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nome: ALVARO SANTOS SILVA
Tese:: Complicações Resultantes da Instalação do Cateter Central de Inserção
Periférica (PICC)
Orientador:: 12/03/2011, Dolores Figueredo
Instituição:: SOBRATI
S1: SOBRATI
Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva
Brazilian Society of Critical Care
Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva
Complicações Resultantes da Instalação do Cateter Central de Inserção Periférica
(PICC)
Alvaro Santos Silva
Brasília-DF
Dezembro/2010
SOBRATI
Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva
Brazilian Society of Critical Care
Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva
Complicações Resultantes da Instalação do Cateter Central de Inserção Periférica
(PICC)
Alvaro Santos Silva
Tese de Mestrado do discente Alvaro Santos Silva do Curso de Mestrado
Profissionalizante em Terapia Intensiva da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva –
SOBRATI, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Terapia
Intensiva.
Orientadora: Profª Msc. Dolores Figueredo
Brasília-DF
Dezembro/2010
RESUMO
O uso do cateter central de inserção periférica (PICC) tem se tornado muito útil no
tratamento de pacientes que exigem punções venosas freqüentes, bem como, usado em
neonatologia, pediatria, terapia intensiva, oncologia e cuidados domiciliares. O PICC é
um é um dispositivo intravenoso inserido através de uma veia superficial da
extremidade e progride, por meio de uma agulha introdutora e com a ajuda do fluxo
sangüíneo, até o terço médio distal da veia cava superior ou da veia cava inferior,
quando inserido pela veia safena, adquirindo características de um cateter central.
Trata-se de um estudo do tipo bibliográfico, exploratório e retrospectivo, com análise
qualitativa, atendendo ao Objetivo Geral: Descrever, sob a ótica de autores, quais são
as complicações inerentes à instalação do Cateter Central de Inserção Periférica
(PICC). E como objetivos secundáios: Identificar as complicações inerentes ao
processo de instalação do PICC; Relacionar as complicações precoces e tardias do
PICC; e, Averiguar as complicações inerentes à retirada do cateter. Como fontes para
coleta de dados foram utilizados os periódicos publicados na Biblioteca Virtual de
Saúde – Bireme, Publicações apresentadas no Sistema Latino-Americano e do Caribe
de informação em Ciências da Saúde – LILACS, National Library of Medicine –
MEDLINE, Livros, revistas, publicações na língua vernácula e outros idiomas e
demais trabalhos científicos a que tenhamos acesso compreendendo o período de 2001
a dezembro de 2010, trazendo a característica do estudo retrospectivo. No entanto os
resultados mostraram que as complicações relacionadas ao PICC se configuram em:
Complicações durante a Inserção do cateter como secção do cateter por agulha, punção
arterial e nervos braquiais, dificuldade de progressão do cateter no vaso sanguíneo,
hematoma e arritmias cardíacas; Complicações nas primeiras 24 horas de inserção do
cateter: Sangramento, hematoma, edema, oclusão parcial do cateter por dobra, posição
inadequada da ponta do cateter ou impermeabilização insuficiente do mesmo;
Complicações tardias: Infecção no sítio de inserção, flebite, tromboflebite, celulite,
abscesso, sepse e endocardite; e, Complicações durante a retirada do cateter:
resistência à retirada, ruptura do cateter durante a retirada levando a embolia, trombose
e arritmia cardíaca. Conclui-se que o uso do PICC apesar de vantajoso, requer da
equipe grande emprenho na inserção, manutenção e retirada.
Palavras-chave: inserção, complicações, cateter
SUMÁRIO
1.
Introdução
2.
Materiais e métodos
5
5
3.
Revisão de literatura
4.
Apresentação e discussão dos resultados
5.
Considerações finais
6.
Referências
1.
INTRODUÇÃO
6
9
11
12
O Cateter Central de Inserção Periférica (PICC) tem sido amplamente utilizado em
instituições americanas em diversas áreas médicas. Tem aplicação na administração de
nutrição parenteral, na área de neonatologia e em unidades oncológicas, onde é
garantido acesso confiável, de longa permanência e também com possibilidade de uso
ambulatorial para estes pacientes 17.
