Informe Técnico Paralisia Flácida Aguda 2010
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INFORME TÉCNICO SOBRE PARALISIA FLÁCIDA AGUDA/ POLIOMIELITE ASSUNTO: Orienta quanto as condutas a serem adotadas frente a possível ocorrência de casos de Paralisia Flácida Aguda em Joinville. Considerando que a Organização Mundial de Saúde decretou sinal de alerta a todos os países sobre a ocorrência de um surto de poliomielite no Tajikistan – Oriente Médio e de casos na Rússia; Considerando que no Brasil não ocorre à circulação do poliovírus selvagem desde 1988, o Ministério da Saúde solicita que sejam intensificadas as análises da cobertura vacinal de sua área de abrangência, procedendo busca ativa e vacinação de rotina, além da especial atenção aos casos com sintomatologia compatível com Paralisia Flácida Aguda – PFA. Considerando que em 1989 foi registrado o último caso da doença no país, que esta se encontra erradicada desde o início dos anos 1990, graças às políticas de prevenção, vigilância e controle de desenvolvimento público nacional e que em 1994 o Brasil obteve o certificado nacional de erradicação da transmissão do poliovírus selvagem. O Serviço de Vigilância Epidemiológica/ Gerência de Unidades de Vigilância em Saúde/ Secretaria Municipal de Saúde recomenda a rede pública e privada de saúde de Joinville adotar as ações de controle e a rotina de atendimento na ocorrência de casos de Paralisia Flácida Aguda: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E EPIDEMIOLÓGICAS A poliomielite é uma doença infecto-contagiosa viral aguda e caracteriza-se por paralisia flácida de início súbito, geralmente não ultrapassando 3 dias de evolução. Acomete principalmente os membros inferiores, de forma assimétrica, com flacidez muscular, sensibilidade preservada e arreflexia do segmento afetado. O agente etiológico é um poliovírus, gênero Enterovirus, com três sorotipos: I, II e III. É transmitida pelo contato direto pessoa para pessoa, via fecal-oral e oral-oral e seu hospedeiro é o próprio homem. As más condições de higiene pessoal, habitacional e famílias numerosas num mesmo domicílio favorecem a transmissão do poliovírus. O período de incubação varia de 2 a 30 dias e sua transmissão pode ocorrer antes do surgimento das manifestações clínicas. Nos indivíduos susceptíveis, a eliminação do vírus se faz pela orofaringe por cerca de 7 dias, e pelas fezes por até 6 semanas, enquanto que nos indivíduos reinfectados o período é reduzido. A susceptibilidade é para todo indivíduo que não tenha sido imunizado por vacina ou por infecção natural, pois somente essas formas é que conferem imunidade duradoura. Com relação ao recém-nascido este é provido de anticorpos maternos que lhe confere 1 proteção transitória nos primeiros meses de vida. A assistência médica ao paciente deve ser feita em hospital, com repouso completo no leito e tratamento sintomático. A qualidade da assistência permite suporte adequado e monitoramento do paciente. As manifestações clínicas devidas à infecção pelo poliovírus são em sua maioria inaparentes. Apenas as formas paralíticas possuem características clínicas típicas que sugerem o diagnóstico de poliomielite: Instalação súbita de deficiência motora, acompanhada de febre; Assimetria, acometendo sobretudo a musculatura dos membros; Flacidez muscular, com diminuição ou ausência de reflexos profundos ; Sensibilidade conservada; Persistência de alguma paralisia residual após 60 dias do início da doença. Diante da suspeita clínica de PFA o médico da unidade de saúde deverá fazer a notificação imediata do caso ao Serviço de Vigilância Epidemiológica e encaminhar o paciente a um dos hospitais do município. Em caso de pacientes menores de 15 anos, o encaminhamento ao um hospital público deverá ser realizado ao Hospital Materno Infantil Dr. Jeser Amarante Faria, para investigação do caso e tratamento adequado. Os hospitais privados de Joinville (Hospital Dona Helena e Centro Hospitalar UNIMED) também têm capacidade para receber casos com idade inferior a 15 anos. O Diagnóstico diferencial da poliomielite deve ser feito com polineurite pósinfecciosa e outras infecções que causam paralisia flácida, veja relação de CID na tabela em anexo. DIAGNÓSTICO CID 10 Poliomielite Aguda A 80 