3 análise e discussão
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1 INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA IBRATI SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA ANDRÉ DIANNA LOPES ÚLCERAS POR PRESSÃO: Da abordagem preventiva à abordagem avaliativa, com ênfase ao Protocolo MEASURE RIO DE JANEIRO 2017 2 ANDRE DIANNA LOPES ÚLCERAS POR PRESSÃO: Da abordagem preventiva à abordagem avaliativa, com ênfase ao Protocolo MEASURE Artigo apresentado à Coordenação do Curso de Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva pelo Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva. Orientadora: DSc. Meirelles Araújo RIO DE JANEIRO 2017 Dolores Fernandes 3 Lopes, André Dianna Úlceras por pressão: Da abordagem preventiva à abordagem avaliativa, com ênfase ao Protocolo MEASURE / André Dianna Lopes. – 2017. 35 f. Dissertação (Mestrado em Terapia Intensiva) - Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva IBRATI 1. Úlcera por Pressão. 2. Prevenção 3. Protocolo Measure ÚLCERAS POR PRESSÃO: Da abordagem preventiva à abordagem avaliativa, com ênfase ao Protocolo MEASURE 4 AGRADECIMENTOS Primeiramente agradeço a Deus. Deus de amor, que me ensinou a amar primeiro a Vós e depois a minha família, que iluminou os meus dias mais difíceis, me fez ser humano saudável para pensar, cuidar dos que sofrem, ser o amigo de todas as horas, conviver com os que não me amam e aprender com meus defeitos e os dos outros. A minha orientadora Dolores Fernandes Meirelles Araújo pelo profissionalismo, dedicação e paciência para comigo. Ao corpo docente pelo aprendizado passado com profissionalismo e dedicação. 5 DEDICATÓRIA À minha família que suportou minha ausência com compreensão emanou energias e e que pensamentos positivos para que eu obtivesse sucesso. 6 RESUMO A Úlcera por Pressão representa problema sério de saúde pública e requer conhecimentos sobre as Diretrizes para a prática clínica do Tratamento, prevenção e avaliação. Este artigo tem por objetivo analisar as produções bibliográficas sobre as ÚLCERAS POR PRESSÃO (UP): Da abordagem preventiva à abordagem avaliativa, com ênfase ao Protocolo MEASURE. A importância desse tema está relacionada à perspectiva de adquirir conhecimentos para melhoria da qualidade do cuidado em saúde com o paciente com UP, e também colaborar para o repensar dos enfermeiros, cuidadores e familiares com indivíduos acometidos por essa doença. É um estudo de caráter descritivo, qualitativo e revisão bibliográfica, que ocorreu através de periódicos de enfermagem indexados na Rev Med., em livros de autores renomados, e também nas bases eletrônicas de dados: SciELO Brasil (Scientific Electronic Library Online), EERP.USP, FACULDADE OBJETIVO, NEWSMEDICAL, ABCDASAUDE, SOBES, dentre outros. Foram consideradas publicações que abordassem a temática úlcera por pressão, utilizando-se descritores (unitermos) como úlcera por pressão, úlcera de decúbito, cuidados de enfermagem, prevenção, avaliação. A coleta de dados foi executada entre os meses de janeiro a março de 2017. Os critérios de inclusão do material encontrado consistiram em selecionar estudos que abordassem aspectos relacionados à prevenção, prevalência, avaliação e tratamento da Úlcera de Pressão. Conclui-se que a úlcera de pressão é uma questão de saúde pública e que se faz necessário trabalhar em prol da prevenção, bem como fazer a avaliação e a utilização de protocolos de atuação terapêutica, de forma a estar potencializando os cuidados e consequentemente melhorando a qualidade de vida do paciente. Descritores: Úlceras por Pressão. Prevenção. Avaliação. Protocolo MEASURE ABSTRACT Pressure Ulcer represents a serious public health problem and requires knowledge of the Guidelines for the Clinical Practice of Treatment, Prevention and Evaluation. This article aims to analyze the bibliographic productions on PRESSURE ULCERS (UP): From the preventive approach to the evaluative approach, with emphasis on the MEASURE Protocol. The importance of this topic is related to the perspective of acquiring knowledge to improve the quality of health care with the patient with UP, and also collaborate to rethink nurses, caregivers and family members with individuals affected by this disease. It is a descriptive, qualitative and bibliographic review study, which was carried out through periodicals of nursing indexed in Rev Med., In books by renowned authors, and also in the electronic databases: SciELO Brasil - (Scientific Electronic Library Online), EERP .USP, OBJECTIVE COLLEGE, NEWS-MEDICAL, ABCDASAUDE, SOBES, among others. We considered publications that addressed the issue of pressure ulcer, using descriptors (uniterms) such as pressure ulcer, pressure ulcer, nursing care, prevention, and evaluation. Data collection was performed between January and March 2017. The inclusion criteria of the material consisted of selecting studies that addressed aspects related to prevention, prevalence, evaluation and treatment of Pressure Ulcer. It is concluded that pressure ulcer is a public health issue and that it is necessary to work towards prevention, as well as to make the evaluation and the use of protocols of therapeutic action, in order to be potentiating the care and consequently improving the Quality of life. Keywords: Pressure ulcers. Prevention. Evaluation. MEASURE Protocol 7 SUMÁRIO 1 APRESENTAÇÃO..............................................................................................08 2 METODOLOGIA ................................................................................................09 3 ANÁLISE E DISCUSSÃO..................................................................................10 3.1 Definições de úlcera de Pressão.................................................................11 3.2 Prevalência da Úlcera de Pressão................................................................12 3.3 Abordagem Preventiva da Úlcera por Pressão...........................................13 3.4 Avaliação.........................................................................................................17 3.5 Estágios de Úlcera por Pressão...................................................................19 3.6 Processo de Cicatrização..........................................................................................21 3.7 Tratamento......................................................................................................22 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................25 5 REFERÊNCIAS..................................................................................................26 ANEXOS................................................................................................................30 8 1 APRESENTAÇÃO Este artigo é um estudo que se insere no âmbito da pesquisa sobre Úlceras por Pressão: Da abordagem preventiva à abordagem avaliativa, com ênfase ao Protocolo MEASURE. A escolha deste tema foi de grande valia, uma vez que esclarece de forma clara e objetiva as ações em serviços de saúde aos pacientes com úlcera por pressão, tornando acessíveis aos segmentos interessados as ações desenvolvidas e os resultados alcançados. A ÚLCERA por PRESSÃO é uma lesão geralmente causada por um excesso de pressão em alguma parte do corpo, que danifica a pele e os outros tecidos abaixo dela como músculo e ossos. Também são chamadas de escaras e variam em gravidade: de úlcera leve, quando somente a pele está avermelhada (estágio I), ao de uma úlcera ou ferida grave, quando crateras profundas chegam até músculos e ossos (estágio IV) (GUIA DE PREVENÇÃO/USP, 2017). Convive-se com repercussões negativas sobre os cuidados em saúde no Brasil e a maioria dos casos de úlcera de pressão ocorre em idosos ou cadeirantes e se faz necessário o cuidado adequado para não colocar em risco a vida das pessoas, sendo portanto, muito relevante ter o conhecimento adequado para estar aliando à prática profissional e também orientando os cuidadores e familiares no tratamento às pessoas com úlceras por pressão, bem como, na prevenção. Há urgência de soluções para humanização da saúde no Brasil, haja vista, está se vivendo grande crise e apresentando um quadro de desumanização da mesma. Vive-se dias de muita angústia e até mesmo temeridades e falta de respeito ao cidadão diante da necessidade que tem de atendimento digno, principalmente na rede pública hospitalar, e buscar conhecimentos para dar um atendimento adequado ao paciente com úlcera de pressão se faz necessário. Diante do exposto, tendo em vista a preocupação pelo cuidado com o paciente, este artigo tem por objetivo analisar as produções bibliográficas sobre as ÚLCERAS POR PRESSÃO: Da abordagem preventiva à abordagem avaliativa, com ênfase ao Protocolo MEASURE, enfocando oferecer aos profissionais de saúde, bem como aos familiares e aos pacientes/clientes informações capazes de gerar ações transformadoras e reflexivas, oferecendo assim, informações sobre o cuidado 9 com o paciente, bem como a preservação de uma assistência de saúde digna e de qualidade. 