 A rouquidão e a linfadenopatia cervical são mais comuns em crianças;
 A tosse, a fadiga e o mal-estar podem persistir pelo período de uma a duas
semanas ou até por mais de seis semanas.
1.1 Evolução clínica
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A evolução usual da gripe é a resolução espontânea em sete dias,
embora a tosse, o mal-estar e a fadiga possam permanecer por algumas
semanas. Alguns casos podem evoluir com complicações.
1.2 Sinais de agravamento
 Aparecimento de dispnéia, taquipneia ou hipoxemia (SpO2<95%);
 Persistência ou aumento da febre por mais de três a cinco dias (pode
indicar pneumonite primária pelo vírus influenza ou secundária à infecção
bacteriana);
 Exacerbação de doença pré-existente (Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica, cardiopatias ou outras doenças com repercussão sistêmica);
 Disfunções orgânicas graves (como Insuficiência Renal Aguda);
 Miosite comprovada por Creatinoquinase-CPK (≥2 a 3x);
 Exacerbação dos sintomas gastrointestinais em crianças;
 Sinais de condensação ao RX ou CT de tórax;
 Mialgia intensa;
 Alteração do sensório;
 Desidratação.
ALERTA: Deve ser dada atenção especial a essas alterações quando
ocorrerem em pacientes
que apresentem fatores de risco para
complicações por influenza, conforme quadro 1.
Quadro 1 - Fatores de risco para complicações:
Crianças< 2 anos
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Adultos ≥ 60 anos
Grávidas em qualquer idade gestacional, puérperas até duas semanas após o parto
(incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal)
Indivíduos com doença crônica: pneumopatias (incluindo asma); cardiovasculopatias
(excluindo
hipertensão
arterial
sistêmica);
nefropatias;
hepatopatias;
doenças
hematológicas (incluindo anemia falciforme); distúrbios metabólicos (incluindo diabetes
mellitus); transtornos neurológicos que podem comprometer a função respiratória ou
aumentar o risco de aspiração (disfunção cognitiva, lesões medulares, epilepsia, paralisia
cerebral,
Síndrome
de
Down,
atraso
de
desenvolvimento,
AVC
ou
doenças
neuromusculares)
Imunossupressão (incluindo medicamentosa ou pelo vírus da imunodeficiência humana)
Indivíduos menores de 18 anos em uso prolongado com ácido acetilsalicílico (risco de
Síndrome de Reye)
Obesidade mórbida(Índice de Massa Corporal-IMC≥40)
População indígena
Todos pacientes em acompanhamento ambulatorial devem ser orientados, em
caso de piora do quadro clínico, a retornar para reavaliação clínica.
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2.Definição de caso
2.1 Síndrome Gripal (SG)

Indivíduo apresentando febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada
de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos seguintes sintomas: cefaléia,
mialgia ou artralgia, na ausência de outro diagnóstico específico;

Em crianças menores de 2 anos de idade, considera-se também como síndrome
gripal febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada sintomas
respiratórios (tosse, coriza e obstrução nasal), na ausência de outro diagnóstico
específico.
2.2 Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)
Indivíduo de qualquer idade que atenda a definição de SG e que apresente
dispnéia ou os seguintes sinais de gravidade:

Saturação de SpO2 < 95% em ar ambiente;

Sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória de
acordo com idade;

Piora nas condições clínicas de base;

Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente;

Em crianças além dos itens acima, observar também: batimentos de asa de
nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.
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O quadro clínico pode ou não ser acompanhado das alterações
laboratoriais e radiológicas listadas abaixo:
 Alterações laboratoriais: leucocitose, leucopenia ou neutrofilia;
 Radiografia de tórax: infiltrado intersticial localizado ou difuso ou
presença de área de condensação.
3 Manejo Clínico
3.1 Síndrome Gripal em pacientes com ou sem fatores de risco:
 Deve-se fazer indicação de medicamentos sintomáticos, hidratação oral e
repouso domiciliar. Para menores de 18 anos é contraindicado o uso de
salicilatos (risco de Síndrome de Reye);
 Está indicado, além do tratamento sintomático e a hidratação, independente
da situação vacinal, a prescrição do fosfato de oseltamivir (Tamiflu®) para
todos os casos de síndrome gripal, preferencialmente dentro das 48 horas
do início da doença, a critério médico, independente da confirmação
laboratorial (posologia de acordo com quadro 2);
 A indicação de zanamivir (Relenza®) está autorizada em casos de
intolerância ao Oseltamivir. Para estes casos a medicação está disponível
no âmbito da SES/RS.
3.2 Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)
No indivíduo com manifestações clínicas compatíveis com
SRAG
recomenda-se:
 Realizar avaliação clínica minuciosa e iniciar, de acordo com a indicação,
terapêutica
imediata
oxigenioterapia;
de
suporte,
incluindo
hidratação
venosa
e
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 Internar o paciente e mantê-lo sob monitoramento frequente, face à
possibilidade de deterioração rápida do quadro clínico;
 Iniciar o tratamento com o oseltamivir após a suspeita clínica;