Acidente vascular cerebra, não esoecificado como hemorrágico ou isquêmico 164 Amiotrofia nevrálgica Compressões das raízes e dos plexos nervosos G12.2 G55 Diplegia dos membros superiores G83.0 Encefalite aguda disseminada G04.0 Encefalite seguida a processos de imunização G04.0 Encefalites, mielites e encefalomielites não especificada G04.9 Hemiplegia flácida G81.0 Hemiplegia não especificada G81.9 Intoxicações alimentares bacterrianas não especificada A051.9 Lesão de Nervo Ciático G57.0 Meningoencefalite e meningomielite bacterianas não classificadas em outras partes G04.2 2 Miastenia Gravis G70.0 Mielite Transversa Aguda G37.3 Outras encefalites G04.8 Mononeuropatiasde membros inferiores não especificada G57.9 Mononeuropatiasde membros superiores não especificadas G.56.9 Monoplegia do membro inferior G83.1 Monoplegia do membro superior G83.2 Monoplegia não especificada G83.3 Encefalites, mielites e encefalomielites em doenças virais classificadas em outra parte G05.1 Miopatia, não especificada G72.9 Monoeuropatia, não especificada G58.9 Neoplasia maligna do sistema nervoso central, não especificada (tumor) C72.9 Partalisia periódica G72.3 Paraplegia flácida G82.0 Polineuropatia inflamatória não especificada G61.9 Polineuropatia não especificada G62.9 Polineuropatia devido a outros agentes tóxicos G62.2 Polineuropatia induzida por drogas G62.0 Sindrome da cauda equina G83.4 Sindrome de Guillain Barré (polineurite aguda pós-infecciosa) G61.0 Sindrome paralitica não especificada (IGN) G83.9 Tetraplegia Flácida G82.3 Transtorno mioneurais não especificado G70.9 Traumatismo não especificado da cabeça S09.9 Traumatismo da medula nível não especificado T09.3 Traumatismo não especificado de membro superior nível não especificado T11.9 Traumatismo não especificado de membro inferior nível não especificado T13.9 Outros transtornos do sist. Nervoso síndrome neurológica a esclarecer Paralisia Flácida à esclarecer G98 PFA/E Para o adequado esclarecimento diagnóstico, a investigação epidemiológica e a análise dos exames complementares são essenciais. O diagnóstico laboratorial é através de exame específico para isolamento do vírus a partir da amostra de fezes do caso e de seus contatos. O isolamento do polivírus selvagem nessas amostras permite a confirmação diagnóstica. 3 Outros exames complementares, porém não específicos, como líquor, eletromiografia e anatomopatologia, permitem fazer o diagnóstico diferencial para outras doenças que afetam o neurônio motor inferior. A confirmação diagnóstica depende de intervenção oportuna para pesquisa de poliovírus nas fezes, coletadas nos primeiros 14 dias do início da deficiência motora. Diante do diagnóstico positivo para poliomielite, não existe tratamento específico. Todos os casos devem ser hospitalizados e o tratamento é apenas suporte para o quadro clínico do paciente. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Como se trata de uma doença de transmissão silenciosa e rápida, e da ocorrência de grande número de casos sem manifestações clínicas, deve-se intensificar a vigilância a fim de bloquear o processo de transmissão. Os aspectos epidemiológicos chamam a atenção para o risco de importações de casos de países onde ainda há circulação endêmica do poliovírus selvagem, o que demanda ações permanentes e efetivas de vigilância da doença e níveis adequados de proteção imunológica da população. O objetivo da vigilância é manter erradicada a poliomielite no Brasil e para isso é preciso monitorar a ocorrência de casos de paralisia flácida aguda (PFA). A suspeita de Poliomielite em indivíduos de qualquer idade é de notificação obrigatória e investigação imediata. Os profissionais de saúde de qualquer nível de assistência devem ser ágeis para identificar e notificar os casos de deficiência motora de início súbito em menores de 15 anos, independente da impressão diagnóstica, e em pessoas de qualquer idade com suspeita de poliomielite. Aos profissionais do Serviço de Vigilância Epidemiológica cabe investigar, analisar e detectar oportunamente os surtos de PFA/Poliomielite para adoção de medidas de controle imediata. DEFINIÇÃO DE CASO ● Caso suspeito: Toda deficiência motora flácida, de início súbito, em indivíduos de qualquer idade, independente da hipótese diagnóstica. Nesses casos, notificar imediatamente à Vigilância Epidemiológica, via telefone, fax e formulário próprio e encaminhar o paciente para o hospital para início da investigação em tempo oportuno. ● Caso confirmado: Todos os casos de paralisia flácida aguda em que houve isolamento do poliovírus selvagem na amostra de fezes do caso ou de um de seus comunicantes, independente de haver ou não sequelas após 60 dias do início da deficiência motora. 