2 METODOLOGIA Trata-se de uma revisão de literatura bibliográfica, descritiva, qualitativa, que busca analisar as ÚLCERAS POR PRESSÃO: Da abordagem preventiva à abordagem avaliativa, com ênfase ao Protocolo MEASURE, através de periódicos de enfermagem indexados na Rev Med., em livros de autores renomados, e também em artigos disponíveis online. A pesquisa qualitativa trabalha com o universo de significados, motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes, o que corresponde a um espaço mais profundo das relações, dos processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos à operacionalização de variáveis (MINAYO, 2007). Já em relação à pesquisa bibliográfica diz o seguinte: A pesquisa bibliográfica é feita a partir do levantamento de referências teóricas já analisadas, e publicadas por meios escritos e eletrônicos, como livros, artigos científicos, páginas de web sites. Qualquer trabalho científico inicia-se com uma pesquisa bibliográfica, que permite ao pesquisador conhecer o que já se estudou sobre o assunto. Existem porém pesquisas científicas que se baseiam unicamente na pesquisa bibliográfica, procurando referências teóricas publicadas com o objetivo de recolher informações ou conhecimentos prévios sobre o problema a respeito do qual se procura a resposta (FONSECA, 2002, p. 32). O estudo foi composto de dois momentos. O primeiro passo foi fazer um levantamento bibliográfico minucioso sobre Úlceras por Pressão da literatura nacional, e analisar os dados científicos obtidos que venham a contribuir para comprovação de dados contendo medidas de prevenção e tratamento das úlceras por pressão. O segundo momento foi acrescido de literatura internacional que abordasse a construção de protocolos para avaliação e intervenção de enfermagem. Procedeu-se à leitura exploratória, catalogação e organização dos dados relacionados das duas literaturas pesquisadas referentes ao objetivo estabelecido, com posterior análise descritiva, visando à fundamentação para a elaboração da proposta deste trabalho. 10 Durante a leitura e documentação de dados, a escolha dos autores para o desenvolvimento desse trabalho, ocorre devido ao fato dos mesmos comprovarem que é essencial que a equipe de enfermagem desenvolva competências que se constituam como agentes proativos na implementação de métodos eficazes na prevenção e tratamento da úlcera por pressão. AS bases eletrônicas de dados: SciELO Brasil - (Scientific Electronic Library Online), EERP.USP, FACULDADE OBJETIVO, NEWS-MEDICAL, ABCDASAUDE, SOBES, entre outros muito colaboraram para a escrita do artigo, pois reuniu informações que possibilitam averiguar a prevenção, a avaliação e a utilização do Protocolo de Measure no tratamento da úlcera de pressão, para melhor planejar e proporcionar as práticas de saúde com os pacientes acometidos com úlcera de pressão. Foram consideradas publicações que abordassem a temática úlcera por pressão, utilizando-se descritores (unitermos) como úlcera por pressão, úlcera de decúbito, cuidados de enfermagem, prevenção, avaliação. A coleta de dados foi executada entre os meses de janeiro a março de 2017. Os critérios de inclusão do material encontrado consistiram em selecionar estudos que abordassem aspectos relacionados à prevenção, prevalência, avaliação e tratamento da Úlcera de Pressão. Após o levantamento bibliográfico, procedeu-se a análise dos dados, em que todos os artigos, documentos e capítulos de livros selecionados, foram lidos na íntegra, de maneira cuidadosa, uma vez que a amostra assume papel de indicador de uma pesquisa na busca de entendimento sobre os cuidados de saúde com o portador de Úlcera de Pressão. Por se tratar de revisão de literatura e não oferecer riscos, não foi necessário submeter o estudo à avaliação de Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos, conforme determina a Resolução n. 466/2012 do Ministério da Saúde. 3 ANÁLISE E DISCUSSÃO A análise do material bibliográfico apontou a organização do artigo por temas e tomou as definições, as metodologias e os achados descritos nos livros, manuais e 11 artigos lidos integralmente pelo autor deste estudo como os aspectos referentes à prevenção, prevalência, avaliação e tratamento da Úlcera de Pressão. A bibliografia pesquisada aponta para a preocupação pelo cuidado com o paciente com úlcera de pressão, e a necessidade de gerar ações que ofereçam assistência de saúde digna e estratégias com segurança para estar lidando com o paciente na terapia intensiva e, que a desnutrição interfere na cicatrização das feridas. Apontam também que à fricção e o cisalhamento como significantes fatores de risco para Ulcera de Pressão. 3.1 Definições de úlcera de Pressão A úlcera por pressão pode ser definida como uma lesão localizada, acometendo pele e/ou tecidos subjacentes, usualmente sobre uma proeminência óssea, resultante de pressão, ou pressão associada a cisalhamento e/ou fricção (WADA et al., 2010, P. 1). Já Caliri acrescenta que: Úlcera por pressão é uma lesão localizada na pele e/ou no tecido ou estrutura subjacente, geralmente sobre uma proeminência óssea, resultante de pressão isolada ou de pressão combinada com fricção e/ou cisalhamento. Inúmeros fatores contribuintes ou fatores de confusão podem também estar associados às úlceras por pressão; o significado desses fatores, no entanto, ainda deve ser elucidado (2007, p. 2). “Úlceras de pressão ocorrem devido à falta de suprimento sanguíneo e, assim, fornecem oxigênio e nutrientes, para uma parte do corpo que também é afetado pela pressão (MATOS, 2012, p. 2)”. “Úlceras de pressão normalmente não afetam pessoas saudáveis. Indivíduos saudáveis geralmente movem seu corpo e muda posturas inconscientemente a fim de evitar a pressão prolongada sobre um lado ( MATOS, 2012, p. 2)”. A úlcera de pressão ainda pode ser definida: Como qualquer lesão causada por uma pressão não aliviada, cisalhamento ou fricção que podem resultar em morte tecidual, sendo frequentemente localizada na região das proeminências ósseas, que além de ocasionar dano tissular, pode provocar inúmeras complicações e agravar o estado clínico de pessoas com restrição na mobilização do corpo. Apesar de ser um tema de grande atenção no âmbito do cuidado de enfermagem, estudos mostram que a incidência e prevalência mundial permanecem elevadas, fato que comprova a necessidade de novas pesquisas com vistas aperfeiçoar medidas preventivas e terapêuticas (MEDEIROS et al, 2009, p. 2). 12 Há portanto, a necessidade do enfermeiro possuir conhecimento científico para estar atendendo o paciente com úlcera de pressão corretamente, com vistas a estar prestando a assistência devidamente adequada evitando a prevalência da mesma e até a reincidência. Estas úlceras também podem ser definidas como áreas localizadas de isquemia e necrose tecidual que se desenvolvem pela compressão prolongada dos tecidos moles entre proeminências ósseas e a superfície externa (ROCHA et al., 2006). Segundo o National Pressure Ulcer Advirosy Panel (NUAP) e European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), a UP é definida, internacionalmente, como “uma lesão localizada da pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea, em resultado da pressão ou de uma combinação entre esta e forças de torção”. (NUAP, EPUAP, 2009) As úlceras por pressão constituem motivo de preocupação para as instituições e profissionais da área da saúde, em virtude das possibilidades de sanção legal que podem advir a partir da sua ocorrência notadamente no que diz respeito à enfermagem, pelo envolvimento direto desta no cuidado prestado aos pacientes (HAMPTON; COLLINS, 2005). A equipe de enfermagem, portanto, tem papel relevante, pois através do tratamento oferecido e o cuidado é que representam as ações de preservação da inteireza da pele. As úlceras por pressão são conhecidas vulgarmente como “escaras”, podem levar ao óbito por septicemia, quando associadas a doenças graves ou terminais. A condição imposta aos pacientes e familiares, representa uma sobrecarga física, emocional e social, contribuindo para o decréscimo da qualidade de vida e o aumento do índice de morbimortalidade, ou seja, de impacto das doenças e dos óbitos que incidem em uma população. Além disso, a ocorrência de úlceras por pressão resulta no incremento dos custos de manutenção dos serviços de saúde, em virtude do maior tempo de hospitalização demandado e dos cuidados (VIVACQUA, 2011, p. 11-12). 3.2 Prevalência da Úlcera de Pressão Publicações demonstraram prevalência de Úlcera por Pressão (UPP) em hospitais Americanos de 15%, e incidência de 7%. Aproximadamente 600 mil pacientes em hospitais dos EUA evoluem a óbito a cada ano em decorrência de complicações secundárias a essa lesão, gerando custo estimado de 11 bilhões de dólares por ano. No Brasil, um estudo realizado em hospital geral universitário evidenciou 39,81% de incidência; já estudos em Unidade de Terapia Intensiva estimaram incidências de 10,62% a 62,5% (OLKOSKI e ASSIS, 2016, p.2). 