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IMPORTÂNCIA DO ENFERMEIRO NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO
IMPORTANCE OF THE NURSE ON THE TREATMENT OF PATIENTS WHO HAVE SUFFERED
TRAUMATIC BRAIN INJURY
Mayara Cristina Cavalcante1;
Ana Chiaradia2
RESUMO
Trata-se de uma revisão bibliográfica sobre a importância do Enfermeiro no
tratamento de pacientes com Traumatismo Cranioencefálico (TCE). Sob este prisma, o estudo
tem como objetivo analisar a importância dos cuidados de enfermagem no tratamento de
paciente vítima de traumatismo cranioencefálico. Para isto, foi realizada uma revisão
bibliográfica através de Bases de Dados Científicos. Os estudos revelaram que o TCE é um
grave problema de saúde pública, sendo a maior causa de morbidade e mortalidade na
população, cabendo ao Enfermeiro os cuidados específicos para evitar possíveis
complicações. A partir do objetivo proposto foram construídas duas categorias: O
Traumatismo cranioencefálico e suas complicações e os cuidados de enfermagem prestados
ao paciente com traumatismo cranioencefálico na Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Sugere-se que o Enfermeiro exerça um papel fundamental na assistência ao paciente vítima de
traumatismo cranioencefálico, buscando evitar complicações e zelando pelo bem-estar desse
paciente, atentando, assim, para os cuidados essenciais para a sua recuperação.
Palavras-chave: Traumatismos encefálicos. Cuidados de enfermagem. Unidade de Terapia
Intensiva.
ABSTRACT
This is a bibliographic review about the importance of the nurse on the treatment of
patients who have suffered traumatic brain injury. From this point of view, this study aims to
analyze the relevance of the nursing care on the treatment of patients suffering from brain
injuries caused by trauma. In this regard, a research on scientific databases was performed.
The researched studies showed that traumatic brain injuries are a severe public health
problem, being the major cause of morbidity and mortality of the population, and it is the
nurse responsibility to provide the specific care to avoid possible complications. Starting from
the proposed objective two categories were created: The traumatic brain injury and its
complications, and The nursing care delivered to the patient suffering from traumatic brain
injury in the Intensive Care Unit. It is suggested that the nurse plays a fundamental role on the
assistance of the patient suffering from traumatic brain injury, trying to avoid complications
and caring for the well-being of this patient, paying attention to provide the essential care for
its recovery.
Keywords: Traumatic Brain Injuries. Nursing Care. Intensive Care Unit.
________________________________________________________________________
1.Enfermeira; Mestranda em Terapia Intensiva pela Sobrati.
2. Enfermeira Obstetra; Especialista em Controle de Infecção Hospitalar; Docente Universitária; Mestre em
Terapia Intensiva pela Sobrati.
1 INTRODUÇÃO
O Traumatismo Cranioencefálico (TCE) apresenta-se como umas das graves doenças
que afetam a sociedade, seu impacto pode ser visto no setor de saúde pública, que sempre
estão desenvolvendo estratégias para diminuir os danos causados por essa enfermidade.
As lesões traumáticas têm um imenso impacto na sociedade. Tanto a vítima quanto
seus familiares sofrem danos físicos e emocionais, que muitas vezes são irreparáveis. O
atendimento do paciente politraumatizado requer um amplo conhecimento, habilidade técnica,
capacidade de julgamento e de liderança da equipe. Esse paciente era uma pessoa sadia que
devido a um acidente passou a necessitar de assistência médica imediata. Para que o socorro
seja prestado de forma certa é de extrema importância que o paciente seja assistido
corretamente, desde o local do acidente até a entrada em uma Unidade de Terapia Intensiva
(UTI) (CUELLAR ERAZO, PIRES e STARLING, 2006).