A inserção do Cateter Central de Inserção Periférica (CCIP) pelo enfermeiro é
assegurada pela RESOLUÇÃO COFEN-258/2001, onde, no Art. 1º- É lícito ao
Enfermeiro, a Inserção de Cateter Periférico Central. Não sendo discriminado faixa
etária para o paciente que está sendo submetido ao procedimento 16.
O uso de cateter venoso central é de extrema importância no ambiente de terapia
intensiva. A sua escolha é determinada pela necessidade de tratamento do paciente.
Esse tipo de cateter apresenta baixos índices de infecção e de complicações tanto no
ato da inserção, como durante a sua manutenção e retirada. Pode ser uma opção
terapêutica eficaz quando há contra-indicação absoluta ou relativa na utilização de
cateteres centrais de punção torácica. É utilizado para administração de fármacos por
via venosa, especialmente medicações irritantes ou vesicantes, infusão de soluções
hiperosmolares e hemoderivados, coleta de amostras sangüíneas e medida de pressão
venosa central17.
Trata-se de estudo bibliográfico de grande relevância, pois, ao estar submetendo o
paciente ao cateterismo central, tanto o enfermeiro ou médico deverá conhecer as
possíveis complicações advindas do procedimento, bem como, fundamenta
conhecimentos necessários para a melhoria da qualidade da assistência em unidade de
terapia intensiva, uma vez que, de posse das literaturas consultadas poderão ter “em
mãos” uma relação dos problemas mais comuns, evitando assim a iatrogenia e
conseqüente sofrimento do paciente grave.
A realização de procedimentos invasivos, tanto por enfermeiros, quanto por
médicos, podem acarretar diversos tipos de complicações, sejam elas a longo, médio
ou curto prazo, em nosso caso, tratando-se de cateterismo central, temos como questão
norteadora para o estudo: Quais as complicações relacionadas à instalação do Cateter
Central de Inserção Periférica (PICC) na ótica de autores?
Para atender ao questionamento anterior, temos como Objetivo Geral: Descrever, sob a
ótica de autores, quais são as complicações inerentes à instalação do Cateter Central de
Inserção Periférica (PICC). E como objetivos secundáios: Identificar as complicações
inerentes ao processo de instalação do PICC; Relacionar as complicações precoces e
tardias do PICC; e, Averiguar as complicações inerentes à retirada do cateter.
Se por um lado cateteres venosos centrais (CVCs) são cada vez mais utilizados em
hospitais para administrar pacientes que estão criticamente doentes, por oferecerem
uma forma segura de acesso à circulação central para infusão, terapia, suporte
nutricional, monitoração hemodinâmica, plasmaferese e aférese, e hemodiálise, por
outro lado as complicações infecciosas decorrentes de seu uso podem resultar em
significativas taxas de morbidade e mortalidade. No caso do PICC, a taxa de casos
fatais para infecções da corrente sanguínea relacionadas ao cateter é relativamente
baixa, sendo aproximadamente 20%.
2.
MATERIAIS E MÉTODO
Trata-se de um estudo do tipo bibliográfico, exploratório e retrospectivo, com análise
qualitativa.
O estudo bibliográfico se baseia em literaturas estruturadas, obtidas de livros e artigos
científicos provenientes de bibliotecas convencionais e virtuais. O estudo descritivoexploratório visa à aproximação e familiaridade com o fenômeno-objeto da pesquisa,
descrição de suas características, criação de hipóteses e apontamentos, e
estabelecimento de relações entre as variáveis estudadas no fenômeno11.
Como fontes para coleta de dados foram utilizados os periódicos publicados na
Biblioteca Virtual de Saúde – Bireme, Publicações apresentadas no Sistema LatinoAmericano e do Caribe de informação em Ciências da Saúde – LILACS, National
Library of Medicine – MEDLINE, Livros, revistas, publicações na língua vernácula e
outros idiomas e demais trabalhos científicos a que tenhamos acesso compreendendo o
período de 2001 a dezembro de 2010, trazendo a característica do estudo retrospectivo.
Para a análise dos dados pesquisados, foi realizado uma leitura analítica e
posteriormente uma leitura interpretativa, sendo feito uma interlocução dos
conhecimentos prévios com os mais atuais, de forma que todos os dados coletados
foram catalogados e fichados para então serem expostos no trabalho dissertativo de
forma que atendam aos objetivos propostos.