13 Já Costa (2005, p. 11) também afirma que “a prevalência de úlcera por pressão no Brasil é muito alta, especialmente na rede hospitalar, com taxas que variam de 10,62% a 44,1%.” Há a prevalência de úlcera de pressão em idosos. Com o envelhecimento também ocorrem mudanças na pele do idoso, como a redução da espessura epidérmica e síntese de colágeno, deficiências de mobilidade, percepção sensorial, controle esfincteriano, deterioração do estado nutricional e atrofia muscular que sobrecarregam as proeminências ósseas. Esses fatores colaboram para tornar os idosos mais suscetíveis a formação de (UPP). Dessa forma é essencial identificar precocemente os indivíduos em risco, em especial, pessoas idosas com mobilidade física prejudicada, com o intuito de evitar a perda de integridade da pele e/ou suas complicações (SANTANA et al, 2014, p. 5). Rogenski e Santos (2005, p. 479) citam que “a incidência de úlceras por pressão varia de 3,2 a 66% na UTI”. Esta afirmação constata que ainda é muito elevado o número de pacientes na unidade de tratamento intensivo com úlcera de pressão. Apesar dos avanços científicos, as úlceras de pressão (UP) permanecem como um desafio constante para todos os profissionais e instituições de saúde. A comunidade científica advoga que as UP são evitáveis, no entanto, as elevadas taxas de incidência e prevalência, mesmo em países desenvolvidos, demonstram que existem dificuldades sérias neste campo, sugerindo mesmo uma lacuna entre o conhecimento científico e a aplicação clínica do conhecimento (PINI, 2012, p.2). No Brasil, são poucos os estudos sobre a incidência das úlceras por pressão, porém sabe-se que a prevalência no ambiente hospitalar é muito alta. Pacientes tetraplégicos (60%) e idosos com fraturas de colo de fêmur (66%) atingem as mais altas taxas de complicações, seguido por pacientes criticamente doentes (33%). De uma forma geral, aproximadamente 40% dos pacientes com lesões medulares que completam o seu tratamento desenvolveram uma úlcera por pressão (COSTA, 2005). 3.3 Abordagem Preventiva da Úlcera por Pressão Algumas medidas podem ser tomadas para prevenir a úlcera por pressão, tais como: É importante mudar o paciente de posição a cada duas horas; 14 As feridas normalmente aparecem na região sacral (próximo ao cóccix), quadril, nádegas, costas, calcanhares, cotovelos e orelhas. Fique atento especialmente a essas áreas; Na hora do banho, sempre observe atentamente qualquer sinal de vermelhidão na pele; Hidrate muito bem a pele do paciente com cremes e óleos; O colchão tipo “casca de ovo” é uma boa opção para ajudar a prevenir as úlceras. Entretanto, atente-se à sua espessura, pois ele deve ter, no mínimo, 18 centímetros. Além disso, deve ser trocado a cada duas semanas; Não massageie a pele do paciente se a área já estiver lesada; Troque com frequência as fraldas dos pacientes que tiverem incontinência urinária ou fecal (VARELLA, 2015, p. 1). De acordo com o Dr. Sanvitto, outros cuidados também são muito importantes, e podem ser realizados desde os primeiros momentos que o paciente ficou acamado, seja em casa ou no hospital: Colocar travesseiros macios embaixo dos tornozelos para elevar os calcanhares. Colocar o paciente sentado em poltrona macia, ou revestida com colchão piramidal, várias vezes ao dia. Quando sentado mudar as pernas de posição, alternando as áreas de apoio. Manter alimentação rica em vitaminas e proteína. Manter alimentação rica em vitaminas e proteína. Trocar fraldas a cada três horas, mantendo paciente limpo e seco. Utilizar sabonetes com pH neutro para realizar a limpeza da região genital. Estar atento para o aparecimento de candidíase e outras infecções por fungos. Nesses casos, procurar o médico. Aplicação de filme transparente e/ou cremes ou loções a base de AGE nas áreas de risco aumentado para lesões. Realizar massagem suave na pele sadia, em áreas potenciais de pressão, com loção umectante e suave. Manter a limpeza das roupas de cama, bem como mantê-las seca e bem esticadas. Não utilizar lâmpada de calor sobre a pele, pois estimulam o ressecamento da mesma (SANVITTO, 2017, p.3). A mudança de decúbito quer dizer a mudança da posição do paciente no leito. Isso ajuda a diminuir a pressão sobre as áreas vulneráveis do corpo diminuindo assim, o risco de aparecimento de úlcera por pressão. A frequência da mudança de decúbito é definida com base nas condições do paciente e é prescrita pelo enfermeiro com a supervisão do médico. Para auxiliar a equipe assistencial no controle da mudança, um relógio de decúbito é colocado no leito para indicar os horários da mudança (GOULART, et al., 2016). 15 O relógio para a mudança de decúbito ou o posicionamento dos pacientes com risco de úlceras por pressão é muito importante, pois favorece o não esquecimento de fazer a mobilidade do paciente que é tão necessária. Também ressalta-se que é de extrema relevância o cuidado com a pele. Os principais objetivos do cuidado com a pele são proteger e promover a sua integridade, evitando rupturas, o que é de grande importância. Completo cuidado com a pele inclui: a inspeção de rotina, as práticas de higiene adequada, a manutenção da saúde da pele e avaliação e manejo da incontinência. O cuidado básico com a pele de começar com inspeções diárias, com uma atenção especial no sentido de identificar áreas avermelhadas, [...] ressecamento e rachaduras [...]. A ingestão adequada de líquidos é essencial para se manter a elasticidade da pele saudável e reduzir o risco de úlceras por pressão. [...] Limpeza diária deve incluir os pés, axila e área perineal. [...] Após o banho, usar hidratantes que são de pH balanceado e que têm teor alcoólico mínimo [...]. Por último, minimizar os fatores ambientais que levam à pele seca, tais como baixa umidade e ar frio, pois esses fatores podem ressecar a pele (LOBO, 2010, p. 256). Os cuidados com a pele representam a manutenção da integridade da mesma para estar protegendo o sistema tegumentar, pois a pele reveste todo o organismo; Estudos realizados por Goulart et al (2016) apontam que várias pesquisas foram realizadas para comparar o valor de sua prevenção e da cura e que Dealey (2001) comprovou que um paciente acometido por úlcera de pressão permanece em média 180 dias no hospital. Delisa e Gans (2002, p. 1116) afirmaram que pacientes com diagnóstico primário de úlcera por pressão consumiram 836 milhões de dólares em 1992 nos Estados Unidos. Sabe-se também que outros pacientes deixam de ser internados devido à ocupação dos leitos, concluindo-se então, que a prevenção exige um investimento econômico menor do que a cura. A equipe de enfermagem tem grande responsabilidade na assistência direta e contínua na prevenção e tratamento da UP. Tendo em vista que, em sua maioria, as UP são evitáveis, devem ser instituídas políticas e medidas preventivas, uma vez que estas podem minimizar o sofrimento e os custos adicionais ao doente, à família e às instituições10. Cabe à enfermagem, por meio da utilização de seus conhecimentos específicos estabelecer metas, utilizar escalas preditivas de avaliação de risco e implantar medidas de prevenção e tratamento das UP, estabelecendo um processo avaliativo contínuo preservando assim a integridade da pele (JAUL, 2010, apud, OLKOSKI e ASSIS, 2016, p. 4, 5). De acordo com as citações acima relacionadas, fica claro a importância de se identificar o quanto antes a existência da (UPP) para poder evitar a perda da 16 integridade da pele, haja vista, desta forma, o paciente possuir maior chance de recuperação e sofrer menos, e o indivíduo acamado ou em cadeira de rodas precisa de alguém que o esteja mudando de posição para que favoreça o tratamento. No que respeita ao uso de superfícies de apoio para a prevenção de úlceras de pressão nos calcâneos, é necessário assegurar-se de que os calcâneos se encontram afastados da superfície da cama. Os dispositivos de proteção dos calcâneos devem elevá-los completamente de modo a que o peso da perna seja distribuído ao longo da sua parte posterior sem colocar pressão sobre o tendão de Aquiles. O joelho deve ficar em ligeira flexão pois, a hiperextensão do joelho pode causar obstrução da veia poplítea que pode provocar uma trombose venosa profunda. (Força de evidência = C). Deve ainda ser usada uma almofada debaixo das pernas (região dos gémeos) para elevar os calcâneos. (Força de evidência = B). Também é importante inspecionar regularmente a pele dos calcâneos (Força de evidência = C) (PINI, 2012, p. 102). A prevenção de úlceras por pressão é realizada pela distribuição das cargas tissulares por diminuição da pressão, da fricção e do atrito; otimização da umidade e temperatura, utilizando técnicas adequadas de posicionamento e pelo uso de superfícies de apoio adequadas (IRION, 2005, p. 79). É preciso, portanto, que os