Segundo Oliveira, Webinger e Luca (2005), o TCE representa a principal causa de
óbitos e sequelas em pacientes politraumatizados. Entre as principais causas estão os
acidentes automobilísticos (50%), as quedas (21%), os assaltos e as agressões (12%), e os
esporte e recreação (10%). No Brasil, anualmente, meio milhão de pessoas necessitam de
hospitalização em decorrência de traumatismos cranianos. Desta grande parte morrem no
decorrer de horas enquanto outras desenvolvem perda irreversível de alguma função
neurológica.
O TCE é uma agressão ao cérebro causada por uma força física externa, que pode
levar a um estado diminuído ou alterado de consciência resultando no comprometimento das
habilidades cognitivas ou do funcionamento físico. (PACHECO et al, 2011).
Os cuidados aos pacientes vítimas de TCE fundamentam-se na manutenção das
condições vitais do paciente, sendo que o atendimento inicial deve ser feito de forma ágil e
objetiva, estabelecendo uma rotina de prioridades. O Enfermeiro tem um papel primordial no
cuidado desses pacientes, devendo estar apto a obter uma breve história do paciente,
realizando o exame físico e tratamento imediato, tendo por objetivo primordial com a
manutenção da vida desse paciente (PEREIRA et al, 2011).
De acordo com Pacheco et al (2011), o Enfermeiro é também um participante ativo no
atendimento à vítimas TCE, pois participa da previsão das necessidades da vítima, define as
prioridades iniciando as intervenções necessárias e faz a estabilização, prevenindo assim os
danos e sequelas que podem ser muitas vezes irreversíveis.
É de extrema importância ressaltar que a assistência de saúde aos pacientes com TCE
deve ser continuada na UTI, o serviço de internação destinado a pacientes graves ou de risco
de morte que necessitam de uma assistência médica e de enfermagem constantes, que tem
como principal objetivo minimizar as lesões secundárias, mantendo a estabilidade
hemodinâmica, metabólica e respiratória.
A UTI possui equipamentos específicos e tecnologias que são destinadas ao
diagnóstico e tratamento, a fim de salvar a vida do paciente vítima de TCE.
A evolução do conceito de UTI está associada aos avanços tecnológicos e
farmacológicos desenvolvidos como o tempo na área da saúde. Somado a esses dois
pontos, o aumento do conhecimento sobre as patologias, por meio de inúmeras
pesquisas e descobertas, muito colaborou para o desenvolvimento do conceito de
UTI. Essas descobertas trouxeram enorme contribuição na assistência ao paciente
em estado crítico (CHEREGATTI e JERONIMO, 2011).
Diante da contextualização, o presente estudo tem como objetivo analisar a
importância dos cuidados de enfermagem no tratamento de pacientes vítimas de TCE.
2 METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa exploratória de revisão bibliográfica, na qual se utilizam
investigações de pesquisa empíricas que tem o objetivo de formular questões com a finalidade
de desenvolver hipóteses e acrescentar mais conhecimentos ao pesquisador sobre determinado
assunto para a realização de uma pesquisa posterior mais precisa (LAKATOS e MARCONI,
2009). Segundo Gil (2002), é uma pesquisa desenvolvida tendo como base material já
elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos.
A busca bibliográfica foi desenvolvida por meio da Biblioteca Virtual de Saúde (BVSBIREME) na base de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências
da Saúde) e SCIELO (Scientific Electronic Library Online), de forma aleatória. A busca
procedeu-se de janeiro a maio de 2013.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
A partir do objetivo proposto no estudo foram construídas duas categorias: O TCE e
suas complicações e os cuidados de enfermagem prestados ao paciente com traumatismo.
3.1. O TCE e suas complicações:
O TCE é agressão que causa lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro
cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo. (BOTARELI, 2010)
Segundo Pereira et al (2011), o TCE é um grave problema de saúde pública na
atualidade. Sendo a maior causa de morbidade e mortalidade na população, e apresentando-se
como a terceira causa mais comum de morte, excedido apenas por doenças cardiovasculares e
câncer.