3.
REVISÃO DE LITERATURA
A história da terapia intravenosa tem seu início com a descoberta da circulação
sanguínea feita por Sir William Harvey em 1616. Até o último período do
Renascimento, sabia-se que artérias e veias continham sangue, mas acreditava-se que o
sangue fluía e refluía em movimento similar ao da respiração humana. As partes
essenciais do sistema circulatório e de rede de capilares eram desconhecidas e por
séculos esse fundamento, equivocado, foi aceito como verdade 23 .
O Cateter Central de Inserção Periférica (PICC) foi descrito na literatura pela primeira
vez em 1929, como uma alternativa de acesso venoso central por via periférica, quando
um médico alemão chamado Forssman se autocateterizou com uma sonda uretral
através de uma veia da fossa cubital. Pela precariedade dos materiais, o procedimento
não foi implementado na época. Na década de 1970 foi desenvolvido o cateter de
silicone, utilizado inicialmente nas unidades de terapia intensiva neonatal; mas foi a
partir de 1980 que se observou a expansão de seu uso, pela facilidade de inserção à
beira do leito por enfermeiros e pelo surgimento de programas de capacitação
profissional. No Brasil, o PICC começou a ser utilizado na década de 1990 e tem sido
usado em neonatologia, pediatria, terapia intensiva, oncologia e cuidados domiciliares
19.
O PICC é um dispositivo intravenoso inserido através de uma veia superficial da
extremidade e progride, por meio de uma agulha introdutora e com a ajuda do fluxo
sangüíneo, até o terço médio distal da veia cava superior ou da veia cava inferior,
quando inserido pela veia safena, adquirindo características de um cateter central. Este
dispositivo possui um ou dois lumens, é longo (20 a 65 cm de comprimento), quanto ao
calibre varia de 14 a 24 Gauge ou 1 a 5 French (Fr), é flexível, radiopaco, de paredes
lisas e homogêneas, feito com material bioestável e biocompatível - como silicone,
polietileno ou poliuretano 4,22.
A necessidade da realização de um acesso venoso eficaz tem suscitado grandes
estudos, pois, pacientes em tratamento domiciliar que necessitam de terapia parenteral
de longo prazo muitas vezes tem a carência de cateteres centrais inseridos
perifericamente (CCIP) ou cateteres inseridos na linha média (CLM). Esses cateteres
são usados para os pacientes que não possuem qualquer acesso periférico, mas
necessitam de antibióticos intravenosos, sangue e nutrição parenteral. Para utilizar
esses cateteres as veias mediana cefálica, basílica e cefálica obrigatoriamente deve
estar esclerosadas ou foram puncionadas por várias vezes21.
Contudo, apesar de ser um dispositivo seguro e eficaz, o PICC deve ser inserido por
enfermeiros ou médicos. Na questão da enfermagem, deve-se observar o que para a
passagem do cateter é necessária a habilitação do enfermeiro, exigida pelo Conselho
Federal de Enfermagem. Nas instituições onde o uso de PICC é implantado, deve ser
elaborada uma estratégia de educação continuada que permitem capacitar os
profissionais quanto à sua manipulação e manutenção, evitando complicações.
Considerando a competência técnica do Enfermeiro, estatuída na Lei nº 7.498/86 em
seu artigo 11, inciso I, alíneas "i" e "m", e inciso II, alíneas "e" e "f"; ainda
considerando a Resolução COFEN nº 240/2000, que aprova o Código de Ética dos
Profissionais de Enfermagem, em seu Capítulo III, artigos 16, 17 e 18; e em
consonância com o Parecer da Câmara Técnica Assistencial nº 011/2001, aprovado na
Reunião Ordinária do Plenário nº 296; Resolve-se que é lícito ao Enfermeiro, a
Inserção de Cateter Periférico Central, no entanto o mesmo, para o desempenho de tal
atividade, deverá ter-se submetido à qualificação e/ou capacitação profissional 16.
Para a inserção do PICC, o profissional deve conhecer o sistema cardiovascular, onde,
os vasos sanguíneos são constituídos por três túnicas, que são de fora para dentro: 3
1Túnica externa (túnica adventícia) – Formada basicamente por tecido
conjuntivo. Nesta túnica encontramos pequenos filetes nervosos e vasculares que se
destinam à inserção e irrigação da própria artéria e que são denominados
respectivamente nervi vasorum e vasa vasorum.