enfermeiros prestem bastante atenção na delicada questão das feridas agudas e crônicas, e, consequentemente, nas Úlceras de Pressão. Diante da grande relevância social e econômica da enfermidade, suas dificuldades de tratamento e o grande número de ocorrências em todo o mundo, é fundamental que exista uma mobilização de esforços científicos e de toda a equipe de saúde na busca de melhorias na prevenção e tratamentos mais eficientes, sendo assim altamente justificável e relevante o desenvolvimento de estudos sobre o tema, buscando contribuir cientificamente para a sistematização da assistência de enfermagem, melhorar a qualidade dos serviços prestados e contribuir para o conhecimento sobre a prevenção e tratamento das úlceras de pressão (CAMPOS, 2010, p.2) . Vê-se que os profissionais de saúde como enfermeiros e equipe multidisciplinar, bem como cuidadores e familiares, exercem uma significativa influência no processo de tratamento e prevenção das úlceras de pressão nos indivíduos e requer dos mesmos cuidados especiais para que os pacientes tenham melhor qualidade de vida. Importante ressaltar que sobre os cuidados e a prevenção da úlcera de pressão o Ministério da Saúde dispõe que é de “grande importância o uso de 17 travesseiros e coxins, pois podem expandir a superfície que suporta o peso quando utilizados de forma apropriada”, haja vista, serem materiais facilmente disponíveis e que podem ser utilizados para auxiliar a redistribuição da pressão (BRASIL, 2013, anexo 2, p. 29). E ainda acrescenta que: “As principais medidas de prevenção são a avaliação dos pacientes em risco; o manejo do estado nutricional incluindo a hidratação, inspeção e avaliação diária da pele; o manejo da umidade e a redistribuição da pressão (IDEM). De acordo com a citação anterior fica claro que é de fundamental importância a distribuição do peso para melhorar a tolerância dos tecidos, bem como, é necessária também a inspeção diária em pacientes acamados ou restritos a cadeira de rodas. 3.4 Avaliação As UP sempre foram um problema para os serviços de saúde. Um dos instrumentos empregados na avaliação de risco para desenvolvimento de UP, a ser inserido em um processo sistematizado de prevenção e tratamento da UP é a aplicação clínica da Escala de Braden. Variação da Pontuação da Escala: 6 a 23 pontos. • • • • Médio Risco: 15 a 18 pontos Risco Moderado: 13 a 14 pontos Alto Risco: 10 a 12 pontos Altíssimo Risco: 9 a 6 pontos A escala de Braden é composta de 6 subclasses que refletem o grau de percepção sensorial, umidade, atividade física, nutrição, mobilidade, fricção e cisalhamento. Todas as subclasses são graduadas de 1 a 4, exceto fricção e cisalhamento, cuja variação é de 1 a 3. O grau de risco varia de 6 a 23, e pacientes adultos hospitalizados com escores de 16 ou abaixo são considerados de risco para a aquisição de úlcera por pressão. Em população mais velha, os graus 17 ou 18 já podem ser considerados críticos (LUZ, 2017, p.1). Através de estudos acadêmicos tem-se ciência que a escala de Braden é a que melhor oferece confiabilidade e aplicabilidade a nível nacional para estar prevendo o risco de úlcera por pressão, e oferece dados para avaliação de enfermagem diária, bem como, agiliza o trabalho da equipe multidisciplinar da Unidade de terapia Intensiva. 18 Tabela 1: Escala de Braden Percepção 1.Totalmente Sensorial Limitado 2. Muito Limitado 3.Levemente Limitado 4.Nenhuma Limitação Umidade 1.Completa2.Muito mente Molhada Molhada Atividade 1.Acamado 2.Confinado à Cadeira 3.Anda 4. 4 Anda frequenteOcasionalmente Mente Mobilidade 1.Totalmente Imóvel 2.Bastante Limitado 3.Levemente Limitado Nutrição 1.Muito Pobre 2.Provavelmente 3.Adequado Inadequado Fricção e 1.Problema Cisalhamento 2.Problema em Potencial 3.ocasionalmente 4.Raramente molhada Molhada 4.Não Apresenta Limitações 4.Excelente 3.Nenhum Problema Fonte: PARANHOS e SANTOS, 1999. Estudos realizados por Paranhos e Santos, que objetivou a adaptação e aplicação clínica da Escala de Braden na língua portuguesa foi realizado junto a 34 pacientes de UTI, dos quais 15 desenvolveram UP, permitiu as seguintes conclusões: • A versão final da escala de Braden na língua portuguesa, constou de alterações da terminologia original principalmente de ordem prática, envolvendo apenas, duas mudanças conceituais relacionadas aos termos habilidade e úmida que passaram a denominar-se, respectivamente, capacidade e molhada. - A primeira avaliação de risco para UP realizada até 48h após a admissão, tem alto valor preditivo, caracterizando-se o escore de corte 13 com desempenho mais adequado (sensibilidade de 81%, especificidade de 52%, preditividade positiva de 59% e negativa de 90%). - A segunda avaliação, feita 48h depois da primeira, mostrou-se pior para a detecção de pacientes de risco comparativamente à primeira avaliação; com resultados de sensibilidade de 68%, especificidade de 84%, valor de preditividade para o teste positivo de 78% e para o teste negativo de 76% para o escore 11, considerado como o mais adequado neste momento de avaliação. - A última avaliação, realizada mostrou-se como o melhor momento de avaliação, apresentando o maior valor preditivo obtendo com escore 13, níveis de 94% de sensibilidade, 89%, de especificidade, 80% de validade preditiva para o teste positivo e 94% para o negativo. - O escore médio 13 ratificou o seu desempenho na primeira e última avaliações, obtendo 94% de sensibilidade, 89%de especificidade e 88% e 94%, respectivamente para validade preditiva dos testes positivo e negativo (1999, p. 2005). 19 Para clinicar a partir da competência profissional torna-se imperativo: Qualificar os profissionais de enfermagem com o saber que, neste caso especifico, é sua instrumentalização com recursos que os capacitem para predizer se o cliente corre o risco de desenvolver uma UP. Desta forma entende-se como medida preventiva de UP, a importância da utilização de escala preditiva, tal como a Braden no cuidar de enfermagem, pois esta equivale a uma sistematização do atendimento ao cliente haja vista incluir o diagnóstico, em termos de UP, intervenção de enfermagem através das recomendações e avaliação dos resultados do cuidado implementado. Ressalte-se que, com a utilização dessa escala por um profissional devidamente capacitado, é possível avaliar o indivíduo hospitalizado diagnosticando as situações de: estado nutricional, nível de mobilidade, percepção sensorial, fricção, cisalhamento, umidade e grau de atividade física. Entretanto, somente a capacitação profissional para aplicar a referida escala e a descoberta do risco de acometimento de UP, no cliente, são insuficientes para responder se estas ações interferem efetivamente no seu estado de higidez física e, consequentemente, evidencia a validade desse cuidado de enfermagem (SOUZA et al, 2006, p.5). Para a avaliação, se faz necessário fornecer informações básicas sobre a ferida: classificação, profundidade, formato, tamanho, quantidade de exsudato, localização e aparência da ferida, bem como, assegurar que seja feita uma seleção adequada dos produtos: conforto, facilidade de aplicação, eficácia x custos. 3.5 Estágios de Úlcera por Pressão A Úlcera por Pressão apresenta-se em quatro estágios e segundo (O National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) que é uma organização norte-americana, sem fins lucrativos, dedicada à prevenção e ao tratamento de lesões por pressão, apresentam-se da seguinte forma: Lesão por Pressão Estágio 1: Pele íntegra com eritema que não embranquece Pele íntegra com área localizada de eritema que não embranquece e que pode parecer diferente em pele de cor escura. Presença de eritema que embranquece ou mudanças na sensibilidade, temperatura ou consistência (endurecimento) podem preceder as mudanças visuais. Mudanças na cor não incluem descoloração púrpura ou castanha; essas podem indicar dano tissular profundo. 20 Lesão por Pressão Estágio 2: Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme. O leito da ferida é viável, de coloração rosa ou vermelha, úmido e pode também apresentar-se como uma bolha intacta (preenchida com exsudato seroso) ou rompida. O tecido adiposo e tecidos profundos não são visíveis. Tecido de granulação, esfacelo e escara não estão presentes. Essas lesões geralmente resultam de microclima inadequado e cisalhamento da pele na região da pélvis e no calcâneo. Esse estágio não deve ser usado para descrever as lesões de pele associadas à umidade, incluindo a dermatite associada à incontinência (DAI), a dermatite intertriginosa, a lesão de pele associada a adesivos médicos ou as feridas traumáticas (lesões por fricção, queimaduras, abrasões). Lesão por Pressão Estágio 3: Perda da pele em sua espessura total Perda da pele em sua espessura total na qual a gordura é visível e, frequentemente, tecido de granulação e epíbole (lesão com bordas enroladas) estão presentes. Esfacelo e /ou escara pode estar visível. A profundidade do dano tissular varia conforme a localização anatômica; áreas com adiposidade significativa podem desenvolver lesões profundas. Podem ocorrer descolamento e túneis. Não há exposição de fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem e/ou osso. Quando o esfacelo ou escara prejudica a identificação da extensão da perda tissular, deve-se classificá-la como Lesão por Pressão Não Classificável. Lesão por pressão Estágio 4: Perda da pele em sua espessura total e perda tissular Perda da pele em sua espessura total e perda tissular com exposição ou palpação direta da fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso. Esfacelo e /ou escara pode estar visível. Epíbole (lesão com bordas enroladas), descolamento e/ou túneis ocorrem frequentemente. A profundidade varia conforme a localização anatômica. Quando o esfacelo ou escara prejudica a identificação da extensão da perda tissular, deve-se classificá-la como Lesão por Pressão Não Classificável. 