A classificação do TCE é de acordo com o Escala de Coma de Glasgow, que consiste
na avaliação da abertura ocular, da resposta motora e na resposta verbal do paciente
traumatizado (CHEREGATTI e JERONIMO, 2011).
A Escala de Coma de Glasgow é usada para avaliar o nível de consciência a
intervalos regulares, porque as alterações no nível de consciência precedem todas as
outras alterações nos sinais vitais e neurológicos. As melhores respostas do paciente
são determinadas e registradas. Cada resposta recebe uma pontuação (quanto maior
o número, melhor o funcionamento), e a soma dessas pontuações fornece uma
indicação da gravidade do como e uma predição do possível resultado. O escore
mais baixo é 3 (menos responsivo); o mais alto é 15 (mais responsivo). A Escala de
Coma de Glasgow entre 3 e 8 geralmente é feita como indicativa de uma lesão
cranioencefálica grave (BRUNNER E SUDDARTH, 2012).
Variáveis
Abertura ocular
Melhor resposta verbal
Melhor resposta motora
Espontânea
Comando verbal
À dor
Ausente
Orientado
Desorientado
Palavras desconexas
Sons incompreensíveis
Sem resposta
Obedece aos comandos
Localiza dor
Retirada à dor
Flexão anormal
Extensão anormal
Sem resposta
Escore
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Quadro1: Escala de Coma de Glasgow
a) TCE leve: nesse tipo de trauma não ocorre perda de consciência. O paciente
apresenta uma pequena alteração da memória e da orientação, podendo sentir cefaléia e
vertigem. O paciente encontra-se lúcido e orientado. A escala de Coma de Glasgow varia de
13 a 15 (FERREIRA et al, 2005);
b) TCE moderado: geralmente ocorre perda da consciência e podem ser observadas
alterações neurológicas irreversíveis. O paciente pode apresentar cefaléia progressiva,
vômitos, convulsão e perda de memória. A escala de Coma de Glasgow varia de 9 a 12
(QUEVEDO, 2009);
c) TCE grave: é caracterizado por inconsciência e perda neurológica progressiva.
Pacientes que apresentam o TCE grave devem ser submetidos, a uma via aérea definitiva e
mantidos em ventilação mecânica até a melhora do quadro neurológico. A escala de Coma de
Glasgow varia de 3 a 8.
Geralmente o pacientes com TCE grave apresentam contusão cerebral, que é
caracterizada por uma lesão estrutural do tecido encefálico e pode ser demonstrada pela
tomografia computadorizada de crânio como pequenas áreas de hemorragia. Em geral, as
contusões produzem alterações neurológicas persistentes por mais de 24 horas e suas
manifestações clínicas são déficits neurológicos focais, como paralisias, transtornos da
linguagem, alterações da memória podendo persistir como sequelas.
O histórico e o diagnóstico da extensão das lesões cerebrais são obtidas através do
exame físico e neurológicos iniciais, sendo indispensável o diagnóstico por neuroimagem
(BRUNNER E SUDDARTH, 2012).
O quadro clínico do paciente com TCE é bastante delicado, pois este apresenta
alteração da consciência que pode resultar em coma; alteração na função autonômica, que são:
o pulso, a frequência respiratória (que geralmente diminuídos), a temperatura (com tendência
a elevação) e a pressão arterial (que pode estar descompensada); e alteração nas funções
motoras (PECLAT, 2004).
De acordo com Oliveira, Webinger e Luca (2005), as lesões cerebrais, o choque
cirúrgico; o transtorno da função neuromuscular: aumento do tônus (centros superiores do
encéfalo), tremor (gânglios da base ou o cerebelo), hipotonia (transecção da medula cervical),
ataxia, perturbações das reações de endireitamento e equilíbrio (lesão do tálamo) também
caracterizam o quadro clínico do paciente vítima de TCE.