2Túnica média – É a camada intermediária e constituída por fibras musculares
lisas e fibras elásticas.
3Túnica íntima – Constitui a camada que forra internamente e sem interrupção os
vasos sanguíneos.
Na escolha da veia para a punção e posterior inserção do PICC, sempre temos como
preferência as dos membros superiores: Veias basílica, cefálica e cubital por serem de
fácil acesso. Contudo, a veia basílica é a de primeira escolha por ser larga e tem de 4 a
8 válvulas; a veia cefálica é menor que a basílica, possui um curso variável, tem de 6 a
10 válvulas e traz um potencial risco para flebite e mal posicionamento do cateter, que
pode descer através da veia basílica e causar perfuração hepática; a veia axilar é a
união da veia basílica com a braquial, indicada para grandes volumes, ocorrendo o
risco de punção da artéria braquial. Ainda podem ser usadas as veias temporais que
possuem tamanhos variáveis, adjacente à artéria temporal, contudo de inserção não
muito segura e a veia posterior auricular de tamanho variável mais frágil. A veia
jugular externa é proeminente e mais visível, pode aceitar um cateter mais largo, pouca
distância para o sistema venoso central, inserção pelo lado direito, porém causa
desconforto para o paciente, embora possa ser mais fácil para o profissional. Nos
membros inferiores pode-se usar a veia grande safena localizada na região mediana da
perna, longa veia, possui de 7 a 15 válvulas, podendo desenvolver edema em membros
inferiores. A veia pequena safena está localizada na região lateral da perna, possui
pequeno diâmetro e é tortuosa 3,18.
Na inserção do PICC, o enfermeiro deverá observar as seguintes recomendações: 13
Medidas prévias à inserção do PICC
•
Comunicar ao setor de radiologia a necessidade de se realizar a radiografia
imediatamente ao término do procedimento;
•
Lavar as mãos;
•
Avaliar as condições clínicas do paciente;
•
Reunir/conferir os materiais necessários para a execução do procedimento
(atentar para o calibre do cateter escolhido);
•
Posicionar o paciente em decúbito dorsal e colocar o membro selecionado para
punção (preferencialmente MSD) em ângulo de 90º em relação ao tórax;
•
Garrotear o membro escolhido para a punção;
•
Realizar o exame físico dos vasos sangüíneos através da técnica de inspeção e
palpação;
•
Retirar o garrote após exame físico;
•
Mensurar com a fita métrica: (perímetro braquial, distância entre o possível
ponto de punção e a articulação escápuloumeral, deste ponto até a fúrcula esternal e em
seguida até o 3º espaço intercostal, acrescentar ao valor mensurado, aproximadamente
3 cm.)
Procedimento de inserção do PICC
•
Colocar gorro, máscara e óculos (todos os profissionais envolvidos no
procedimento);
•
Lavar as mãos com sabonete líquido comum;
•
Abrir o material reunido previamente com técnica asséptica;
•
Lavar as mãos com solução degermante;
•
Calçar luvas estéreis;
•
Com o paciente já posicionado em decúbito dorsal, e membro em ângulo de 90º,
realizar anti-sepsia do sítio de inserção com solução degermante por no mínimo 3
minutos, retirar o excesso com solução salina a 0,9%;
•
Retirar as luvas;
•
Fazer anti-sepsia das mãos com solução degermante;
•
Vestir o capote e calçar luvas estéreis;
•
Posicionar os campos simples e fenestrados;
•
Lubrificar o cateter com solução salina a 0,9%, preenchendo o lúmen através do
injetor lateral. Para os cateteres que não possuam injetor lateral, sugere-se que sejam
imersos em recipiente estéril, contendo solução salina a 0,9%.
•
Medir o cateter com a fita métrica estéril, e cortá-lo de acordo com a medida;
•
Posicionar o bisel da agulha para cima;
•
Executar a punção introduzindo apenas o bisel da agulha;
•
Introduzir aproximadamente 5 cm do cateter lentamente na luz do vaso através
da agulha ou cateter introdutor, com auxílio da pinça anatômica;
•
Nunca retroceder o cateter estando à agulha ainda inserida, devido o risco de
secção do cateter pelo bisel da agulha.