O antiviral traz benefícios mesmo se iniciado 48 h após o início dos
sintomas, pois existem estudos que indicam algum efeito benéfico no uso
até 10 dias após início dos sintomas;

O zanamivir pode ser considerado com o mesmo critério da SG;
 Coletar amostras de material biológico dos pacientes com SRAG internados
em até 7 dias do início dos sintomas e preferencialmente antes do início do
oseltamivir, de acordo com as orientações do Guia de Vigilância
Epidemiológica do MS e do protocolo Normas Laboratoriais de Influenza
(disponível na página da Secretaria Estadual de Saúde);
 Utilizar equipamentos de proteção individual.
IMPORTANTE:
 A coleta de material para exame deve ser feita em todo caso de SRAG, de
preferência antes do início do tratamento com o antiviral. O início do
tratamento deve ser o mais precoce possível e a coleta de material NÃO
DEVE RETARDAR SEU INÍCIO;
3.2.1 Indicações para internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
 Instabilidade hemodinâmica persistente após reposição volêmica;
 Sinais e sintomas de insuficiência respiratória, incluindo hipoxemia com
necessidade de suplementação de oxigênio para manter saturação arterial
de oxigênio acima de 90%;
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 Evolução para outras disfunções orgânicas (Ex.: insuficiência renal aguda,
insuficiência hepática, disfunção neurológica).
3.3 Uso de antivirais na infecção por influenza
Os antivirais fosfato de oseltamivir e zanamivir são medicamentos inibidores
de neuraminidase, que agem contra os vírus influenza A e B.
Ensaios clínicos e dados observacionais mostram que o tratamento antiviral
precoce pode reduzir a duração da febre e dos outros sintomas e reduzir o risco
de complicações por influenza (otite média, pneumonia, insuficiência respiratória)
e óbitos.
A taxa de resistência ao oseltamivir e zanamivir entre os vírus influenza
circulantes continua sendo baixa.
3.3.1 Tratamento - Posologia e administração
Droga
Fosfato
de
Oseltamivir
Faixa etária
Tratamento
Adulto
75mg, 12/12 h, 5 d
≤ 15 kg
30mg, 12/12 h, 5 d
Criança
> 15-23 kg
45 mg, 12/12 h, 5 d
> 1 ano
> 23-40 kg
60 mg, 12/12 h, 5 d
>40 kg
75 mg, 12/12 h, 5 d
< 3 meses
12 mg, 12/12 h, 5 d
3-5 meses
20 mg, 12/12 h, 5 d
6-11 meses
25 mg, 12/12 h, 5 d
(Tamiflu®)
Criança < 1 ano
Zanamivir
(Relenza®)
Adulto
10 mg: duas inalações de 5
mg, 12/12 h, 5 d
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Criança
10 mg: duas inalações de
≥ 5 anos
5 mg, 12/12 h, 5 d
3.2. Tratamento adjunto de antibiótico com o antiviral
Recomenda-se
que
os
médicos
sigam
as
indicações
dos
protocolos/consensos divulgados pelas sociedades de especialidades, como a
Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), Sociedade Brasileira de Pneumologia e
Tisiologia (SBPT), Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), Sociedade
Brasileira de Pediatria (SBP), Sociedade Brasileira de Medicina da Família e
Comunidade (SBMFC) e Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia
(FEBRASGO).
3.3 Informações adicionais
 Os pacientes que desenvolvem efeitos colaterais gastrointestinais graves
poderiam, a princípio, reduzir a absorção oral do Oseltamivir. Porém,
atualmente, não há nenhuma evidência científica para sugerir o aumento da
dose ou do tempo de utilização do antiviral nesta situação;
 Para os pacientes que vomitam até uma hora após a ingestão do
medicamento, pode ser administrada uma dose adicional;
 Relatos de séries de casos sugerem possível benefício em casos graves ou
em imunossuprimidos com uso de dose dobrada de Oseltamivir e
prolongamento do tratamento acima de 5 dias;
 A dose de Oseltamivir deve ser ajustada em pacientes com insuficiência
renal. Com clearence de creatinina <30 ml/min, reduzir a dose pela metade
(75 mg de 24/24 horas), em hemodiálise usar 30 mg após cada sessão e
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em diálise peritoneal usar 30 mg uma vez por semana. Pacientes com
insuficiência hepática não necessitam de dose corrigida;
 Tão importante quanto o tratamento específico para a síndrome respiratória
aguda grave é a adoção oportuna de todas as medidas de suporte clínico
ao paciente, segundo avaliação médica de cada caso, além do uso de
medidas não farmacológicas;
 O zanamivir é contraindicado em menores de 5 anos para tratamento ou
para quimioprofilaxia e para todo paciente com doença respiratória crônica
pelo risco de broncoespasmo severo;