O paciente com uma lesão cranioencefálica pode desenvolver déficits como anosmia
(falta de sensação do olfato), anormalidades nos movimentos oculares, afasia,
déficits de memória e convulsões pós-traumáticas ou epilepsia. Os pacientes podem
permanecer com déficits psicológicos residuais (impulsividade, labilidade emocional
ou comportamentos agressivos não inibidos) e, como consequência do
comprometimento, podem não ter discernimento em relação as suas respostas
emocionais (BRUNNER E SUDDARTH, 2012).
É importante compreender os mecanismos da lesão cerebral, para que possamos
entender consequências sensoriomotoras, cognitivas, comportamentais e sociais (PECLAT,
2004).
Existem dois tipos de lesões cranianas:
a) Lesão cerebral primária é resultante da lesão mecânica que acontece no momento do
trauma, por causa do impacto. As principais lesões primárias são: - Fraturas: é uma quebra da
continuidade do crânio provocada pelo trauma; - Contusão e laceração da substância cinzenta:
caracterizada por uma lesão estrutural do tecido encefálico; - Lesão axonal difusa (substância
branca): ocorre quando o mecanismo do trauma envolve a rotação do encéfalo dentro da caixa
craniana, lacerando os axônios na substância branca (PEREIRA et al, 2011).
b) A lesão cerebral secundária é causada no sistema nervoso central (SNC) em
decorrência da resposta fisiológica sistêmica ou trauma inicial, devendo-se principalmente ao
edema cerebral ou sangramento contínuo. As principais lesões secundárias são: - Hematomas
intracranianos: epidurais consiste em acúmulo sanguíneo entre o crânio e a dura-máter
(espaço epidural ou extradural); subdurais, caracterizado por uma coleção de sangue entra a
dura-máter e o cérebro (espaço normalmente ocupado por um fino coxim de líquido), devido à
ruptura de vasos; e subaracnóide, causada por uma ruptura de veias ou artérias
cefaloraquidiano provocando um quadro de irritação meníngea. ((BRUNNER E
SUDDARTH, 2012); - Lesão cerebral isquêmica: quando há uma redução dos níveis de
oxigênio do paciente, provocando lesões, devido à ruptura dos vasos.
Conforme Knobel (2010), o atendimento inicial à vítima de TCE inicia-se pelas
manobras de suporte básico de vida. (A: vias aéreas com controle cervical, B: respiração, C:
circulação com controle de hemorragia, D: avaliação neurológica - Escala de Coma de
Glasgow e E: Exposição da vítima com controle de hipotermia). Feito esse atendimento o
paciente neurológico deve ser imediatamente levado para UTI, pois há um sistema de
monitoramento contínuo e intensiva por parte da equipe multiprofissional.
Dentre suas complicações podemos citar o aumento gradativo da Pressão Intracraniana
(PIC), hematomas, afundamentos, contusão, entre outros. É importante ressaltar que o
paciente com TCE precisará de um longo tempo em repouso, o que pode acarretar em atrofia
muscular, infecções, úlceras por pressão, edema, tromboflebite e desordens no trato urinário.
(PECLAT, 2004).
3.2. Os cuidados de enfermagem prestados ao paciente com TCE na UTI:
O processo de cuidar é determinado pelo desenvolvimento das ações, atitudes e
comportamentos embasado no conhecimento científico, experiência e no pensamento crítico
para com o paciente. É um processo complexo que envolve o paciente, a família e os
integrantes da equipe de saúde (MOTTA, 2004).
Os momentos iniciais após o impacto, tanto no local do trauma quanto no hospital
representa uma fase crítica na fisiopatologia da lesão. Deve ser feito um atendimento
apropriado em um tempo adequado para melhorar o prognóstico neurológico. Portanto, se
houver um atraso ou falha nesse atendimento o paciente pode sofrer sérios danos cerebrais
com graves consequências na recuperação das funções neurológicas (VALENTIM; SANTOS,
2009).