21 Lesão por Pressão Não Classificável: Perda da pele em sua espessura total e perda tissular não visível. Perda da pele em sua espessura total e perda tissular na qual a extensão do dano não pode ser confirmada porque está encoberta pelo esfacelo ou escara. Ao ser removido (esfacelo ou escara), Lesão por Pressão em Estágio 3 ou Estágio 4 ficará aparente. Escara estável (isto é, seca, aderente, sem eritema ou flutuação) em membro isquêmico ou no calcâneo não deve ser removida. Lesão por Pressão Tissular Profunda: descoloração vermelho escura, marrom ou púrpura, persistente e que não embranquece. Pele intacta ou não, com área localizada e persistente de descoloração vermelha escura, marrom ou púrpura que não embranquece ou separação epidérmica que mostra lesão com leito escurecido ou bolha com exsudato sanguinolento. Dor e mudança na temperatura frequentemente precedem as alterações de coloração da pele. A descoloração pode apresentar-se diferente em pessoas com pele de tonalidade mais escura. Essa lesão resulta de pressão intensa e/ou prolongada e de cisalhamento na interface osso-músculo. A ferida pode evoluir rapidamente e revelar a extensão atual da lesão tissular ou resolver sem perda tissular. Quando tecido necrótico, tecido subcutâneo, tecido de granulação, fáscia, músculo ou outras estruturas subjacentes estão visíveis, isso indica lesão por pressão com perda total de tecido (Lesão por Pressão Não Classificável ou Estágio 3 ou Estágio 4). Não se deve utilizar a categoria Lesão por Pressão Tissular Profunda (LPTP) para descrever condições vasculares, traumáticas, neuropáticas ou dermatológicas (SOBENDE, 2017). 3.6 Processo de Cicatrização A cicatrização passa por três fases que são as seguintes: Fase Inflamatória - há presença de rubor, calor e edema. Fase Proliferativa — Inicia-se durante o estágio inflamatório e termina aproximadamente 22 dias depois. Há a epitelização, neovascularização e a síntese de colágeno. Durante esta fase os sinais de inflamação diminuem, mas a ferida permanece vermelha e edemaciada. Fatores sistêmicos que influenciam (idade, proteínas, oxigênio, glicose). Fase Maturação — Diminuição da quantidade de fibroblastos, reorganização das fibras colágenas, diminuição do rubor tecidual, início de 22 uma aparência esbranquiçada, dependendo do metabolismo individual; este estágio poderá ter um tempo maior ou menor (ODA, 2004, p. 13). A cicatrização é um processo fisiológico dinâmico que busca restaurar a continuidade dos tecidos. Não existe o melhor produto ou aquele que possa ser utilizado durante todo o processo cicatricial. Devemos conhecê-los, pois cada um possui indicação e contraindicação, benefícios e custos, o importante é ponderar e utilizar o bom senso sempre! 3.7 Tratamento O programa de tratamento recomendado deve focalizar: Na avaliação do paciente e da Úlcera por Pressão; Controle da sobrecarga nos tecidos e remoção do excesso de pressão; Controle na colonização bacteriana e infecção; Reparo operatório da Úlcera por Pressão; Educação e melhoria na qualidade (CALIRI, 2017, p. 5). É importante no tratamento da Úlcera por Pressão o envolvimento de toda a equipe que cuida do paciente como a família, profissionais de saúde e cuidadores. O protocolo é importante por que pode prever o riso do desenvolvimento da Úlcera por pressão. PROTOCOLO DE MEASURE Tabela 2: Protocolo de tratamento Parâmetro Conteúdo M Measure (medida) Comprimento, largura, profundidade e área; E Exsudate (exsudato) Quantidade e qualidade A Appearance (aparência) Leito da ferida, tipo e quantidade de tecido; S Sufering (dor) Tipo e intensidade de dor; U Undermining (descolamento) Presença ou ausência; R Re-evaluation (reavaliação) Monitorização periódica de todos os parâmetros; E Edge (borda) Fonte: Keast et al., 2004. Condição das bordas da ferida e da pele adjacente. M - MEASURE (MEDIDA) 23 Pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2002): 1. Medida simples; 2. Decalque; 3. Fotografia; 4. Sistemas computadorizados: Verge Videometer® e Visitrak® E - EXUDATE (EXSUDATO) Descrição Coloração e consistência Serosa Clara ou amarelo-clara, fina e aquosa; Sanguínea Vermelha (com sangue fresco), fina; Serossanguínea Purulenta Rosa e vermelho-clara, fina, aquosa; Amarela cremosa, verde, branca ou castanha, espessa e opaca. Fonte: Howard, Theodore e Wittig (2005). E - EXUDATE (EXSUDATO) Indicador TELER de vazamento de exsudato C Vazamento de exsudato com relação ao período planejado ou de rotina Ó para troca de cobertura: D I G O 5 Sem vazamento antes da troca de rotina/planejada; 4 Vazamento 2 horas antes da próxima troca de rotina/planejada; Vazamento 2 horas antes da próxima troca de rotina/planejada; Vazamento 2 horas antes da próxima troca de rotina/planejada; 3 Vazamento 8 horas antes da próxima troca de rotina/planejada; 2 Vazamento 24 horas após a última troca; 1 Vazamento 8 horas após a última troca; 0 Vazamento 2 horas após a última troca. Fonte: Browne et al., (2004a) E - EXUDATE (EXSUDATO) Indicador TELER de odor da ferida C Ó D ODOR I G O 5 Sem odor; 4 Odor é detectado na remoção da cobertura; 3 Odor é evidente na exposição da cobertura; 2 Odor é evidente a uma distância de um braço do paciente; 1 Odor é evidente ao entrar no quarto; 0 Odor é evidente ao entrar na residência/clínica. E - EXUDATE (EXSUDATO) Fonte: Browne et al., (2004b) 24 A - APPEARANCE (APARÊNCIA) Considerar leito da ferida, tipo e quantidade de tecido e características da lesão: 1.Tecido necrótico; 2.Tecido de granulação; 3.Tecido epitelial. A - APPEARANCE (APARÊNCIA) A cor da pele circundante da úlcera também deve ser avaliada quanto a vermelhidão, calor, endurecimento, edema e sinais de infecção; deve estar seca, sem sinais de maceração ou erosão (HOWARD; THEODORE; WITTIG, 2005). S - SUFFERING (DOR) • Dor aguda não-cíclica, tal como durante o desbridamento; • Dor aguda cíclica, tal como na remoção da cobertura; • Dor crônica, a qual é persistente e constante. (DEALEY, 2008). U - UNDERMINING (DESCOLAMENTO) Usar cotonete estéril para examinar sob as bordas da ferida. Demarcar em descolamento extenso. (DEALEY, 2008) R – RE-EVALUATION (REAVALIAÇÃO) Verificar qualquer sinal de complicação e monitorar progressos (debridamento, cicatrização). E – EDGE (BORDA) • A margem com células epiteliais em relevo na ferida e com esfacelo é indicativa de que a úlcera está começando a cicatrizar; • Na pele subjacente, o eritema + calor podem ser indicativos de infecção; • O eritema apenas, pode ser indicativo de alergia; 25 • Uma borda endurecida pode indicar risco de pressão em volta da úlcera por pressão já existente (hiperceratose); • A maceração pode ocorrer na presença de exsudato intenso. (DEALEY, 2008) O enfermeiro deverá ter senso ético e conhecimentos científicos para avaliar corretamente. Deverá também utilizar o produto que está melhor indicado para o tratamento. 