O zanamivir não pode ser administrado para paciente em ventilação
mecânica porque essa medicação pode obstruir os circuitos do ventilador.
4. Quimioprofilaxia
Os medicamentos antivirais apresentam 70 a 90% de efetividade na
prevenção da influenza e constituem ferramenta adjuvante da vacinação.
Entretanto, a quimioprofilaxia indiscriminada NÃO é recomendável, pois pode
promover o aparecimento de resistência viral.
A quimioprofilaxia com antiviral geralmente não é recomendada se o
intervalo for maior que 48 horas após a última exposição a uma pessoa com
infecção pelo vírus. Considera-se exposição à pessoa que teve contato com caso
suspeito ou confirmado para influenza.
Para que a quimioprofilaxia seja efetiva, o antiviral deve ser
administrado durante a potencial exposição à pessoa com influenza e continuar
por sete dias após a última exposição conhecida.
4.1. Indicações da quimioprofilaxia para Influenza
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 Pessoas com risco elevado de complicações (quadro 1), não vacinadas, ou
naquelas vacinadas há menos de duas semanas, após exposição a caso
suspeito ou confirmado de influenza;
 Crianças com menos de 9 anos de idade, primovacinadas, necessitam de
uma segunda dose de vacina com intervalo de um mês para serem
consideradas vacinadas. Aquelas com condições ou fatores de risco, e que
foram expostas a caso suspeito ou confirmado, num intervalo entre a
primeira e a segunda dose ou com menos de duas semanas após a
segunda dose, deverão receber quimioprofilaxia se tiverem comorbidades
ou se menores de 2 anos;
 Pessoas com graves deficiências imunológicas (ex: pessoas que usam
medicamentos
imunossupressores,
com
Aids
com
imunodepressão
avançada) ou outros fatores que possam interferir na resposta à vacinação
contra a influenza, após contato com pessoa com infecção;
 Profissionais de laboratório, não vacinados ou vacinados a menos de 2
semanas e que tenham manipulado amostras clínicas de origem
respiratória que contenham o vírus influenza sem uso adequado de EPI;
 Trabalhadores de saúde não vacinados ou vacinados a menos de duas
semanas e que estiveram envolvidos na realização de procedimentos
invasivos geradores de aerossóis, ou manipulação de secreções de caso
suspeito ou confirmado de influenza, sem o uso adequado de EPI;
 Residentes de alto risco em instituições fechadas e hospitais de longa
permanência, durante surtos na instituição.
4.1.1. Quimioproxilaxia em instituições fechadas e hospitais de longa
permanência
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Define-se instituição fechada e hospitais de longa permanência aquela onde
haja pernoite de residente e trabalhador (exemplos: asilos, orfanatos, presídios,
hospitais psiquiátricos).
Define-se como surto em instituições fechadas ou hospitais de longa
permanência a ocorrência de dois casos suspeitos ou confirmados para influenza,
com vínculo epidemiológico.
A quimioprofilaxia para todos os residentes ou internos, é recomendada
para controlar surtos somente se a instituição ou hospital de longa permanência
for destinado para pessoas de risco (quadro 1) para desenvolver complicações por
Influenza. Indica-se:
 Em surto suspeito ou confirmado de influenza nestes ambientes destinados
para pessoas de risco, é recomendado o uso de quimioprofilaxia antiviral
para todos os expostos residentes ou internados, independentemente da
situação vacinal. Para trabalhadores e profissionais de saúde, somente
para os não vacinados ou vacinados há menos de duas semanas;
 É recomendável a quimioprofilaxia com antiviral na instituição por no
mínimo duas semanas e até pelo menos sete dias após a identificação do
último caso.
4.1.2. Quimioprofilaxia - Posologia e Administração
Droga
Fosfato
oseltamivir
de
Faixa etária
Quimioprofilaxia
Adulto
75mg, 1x/d, 10 d
Criança
≤ 15 kg
30mg, 1x/d, 10 d
> 1 ano
> 15-23 kg
45 mg, 1x/d, 10 d
> 23-40 kg
60 mg, 1x/d, 10 d
>40 kg
75 mg, 1x/d, 10 d
< 3 meses
Sob juízo clínico
(Tamiflu®)
Criança < 1 ano
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3-5 meses
20 mg, 1x/d, 10 d
6-11 meses
25 mg, 1x/d, 10 d
Adulto
10 mg: duas inalações de 5
mg, 1x/d, 10 d
Zanamivir
(Relenza®)
Criança
≥ 5 anos
10 mg: duas inalações de
5
mg, 12/12 h, 5 d
5. Conduta frente às atividades diárias
O paciente deve ser afastado temporariamente de suas atividades de rotina
(trabalho, escola) por sete dias, a partir do início dos sintomas, e orientado a ficar
atento a todas as manifestações clínicas de agravamento. Se persistirem ou se
agravarem algumas das queixas nas 24 a 48 horas consecutivas ao exame
clínico, o paciente deve retornar imediatamente ao serviço de saúde.