O Enfermeiro é um profissional preparado para o cuidado humano, com a finalidade
de promover a qualidade de vida e manter a integridade do ser. É indispensável para a
qualidade do cuidado de enfermagem a sensibilidade, o respeito ao outro e a bioética
associada ao conhecimento técnico-científico. (MOTTA, 2004).
No cuidado ao paciente com TCE é imprescindível ao Enfermeiro observar as
necessidades, definir as prioridades do paciente e intervir quando necessário, mantendo a
estabilidade hemodinâmica, metabólica e respiratória. E sempre que necessário reavaliando o
paciente. Esse cuidado deve ser feito na Unidade de Terapia Intensiva UTI, um lugar onde o
paciente encontrará uma equipe específica e mais qualificada para o seu tratamento, pois além
de focar na sua recuperação, focaliza também no seu bem-estar e nas suas características e
necessidades individuais.
De acordo com Brunner e Suddarth (2012), os principais cuidados de enfermagem à
vítima de TCE são:
- monitoramento da função neurológica, através da Escala de Coma de Glasgow, que
pode variar de 3 a 15;
- manutenção rigorosa dos sinais vitais: necessário para avaliar o estado intracraniano
no paciente. Os sinais de Pressão Intracraniana (PIC) em elevação incluem a bradicardia, o
aumento da pressão arterial e a ampliação da pressão de pulso (reflexo de Cushing). À medida
que aumentam a compressão cerebral aumenta as respirações podendo diminuir a pressão
arterial e o pulso. A temperatura é mantida abaixo de 38ºC, pois sua elevação aumenta as
demandas metabólicas no cérebro e pode indicar lesão no tronco encefálico. A taquicardia e a
hipotensão arterial podem indicar que o sangramento está correndo em qualquer ponto do
corpo.
- manutenção da via respiratória: é uma das metas mais importantes da enfermagem no
tratamento da lesão cranioencefálica. Uma via respiratória obstruída causa retenção de
dióxido de carbono e hipoventilação, produzindo a dilatação dos vasos cerebrais e
aumentando a PIC. É importante manter a cabeceira elevada cerca de 30º, monitorar
rigorosamente os valores da gasometria arterial e prevenir a broncoaspiração e a insuficiência
respiratória;
- monitoramento do equilíbrio hídrico e eletrolítico. A letargia crescente, confusão
mental e convulsões podem ser resultados do desequilíbrio eletrolítico.
- promoção da nutrição adequada. A lesão cranioencefálica resulta em alterações
metabólicas que aumentam o consumo calórico, as demandas protéicas e a excreção de
nitrogênio. É importante ressaltar que devem ser monitorados os valores laboratoriais em
pacientes que recebam nutrição parenteral. E pacientes com sonda enteral deve-se elevar a
cabeceira do leito e aspirar a sonda em busca de evidências de alimentação residual antes da
administração de alimentações adicionais a fim de evitar distensão, regurgitação e
broncoaspiração:
- avaliar a circulação da vítima e TCE, controlando possíveis hemorragias;
- manter acesso venoso calibroso;
- avaliar a integridade da pele: proporcionando cuidados cutâneos a cada 4h e virando
e reposicionando o paciente a cada 2h;
- verificar as pupilas (simetria, fotorreagência e diâmetro);
- manter o ambiente calmo; e
- dar apoio emocional ao paciente e a família.
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados obtidos através desta pesquisa demonstram que as pacientes vítimas de
TCE necessitam de uma assistência adequada, sendo imprescindível que a equipe de
profissionais esteja apta a desempenhar sua função, com ênfase na equipe de enfermagem que
atua de forma mais próxima do paciente.
O Enfermeiro exerce um o papel fundamental na assistência aos pacientes vítimas de
TCE, por prever as necessidades do paciente e definir suas prioridades, fazendo as
intervenções necessárias para manter a estabilidade do paciente, buscando os cuidados
essenciais para a recuperação deste.
Espera-se com este estudo, poder contribuir para a ampliação do conhecimento sobre
os principais cuidados de enfermagem prestada à vítima de TCE.
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