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS As publicações selecionadas para o presente estudo revelaram que a prevalência de úlcera por pressão no ambiente hospitalar é muito alta, e que a maioria dos casos ocorre em idosos ou cadeirantes, e se faz necessário o cuidado adequado para não colocar em risco a vida das pessoas, sendo portanto, muito relevante ter o conhecimento correto para estar aliando à prática profissional de enfermagem, e também orientar os cuidadores e familiares no tratamento, bem como, na prevenção. Um paciente com úlcera por pressão fica em média 180 dias hospitalizado e diante deste fato, se faz necessário que o enfermeiro busque continuamente conhecimentos científicos e informações atualizadas para estar prevenindo e tratando do paciente com UP. É importante que ocorra a mudança de decúbito do paciente no leito, verificando a frequência da mesma de acordo com as condições do paciente, haja vista, a mobilidade do paciente ser fundamental para estar prevenindo e tratando a UP. A compreensão do cuidado de enfermagem enquanto a manipulação do ambiente, então, direcionou o enfoque do trabalho. Passou-se a considerar a ideia de que os cuidados de enfermagem ou intervenções dos demais profissionais de saúde possam criar um ambiente de cuidado seguro e os benefícios daí decorrentes: reduzir os danos causados pela exposição do corpo aos diversos fatores de risco, prevenindo o desenvolvimento das UPs ou de estágios avançados da lesão, com a destruição de camadas mais profundas da pele. 26 Para a avaliação, se faz necessário fornecer informações básicas sobre a ferida: classificação, profundidade, formato, tamanho, quantidade de exsudato, localização e aparência da ferida, bem como, assegurar que seja feita uma seleção adequada dos produtos: conforto, facilidade de aplicação, eficácia x custos. É preciso que a enfermagem junto a equipe multidisciplinar tenham um olhar holístico, pois a prevenção da UP em pacientes hospitalizados exige mais do que a redistribuição mecânica do peso corporal, sendo necessária a identificação precoce dos fatores de rico, o tratamento das patologias de base quando presentes, a manutenção de uma nutrição adequada, e uma educação constante em relação aos cuidados com o paciente, oferecendo assim, melhor qualidade de vida aos mesmos. A prevenção da úlcera de pressão é importante, tanto para o paciente quanto para o hospital, no que se refere a custos e, os cuidados de enfermagem para prevenção, exige dos mesmos, planejamento para assistência adequada de acordo com a necessidade e realidade vivida por cada paciente. Para o tratamento eficaz da UP, se faz necessário o envolvimento de todas as pessoas que lidam com o paciente como a família, o cuidador e os profissionais de saúde. 5 REFERÊNCIAS BRASIL. Ministério da Saúde (BR), Anvisa, Fiocruz. Anexo 2: Protocolo para prevenção de úlcera por pressão. Brasília (DF): Ministério Da Saúde; 09/07/2013. Disponível:<http://www.hospitalsantalucinda.com.br/downloads/prot_prevencao_ulcer a_por_pressao.pdf>. Acesso em 22/04/2017. CALIRI, Maria Helena Larcher. Úlcera por Pressão / Definição e Classificação/2007. Disponível:<http://www2.eerp.usp.br/site/grupos/feridascronicas/index.php?option=c om_content&view=article&id=1&Itemid=4>. Acesso em: 10/03/2017. CAMPOS, Laura de Lourdes Ribeiro. PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE ÚLCERA DE PRESSÃO/2010. Disponível: <https://periodicos.uniformg.edu.br:21011/periodicos/index.php/.../article/.../63/90>. Acesso: 26/04/2017. COSTA, Márcio Paulino et al. Epidemiologia e tratamento das úlceras de pressão: experiência de 77 casos. Acta Ortop. Bras., Santa Cecília, v. 13, n. 3, p. 124-133, 2005. FONSECA, J. J. S. (2002). Metodologia da pesquisa científica. Fortaleza: UEC. [Apostila.] 27 GOULART, Fernanda Maria; FERREIRA, Juliana Assis; SANTOS, Katiúscia Aparecida de Almeida; MORAIS, Valéria Mourão e FILHO, Getúlio Antonio de Freitas. PREVENÇÃO DE ÚLCERA POR PRESSÃO EM PACIENTES ACAMADOS: UMA REVISÃO DA LITERATURA/2016.Disponível: <http://www.faculdadeobjetivo.com.br/arquivos/PrevencaoDeUlcera.pdf> Acesso: 20/03/2017. GUIA PARA PREVENÇÃO DE ÚLCERA POR PRESSÃO OU ESCARA/2017.Disponível:http:<//www2.eerp.usp.br/site/grupos/feridascronicas/imag es/images/manual_guia_prevencao_pressao_ou_escara.pd>. Acesso em: 13/03/2017. HAMPTON, S.; COLLINS, F. Reducing pressure ulcerincidence in a longtermsetting. British Journal of Nursing, London, v. 14, n. 15, p. S6-S12, 2005. IRION G. Feridas: novas abordagens, manejo clínico e atlas em cores. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro; 2005. JAUL E. Assessment and management of pressure ulcers in the elderly: current strategies. Drugs Aging. 2010 1;27(4):311-25, apud OLKOSKI, Elaine e ASSIS, Gisela Maria/2016. 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A maioria das recomendações para avaliação da pele e as medidas preventivas podem ser utilizadas de maneira universal, ou seja, tem validade tanto para a prevenção de úlcera por pressão (UPP) como para quaisquer outras lesões da pele. Diferentemente de boa parte das alterações de pele, a UPP tem sido alvo de grande preocupação para os serviços de saúde, pois a sua ocorrência causa impacto tanto para os pacientes e seus familiares, quanto para o próprio sistema de saúde, com o prolongamento de internações, riscos de infecção e outros agravos evitáveis. Segundo dados da National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), EUA, a prevalência de UPP em hospitais é de 15% e a incidência é de 7% ¹.No Reino Unido, casos novos de UPP acometem entre 4% a 10% dos pacientes admitidos em hospital². No Brasil, embora existam poucos trabalhos sobre incidência e prevalência de UPP, um estudo realizado em um hospital geral universitário evidenciou uma incidência de 39,81%³. 31 As taxas de incidência e prevalência na literatura apresentam variações que se devem às características dos pacientes e ao nível de cuidado, diferenciando-se em cuidados de longa permanência, cuidados agudos e atenção domiciliar: Cuidados de longa permanência: as taxas de prevalência variam entre 2,3% a 28% e as taxas de incidência entre 2,2 % a 23,9%.4 Cuidados agudos: as taxas de a prevalência estão em torno de 10 a 18% e de incidência variam entre 0,4% a 38%4.2 Atenção Domiciliar: as taxas de prevalência variam entre 0% e 29%e as de incidência variam entre 0% e 17%4.Úlceras por pressão causam danos considerável aos pacientes, dificultando o processo de recuperação funcional, frequentemente causando dor e levando ao desenvolvimento de infecções graves, também têm sido associadas a internações prolongadas, sepse e mortalidade. Apesar da maioria das úlceras por pressão ser evitável, estima-se que aproximadamente 600 mil pacientes em hospitais dos EUA evoluam a óbito a cada ano em decorrência de complicações secundárias à UPP. O custo total estimado do tratamento de UPP nos EUA é de 11 bilhões de dólares por ano 5. 3.Abrangência (Âmbito, Ponto de Assistência e Local de Aplicação) As recomendações para a prevenção devem ser aplicadas a todos os indivíduos vulneráveis em todos os grupos etários. As intervenções devem ser adotadas por todos os profissionais de saúde envolvidos no cuidado de pacientes e de pessoas vulneráveis, que estejam em risco de desenvolver úlceras por pressão e que se encontrem em ambiente hospitalar, em cuidados continuados, em lares, independentemente de seu diagnóstico ou das necessidades de cuidados desaúde6. 4.Definição Para fins desta Portaria, considera-se as seguintes definições: 4.1.Úlcera por pressão (UPP): lesão localizada da pele e/ou tecido subjacente, geralmente sobre uma proeminência óssea, resultante da pressão ou da combinação 32 entre pressão e cisalhamento, causado pela fricção 6,7. Outros fatores estão associados à UPP, mas seu papel ainda não foi completamente esclarecido6. 4.2.Cisalhamento: deformação que sofre um corpo quando sujeito à ação de forças cortantes8. 4.3.Estadiamentode UPP: classificação da UPP, que auxilia na descrição clínica da profundidade observável de destruição tecidual5.O Estadiamento de UPP encontra-se descrito no Apêndice I. 5.Intervenções A maioria dos casos de UPP pode ser evitada por meio da identificação dos pacientes em risco e da implantação de estratégias de prevenção confiáveis para todos os pacientes identificados como de risco5.As seis etapas essenciais de uma estratégia de prevenção de UPP são5: ETAPA 1 5.1. Avaliação de úlcera por pressão na admissão de todos os paciente A avaliação de admissão dos pacientes apresenta dois componentes: 5.1.1.A avaliação do risco de desenvolvimento de UPP e: 5.1.2.A avaliação da pele para detectar a existência de UPP ou lesões de pele já instaladas. A pronta identificação de pacientes em risco para o desenvolvimento de UPP, por meio da utilização de ferramenta validada, permite a adoção imediata de medidas preventivas. A avaliação de risco deve contemplar os seguintes fatores: a)mobilidade; b)incontinência; c)déficit sensitivo e; d)estado nutricional (incluindo desidratação). 33 Obs. A escala de Braden é a ferramenta mais amplamente utilizada dentre as várias disponíveis. Em casos de pacientes pediátricos, deve-se utilizar uma ferramenta apropriada, como por exemplo, a escala de Braden Q. ETAPA 2 5.2. Reavaliação diária de risco de desenvolvimento de UPP de todos os pacientes internados A complexidade e a gravidade dos pacientes internados resultam na necessidade de reavaliação diária do potencial e do risco de desenvolvimento de UPP. A reavaliação diária permite aos profissionais de saúde ajustar sua estratégia de prevenção conforme as necessidades do paciente4. O grau de risco, conforme especificado em várias ferramentas, permite que os profissionais implantem estratégias individualizadas para os pacientes. 