•
Retirar a agulha ou o cateter introdutor da luz do vaso, pressionando a pele;
•
Partir a agulha ou o cateter introdutor conforme orientação do fabricante;
•
Retirar o fio guia (se houver);
•
Avançar por completo o cateter utilizando a pinça auxiliar até alcançar a medida
aferida previamente;
•
Testar a permeabilidade do cateter, com solução salina a 0,9%;
•
Manter infusão contínua de solução salina 0,9%, devido ao risco de obstrução do
cateter;
•
Retirar os campos;
•
Realizar a limpeza do sítio de inserção com solução salina a 0,9%;
•
Preparar gaze e fita adesiva (se não dispuser de curativo transparente) para
fixação do cateter;
•
Retirar a paramentação;
•
Lavar as mãos com sabonete líquido comum;
•
Encaminhar o paciente para realizar a radiografia, para confirmar a posição do
cateter.
Para a manutenção do cateter, 1 sabe-se que o sucesso da terapia intravenosa através do
PICC depende não só da observação de padrões rigorosos na sua implantação, mas
também de cuidados essenciais à sua manutenção. Um cateter bem cuidado representa
segurança e conforto para o paciente, maior durabilidade e baixos índices de
complicações. A manutenção do PICC começa com o curativo, que deve ser observado
e feito no prazo de 24 horas, seguindo uma rotina posterior de 7 dias ou conforme
determinação da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) ou em caso de
necessidades conhecidas pela enfermagem. É interessante utilizar técnica
rigorosamente asséptica. Nunca se deve infundir hemoderivados ou coletar sangue
através do cateter. Fazer medicações como fenobarbital e diazepan que podem obstruílo, assim como o seu uso para mensuração de PVC está contraindicado, devido à
possibilidade de colonização do cateter por conta do Soro Fisiológico. É lícito à
enfermagem sempre anotar em formulário próprio, todas as ações direcionadas ao
PICC.
Nas instituições onde o uso de CCIP é implantado, deve ser elaborada uma estratégia
de educação continuada que permite capacitar os profissionais quanto à sua
manipulação e manutenção, evitando complicações 8. Esse tipo de cateter apresenta
baixos índices de infecção e de complicações tanto no ato da inserção, como durante a
sua manutenção e retirada. Pode ser uma opção terapêutica eficaz quando há contraindicação absoluta ou relativa na utilização de cateteres centrais de punção torácica. É
utilizado para administração de fármacos por via venosa, especialmente medicações
irritantes ou vesicantes, infusão de soluções hiperosmolares e hemoderivados, coleta de
amostras sangüíneas e medida de pressão venosa central 11.
Não obstante, os inúmeros benefícios atribuídos ao uso do cateter PICC, os
profissionais devem estar atentos aos riscos envolvidos no uso deste dispositivo, que
está associado a algumas complicações que podem ocorrer na inserção, enquanto o
cateter percorre o trajeto venoso, durante a manutenção e sua remoção. Tais
complicações ocorrem por problemas mecânicos, como: obstrução, ruptura do cateter,
perfuração de vaso, extravasamento, trombose, hidrotórax, entre outros, e problemas
infecciosos, sobretudo, a sepse sistêmica relacionada ao cateter PICC1.
4.
APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Analisando as publicações, é notório observar que as complicações inerentes à
inserção,
Manutenção e retirada do PICC é pouco abordada, de forma que os dados encontrados
durante os anos de 2001 à 2010 são poucos, conforme descrito na tabela 01 abaixo.
Analisando a tabela 01 obtemos uma maior expressão da temática em questão em sites
Específicos, seguido de revistas eletrônicas. Fato este que nos dá a idéia de que as
complicações inerentes ao PICC é pouco tratado na literatura.
Através da tabela 02, temos contato com os anos de publicações, bem como a
quantidade de trabalhos que dedicam parte ou todo às complicações do PICC.
Contemplando a tabela 02, observamos que durante os anos de 2007 à 2010, a
quantidade de trabalhos que tratam das complicações inerentes ao PICC vem
aumentando, fato este que demonstra a preocupação de pesquisadores em relação ao
procedimento, manutenção e retirada do cateter.