4 ● Poliomielite compatível: Caso de PFA que não teve coleta adequada de amostra de fezes e que apresentou seqüela aos 60 dias ou evoluiu para óbito ou teve evolução clínica ignorada. ● Descartado: Caso de PFA em que não houve isolamento do poliovírus selvagem em amostras adequadas de fezes NOTIFICAÇÃO/ INVESTIGAÇÃO A notificação deve ser feita via telefone, fax, ficha de notificação ou online, diante do caso suspeito (todas as afecções neurológicas agudas, que cursam com paralisia flácida), no momento do primeiro contato com paciente suspeito, pois todas devem ser investigadas para afastar possíveis associações com o poliovírus selvagem. Para uma investigação epidemiológica de qualidade, é necessário agilidade no processo como um todo: Caracterizar clinicamente uma suspeita para inclusão no sistema de investigação Coleta de fezes para investigação etiológica, no prazo máximo de 14 dias do início dos sintomas. Preenchimento da Ficha de Investigação através de informações detalhadas e completas Visita domiciliar para avaliação do ambiente familiar, histórico vacinal e identificação de outros possíveis casos bem como a provável fonte de infecção Orientar medidas de controle Realizar revisita após 60 dias para avaliação de sequelas Cassificar o caso Retroalimentar as unidades notificadoras. PROTEÇÃO ESPECÍFICA Compreende as atividades realizadas de forma contínua nos serviços de saúde, visando assegurar, o mais precocemente possível, a imunização adequada das crianças nascidas, para evitar a formação de bolsões populacionais susceptíveis à doença. O esquema vacinal preconizado consiste na administração de três doses da vacina antipólio oral (VOP), com intervalo de no mínimo 30 dias entre as doses, iniciando aos 2 meses de vida. O reforço deve ser aplicado um ano após a terceira dose da vacina. Esta vacina confere imunidade individual contra os três tipos de vírus, como também impede a multiplicação do poliovírus selvagem no meio ambiente. 5 AÇÕES DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE Compreende a capacitação, qualificação e atuação periódica de profissionais das diferentes categorias profissionais responsáveis pela assistência à população na identificação de casos com sintomatologia compatíveis com doenças que causam paralisia flácida aguda, inclusive a poliomielite assim como no desenvolvimento de atividades educativas para o controle das doenças. Preparar os agentes comunitários de saúde e lideranças comunitárias, para atuarem junto às equipes locais de saúde na identificação e controle de casos de paralisia flácida aguda. Desenvolver ações focais na divulgação à população de informações sobre a vacina antipoliomielite e sua importância; a obrigatoriedade da notificação de casos suspeitos e a meta da erradicação mundial, ainda que no Brasil não ocorram mais casos desde a década de 1990. Joinville, 31 de agosto de 2010. Dr. Tarcísio Crócomo Secretário Municipal de Saúde 6 FLUXO DE ATENDIMENTO DA PFA EM JOINVILLE C aso suspeito de Paralisia Flácida Aguda/ Poliomielite Atendimento em U nidade de saúde (EAC S, convencional, ESF, PA, hospital) público ou privado Analisar cobertura vacinal contra poliomielite na área Encaminhar imediatamente o caso a um dos hospitais (públicos ou privados) N otificar o caso suspeitos ao SVE (Serviço de Vigilância Epidemiológica) SVE realiza a investigação epidemiológica do caso e coleta fezes (até 14º início déficit motor) R ealizar revisita com Avaliação neurológico 60 dias após início deficit motor. R ealizar exames C omplementares (inespecíficos) Iniciar tratamento sintomático Encaminhar material LAC EN /Fpolis R eceber laudo do LAC EN e Encaminhar ao H ospital R esultado + C onfirmar o caso no SIN AN Alta R esultado - D escartar o caso R epassar o resultado às U nidades N otificadoras 7