5.2.1. Procedimento Operacional da Avaliação e Reavaliação de Risco (Etapas 1 e 2) Recomendação: Use uma abordagem estruturada de avaliação de risco para identificar indivíduos em risco de desenvolver UPP (Nível de Evidência C)6. Todo paciente deverá ser avaliado sistematicamente na admissão. Essa avaliação deve levar em consideração as fragilidades, vulnerabilidades e fatores de risco para o desenvolvimento de alterações de pele. Devem ser utilizadas escalas preditivas, com elevado grau de confiabilidade e especificidade. A avaliação do risco para desenvolvimento de UPP deverá ser executada através da Escala de Braden Q para crianças de 1 a 5 anos e Escala de Braden para pacientes com mais de 5 anos. As escalas de Braden e Braden Q caracterizarão o paciente sem risco, com risco baixo, moderado, alto ou muito alto para desenvolver UPP. A classificação do risco dá-se de maneira inversamente proporcional à pontuação, ou seja, quanto 34 maior o número de pontos, menor é a classificação de risco para a ocorrência dessa lesão. As escalas preditivas são, entretanto, um parâmetro que deve ser utilizado em associação à avaliação clínica do enfermeiro. Assim, qualquer que seja o escore alcançado na escala, a avaliação clínica deverá ser soberana perante a existência de fatores de risco para UPP e de comorbidades inerentes ao desenvolvimento desta lesão cutânea. Um plano de cuidados específicos para prevenção de alterações cutâneas, portanto, deve ser implementado9. A avaliação e a prescrição de cuidados com a pele é uma atribuição do enfermeiro, sendo que a participação da equipe multiprofissional na prevenção das alterações é fundamental na contribuição para a prescrição e no planejamento dos cuidados com o paciente em risco. Poderão ser necessários ajustes nutricionais, intervenções para auxiliar a mobilização ou mobilidade dos pacientes, entre outras medidas. ATENÇÃO: As etapas subsequentes (etapas 3 a 6), descritas a seguir, deverão ser utilizadas em todos os pacientes classificados como de risco nas etapas de avaliação anteriormente descritas (etapas 1 e 2). 5 As medidas preventivas para UPP descritas a seguir devem ser instituídas pelo enfermeiro após a identificação dos fatores preditivos para o risco por meio de cuidados essenciais com a pele para a manutenção da integridade cutânea. ETAPA 3 5.3. Inspeção diária da pele Pacientes que apresentam risco de desenvolvimento de UPP, de acordo com etapas 1 e 2, necessitam de inspeção diária de toda a superfície cutânea, da cabeça aos pés. Estes pacientes, em geral hospitalizados, podem apresentar deterioração da integridade da pele em questão de horas. Em virtude da rápida mudança de fatores de risco em pacientes agudamente enfermos, a inspeção diária da pele é fundamental. Deve ser dada atenção especial a áreas de alto risco para desenvolvimento de UPP. A identificação das lesões da pele, como úlcera por pressão, deve ser feita de acordo com a definição e classificação internacional10. 35 5.3.1. Procedimento operacional da inspeção da pele (Etapa 3). Recomendação: Examine a pele do paciente cuidadosamente para identificar a existência de UPP (Nível de Evidência C) 6. Durante a admissão ou a readmissão, examine a pele do paciente cuidadosamente para identificar alterações da integridade cutânea e úlceras por pressão existentes. Para uma apropriada inspeção da pele, deve-se ter especial atenção às áreas corporais de maior risco para UPP, como as regiões anatômicas sacral, calcâneo, ísquio, trocanter, occipital, escapular, maleolar e regiões corporais submetidas à pressão por dispositivos como a presença de cateteres, tubos e drenos 9. A realização de diagnóstico diferencial para a distinção entre os tipos de lesões (úlcera por pressão, úlcera arterial, úlcera venosa, úlcera neuropática e dermatites) melhora o tratamento e gerenciamento do cuidado 9. A inspeção da pele deve ocorrer em intervalos pré definidos, cuja periodicidade é proporcional ao risco identificado. É necessário o registro apropriado e pontual das alterações encontradas. Obs. Pode ser necessário o aumento da frequência da inspeção em razão da piora do estado clínico do paciente (Nível de evidência B) 6. ETAPA 4 5.4. Manejo da Umidade: manutenção do paciente seco e com a pele hidratada Pele úmida é mais vulnerável, propícia ao desenvolvimento de lesões cutâneas, e tende a se romper mais facilmente. A pele deve ser limpa, sempre que apresentar sujidade e em intervalos regulares. O processo de limpeza deve incluir a utilização cuidadosa de um agente de limpeza suave que minimize a irritação e a secura da pele. Deve-se tomar cuidado para minimizar a exposição cutânea à umidade decorrente de incontinência, transpiração ou exsudato de feridas. Quando estas fontes de 36 umidade não puderem ser controladas, a utilização de fraldas e absorventes é recomendada, com o objetivo de minimizar o contato da pele com a umidade. Agentes tópicos que atuam como barreiras contra a umidade e hidratam a pele também podem ser utilizados. O tratamento da pele ressecada com hidratantes tem se mostrado especialmente efetivo na prevenção de UPP. 5.4.1. Procedimento Operacional das medidas preventivas para higiene, hidratação e manejo da umidade da pele (Etapa 4). a) Higienização e Hidratação da pele ssário. É recomendada a utilização de água morna e sabão neutro para reduzir a irritação e o ressecamento da pele 11. banho, pelo menos 1 vez ao dia (nível de evidência B). A pele seca parece ser um fator de risco importante e independente no desenvolvimento de úlceras por pressão6. assagear áreas de proeminências ósseas ou áreas hiperemiadas. A aplicação de hidratante deve ser realizada com movimentos suaves e circulares (nível de evidência B) 6. contraindicada na presença de inflamação aguda e onde existe a possibilidade de haver vasos sanguíneos danificados ou pele frágil. A massagem não deverá ser recomendada como uma estratégia de prevenção de úlceras por pressão (nível de evidência B) 6,11.7 b) Manejo da umidade ade excessiva através do uso de produtos de barreira, de forma a reduzir o risco de lesão por pressão. As propriedades mecânicas do estrato córneo são alteradas pela presença de umidade, assim como a sua função de regulação da temperatura (nível de evidência C)6. orventes ou fraldas)6. rador (comadre ou papagaio) nos horários de mudança de decúbito11. 37 Observação: Além da incontinência urinária e fecal, a equipe de enfermagem deve ter atenção a outras fontes de umidade, como extravasamento de drenos sobre a pele, exsudato de feridas, suor e extravasamento de linfa em pacientes com anasarca que são potencialmente irritantes para a pele. ETAPA 5 5.5. Otimização da nutrição e da hidratação A avaliação de pacientes com possível risco de desenvolvimento de UPP deve incluir a revisão de fatores nutricionais e de hidratação. Pacientes com déficit nutricional ou desidratação podem apresentar perda de massa muscular e de peso, tornando os ossos mais salientes e a deambulação mais difícil. Edema e menor fluxo sanguíneo cutâneo geralmente acompanham os déficits nutricionais e hídricos, resultando em lesões isquêmicas que contribuem para as lesões na pele. Pacientes mal nutridos podem apresentar uma probabilidade duas vezes maior de lesões cutâneas. Líquidos, proteínas e ingesta calórica são importantes aspectos para a manutenção de um estado nutricional adequado. Suplementos nutricionais podem ser necessários caso a ingesta não seja suficiente. É recomendado que nutricionistas sejam consultados nos casos de pacientes com desnutrição a fim de avaliar e propor intervenções mais apropriadas.8 5.5.1. Procedimento operacional para Nutrição (Etapa 5) a) Notificar todos os indivíduos em risco nutricional ou em risco para úlcera por pressão ao nutricionista a fim de instituir as medidas nutricionais específicas (avaliar a necessidade calórica, vitamínica, minerais e demais nutrientes) para a prevenção de UPP. b) Avaliar e comunicar o nutricionista e a equipe médica sobre a presença de sinais clínicos de desnutrição ou que podem predispor alterações no estado nutricional: edema, perda de peso, disfagia, inapetência, desidratação, entre outros. Na vigência de baixa aceitação alimentar (inferior a 60% das necessidades nutricionais num período de cinco a sete dias), discutir com a equipe a possibilidade de sondagem6. 