A tabela 03 abaixo nos mostra que a maior preocupação dos autores consultados
se dá com as complicações tardias.
Tabela 03: Resultados em comum dos artigos publicados entre 2001 a 2010
relacionando as complicações inerentes ao PICC
Itens
Nº de trabalhos
Freqüência %
Complicações durante a Inserção do cateter como secção do cateter por agulha, punção
arterial e nervos braquiais, dificuldade de progressão do cateter no vaso sanguíneo,
hematoma e arritmias cardíacas.
Complicações nas primeiras 24 horas de inserção do cateter: Sangramento, hematoma,
edema, oclusão parcial do cateter por dobra, posição inadequada da ponta do cateter ou
impermeabilização insuficiente do mesmo.
Complicações tardias: Infecção no sítio de inserção, flebite, tromboflebite, celulite,
abscesso, sepse e endocardite.
Complicações durante a retirada do cateter: resistência à retirada, ruptura do cateter
durante a retirada levando a embolia, trombose e arritmia cardíaca.
Fonte: Pesquisa Bibliográfica
As complicações referentes à inserção do PICC faz alusão à quebra do cateter, que
deve ser reparado ou ocorre vazamento durante o seu emprego5. A ocorrência de
taquicardia e tamponamento ventricular pode também ocorrer durante a passagem do
cateter8.
Nas primeiras 24 horas de inserção do PICC, pode ocorrer migração do cateter
pela abdução e adução do membro superior, bem como, riscos de oclusão decorrentes
de técnica de permeabilização inadequada, que pode ocorrer por trobos sanguinolentos
ou pela formação de fibrina decorrente da presença de sangue no cateter, após processo
inadequado de vagem do cateter ou fluxo retrógrado 6,8. Em outros estudos2,
encontramos complicações como migração da ponta do cateter PICC que é um
problema comum e conhecido entre os neonatologistas, podendo levar a um quadro
letal de efusão pericárdica e tamponamento secundário à perfuração miocárdica. Pontas
de cateteres posicionadas em átrio direito ou sua migração para dentro do átrio direito
são apontadas como prováveis causas destas complicações.
As complicações tardias incluem sepse definida por sinais clínicos (febre,
drenagem purulenta pelo sítio de inserção, flebite que não responde ao tratamento
conservador) associados à cultura positiva do acesso ou da ponta do cateter (acima de
15 UFC por técnica da rolagem em placa) 5,9. Outros autores8 citam a presença de
riscos relacionados à trombose e à flebite, e afirmam que a ocorrência de infecção é o
risco mais comum relacionado a essa terapia. No entanto é necessário treinamento para
a equipe médica e de enfermagem, a fim de evitar complicações por manipulações
inadequada, sendo mais uma opção terapêutica disponível para os pacientes críticos,
pois estudos indicam que a incidência de tromboflebite e colonização bacteriana por
cateteres se elevam quando os cateteres permanecem no local por mais de 72 horas
12,14.
Na retirada do cateter podemos encontrar complicações como ruptura e
dificuldade de remoção 9.
5.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O trabalho da equipe de saúde em terapia intensiva vem sendo a cada dia mais
valorizado, pois, é notório que os pacientes graves necessitam de maiores cuidados e
essa necessidade tem trazido avidez aos profissionais no que se refere à busca
incessante de conhecimentos suficientes para um melhor cuidar. No caso do Cateter
Central de Inserção Periférica (PICC) temos uma real necessidade da observância das
complicações causadas por “quebras” na junção entre teoria-prática.
Tanto os médicos quanto a equipe de enfermagem, deverão ter em mente a
problemática em questão pois os problemas decorrentes de erros na inserção do PICC
poderão agravar o quadro clínico do paciente, de forma que aumente a morbidade,
dificultando a reabilitação do paciente, sem contar no aumento da mortalidade em
terapia intensiva, o que poderá levar ao fracasso de toda equipe.
Acreditamos que nossos objetivos foram alcançados, e observamos que o número de
publicações referentes à temática é pequeno, de forma que consiste em trabalhos
necessários e inéditos, uma vez que a inserção do PICC não é prática comum em todas
as unidades, sejam UTIs adulto, neonatal ou unidades diversas do hospital e home care.
6.
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