38 c) Avaliar junto ao nutricionista e à equipe médica a necessidade de oferecer suplementos nutricionais, com alto teor proteico, além da dieta habitual, a indivíduos em risco nutricional e de úlcera por pressão (nível de evidência A). d) O nutricionista deverá avaliar a necessidade de instituir as medidas específicas nutricionais para a prevenção de UPP (vide Apêndice específico para nutrição). ETAPA 6 5.6. Minimizar a pressão A redistribuição da pressão, especialmente sobre as proeminências ósseas, é a preocupação principal. Pacientes com mobilidade limitada apresentam risco maior de desenvolvimento de UPP. Todos os esforços devem ser feitos para redistribuir a pressão sobre a pele, seja pelo reposicionamento a cada 02 (duas) horas ou pela utilização de superfícies de redistribuição de pressão. O objetivo do reposicionamento a cada 2 horas é redistribuir a pressão e, consequentemente, manter a circulação nas áreas do corpo com risco de desenvolvimento de UPP. A literatura não sugere a frequência com que se deve reposicionar o paciente, mas duas horas em uma única posição é o máximo de tempo recomendado para pacientes com capacidade circulatória normal.9 O reposicionamento de pacientes de risco alterna ou alivia a pressão sobre áreas suscetíveis, reduzindo o risco de desenvolvimento de úlcera por pressão. Travesseiros e coxins são materiais facilmente disponíveis e que podem ser utilizados para auxiliar a redistribuição da pressão. Quando utilizados de forma apropriada, podem expandir a superfície que suporta o peso. Geralmente a pele de pacientes com risco para UPP rompe-se facilmente durante o reposicionamento, portanto, deve-se tomar cuidado com a fricção durante este procedimento. Superfícies de apoio específicas (como colchões, camas e almofadas) redistribuem a pressão que o corpo do paciente exerce sobre a pele e os tecidos subcutâneos. Se a mobilidade do paciente está comprometida e a pressão nesta interface não é redistribuída, a pressão pode prejudicar a circulação, levando ao surgimento da úlcera. Pacientes cirúrgicos submetidos à anestesia por período prolongado geralmente apresentam risco aumentado de desenvolvimento de UPP, portanto, 39 todos estes pacientes (no momento pré, intra e pós-operatório) devem receber avaliação de risco da pele. Os profissionais de saúde devem implantar estratégias de prevenção, como garantir o reposicionamento do paciente e sua colocação em superfícies de redistribuição de pressão, para todos aqueles com risco identificado. 5.6.1. Procedimento Operacional para Minimizar a Pressão (Etapa 6). a) Mudança de decúbito ou reposicionamento i. A mudança de decúbito deve ser executada para reduzir a duração e a magnitude da pressão exercida sobre áreas vulneráveis do corpo (nível de evidência A) 6. ii. A frequência da mudança de decúbito será influenciada por variáveis relacionadas ao indivíduo (tolerância tecidual, nível de atividade e mobilidade, condição clínica global, objetivo do tratamento, condição individual da pele, dor (nível de evidência C) e pelas superfícies deredistribuição de pressão em uso (nível de evidência A) 6. iii. Avaliar a pele e o conforto individuais. Se o indivíduo não responde ao regime de posicionamentos conforme o esperado, reconsiderar a frequência e método dos posicionamentos (nível de evidência C) 6. iv. A mudança de decúbito mantém o conforto, a dignidade e a capacitação funcional do indivíduo (nível de evidência C)6.10 v. Reposicionar o paciente de tal forma que a pressão seja aliviada ou redistribuída. Evitar sujeitar a pele à pressão ou forças de torção (cisalhamento). Evitar posicionar o paciente diretamente sobre sondas, drenos e sobre proeminências ósseas com hiperemia não reativa. O rubor indica que o organismo ainda não se recuperou da carga anterior e exige um intervalo maior entre cargas repetidas (nível de evidência C)6. vi. O reposicionamento deve ser feito usando 30º na posição de semi-Fowler e uma inclinação de 30º para posições laterais (alternadamente lado direito, dorsal e lado esquerdo), se o paciente tolerar estas posições e a sua condição clínica permitir. Evitar posturas que aumentem a pressão, tais como o Fowler acima dos 30º, a posição de deitado de lado a 90º, ou a posição de semideitado (nível de evidência C)6,11. 40 vii. Se o paciente estiver sentado na cama, evitar elevar a cabeceira em ângulo superior a 30º, evitando a centralização e o aumento da pressão no sacro e no cóccix (nível de evidência C) 6. viii. Quando sentado, se os pés do paciente não chegam ao chão, coloque-os sobre um banquinho ou apoio para os pés, o que impede que o paciente deslize para fora da cadeira (nível de evidência C). A altura do apoio para os pés deve ser escolhida de forma a fletir ligeiramente a bacia para frente, posicionando as coxas numa inclinação ligeiramente inferior à posição horizontal6. ix. Deve-se restringir o tempo que o indivíduo passa sentado na cadeira sem alívio de pressão (nível de evidência B). Quando um indivíduo está sentado numa cadeira, o peso do corpo faz com que as tuberosidades isquiáticas fiquem sujeitas a um aumento de pressão. Quanto menor a área, maior a pressão que ela recebe. Consequentemente, sem alívio da pressão, a UPP surgirá muito rapidamente6. b) Medidas preventivas para fricção e cisalhamento i. Elevar a cabeceira da cama até no máximo 30º e evitar pressão direta nos trocanteres quando em posição lateral, limitando o tempo de cabeceira elevada, pois o corpo do paciente tende a escorregar, ocasionando fricção e cisalhamento (nível de evidência C)6,11. ii. A equipe de enfermagem deve usar forro móvel ou dispositivo mecânico de elevação para mover pacientes acamados durante transferência e mudança de decúbito. Sua utilização deve ser adequada para evitar o risco de fricção ou forças de cisalhamento. Deve-se verificar se nada foi esquecido sob o corpo do paciente, para evitar dano tecidual (nível de evidência C) 6,11. iii. Utilizar quadro de avisos próximo ao leito para estimular o paciente a movimentar-se na cama, quando necessário11. iv. Avaliar a necessidade do uso de materiais de curativos para proteger proeminências ósseas, a fim de evitar o desenvolvimento de úlcera por pressão por fricção11. Observação: Apesar da evidência de redução de cisalhamento no posicionamento da cabeceira até 30º, para os pacientes em ventilação mecânica e traqueostomizados com ventilação não invasiva, é recomendado decúbito acima de 30º para a prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação – PAV. 41 c) Materiais e equipamentos para redistribuição de pressão i. Uso de colchões e camas na prevenção de UPP e específica em vez de colchões hospitalares padrão, em todos os indivíduos de risco para desenvolver UPP (nível de evidência A)6. de apoio adequada deve levar em consideração fatores como o nível individual de mobilidade na cama, o conforto, a necessidade de controle do microclima, bem como o local e as circunstâncias da prestação de cuidados6,8. Todos os pacientes classificados como “em risco” deverão estar sob uma superfície de redistribuição de pressão (nível de evidência C). de colchões de células pequenas de alternância de pressão com o diâmetro inferior a 10 cm (nível de evidência C) 6. obreposição ou colchão) para os pacientes com maior risco de desenvolvimento de úlceras por pressão,12 quando o reposicionamento manual frequente não é possível (nível de evidência B) 6. nância de pressão e colchões de redistribuição de pressão têm uma eficácia semelhante em termos de incidência de úlceras por pressão (nível de evidência A)6. ii. Uso de superfícies de apoio para a prevenção de úlcera por pressão nos calcâneos s da superfície da cama (livres de pressão) (nível de evidência C)6. Os dispositivos de prevenção de UPP nos calcâneos devem elevá-los de tal forma que o peso da perna seja distribuído ao longo da sua parte posterior, sem colocar pressão sobre o tendão de Aquiles. O joelho deve ter ligeira flexão (nível de evidência C)6. Utilizar uma almofada ou travesseiro abaixo das pernas (região dos gêmeos) para elevar os calcâneos e mantê-los flutuantes (nível de evidência B) 6. Observação: A hiperextensão do joelho pode causar obstrução da veia poplítea, que pode predispor a uma Trombose Venosa Profunda – TVP6. iii. Uso de superfície de apoio para prevenir úlceras por pressão na posição sentada 42 e pressão para os pacientes com mobilidade reduzida e que apresentam risco de desenvolvimento de úlceras por pressão quando estes estiverem sentados em uma cadeira (nível de evidência B). Almofadas de ar e espuma redistribuem melhor a pressão, já as almofadas de gel e de pele de carneiro causam maior pressão6.13 5.7. Medidas preventivas para úlcera por pressão conforme classificação de risco Os fatores de risco identificados na fase de avaliação fornecem informações para o desenvolvimento do plano de cuidados. Segue as recomendações das medidas preventivas conforme a classificação do risco: 11,12 5.7.1. Risco baixo (15 a 18 pontos na escala de Braden). ão e cisalhamento, bem como uso de superfícies de redistribuição de pressão. 5.7.2. Risco moderado (13 a 14 pontos na escala de Braden). 5.7.3. Risco alto (10 a 12 pontos na escala de Braden). 5.7.4. Risco muito alto (≤ 9 pontos na escala de Braden). o dinâmico com pequena perda de ar, se possível; 14 43 6. Estratégias de monitoramento e indicadores Sugerem-se 3 indicadores de processo (6.1 a 6.3) e um indicador de resultado ( 6.4) para a prevenção da UPP 6.1. Percentual (%) de pacientes submetidos a avaliação de risco para UPP na admissão 5. 6.2. Percentual (%) de pacientes de risco recebendo cuidado preventivo apropriado para UPP5. 6.3. Percentual (%) de pacientes recebendo avaliação diária para risco de UPP5. 6.4. Incidência de UPP. Referências bibliográficas 1. Moore Zena EH, Cowman Seamus. 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