ofício - Fac-DF

GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL
Secretaria de Estado de Cultura
Subsecretaria de Fomento
Formulário de Solicitação de Passagens e Diárias
(Para solicitação de passagens e diárias, leia cuidadosamente a Resolução n° 3/2012 do Conselho de Cultura do
Distrito Federal antes do preenchimento deste formulário. O formulário deve, preferencialmente, ser preenchido
em meio digital e, posteriormente, impresso, assinado e entregue no protocolo da SeCult-DF)
1. IDENTIFICAÇÃO DO PROPONENTE
Campos a serem preenchidos por pessoa física
Nome
Função no grupo ou instituição (se
for o caso)
Nome do grupo ou instituição (se for o caso)
Carteira de Identidade
Nível de Instrução: (
Órgão Expedidor
) Básico
(
CPF
) Médio
(
Cadastro no CEAC
) Superior
(
) Outros
Já foi beneficiado anteriormente pelo Programa?
Já pleiteou anteriormente apoio ao Programa?
SIM (
SIM (
)
Quando?
NÃO (
)
)
Quando?
NÃO (
)
Endereço
Região Administrativa
CEP
Telefone Residencial
Telefone Comercial
Telefone Celular
(
(
(....)
)
)
Endereço Eletrônico
OBS: No caso de solicitação de apoio para todos os integrantes de um grupo ou instituição, o
formulário de identificação anexo a esta planilha deve ser preenchido e assinado por cada integrante
que estiver pleiteando passagem e/ou diária.
Campos a serem preenchidos somente por pessoa jurídica
Instituição
CEAC
CNPJ
Endereço
Região Administrativa
UF
CEP
Telefone Residencial
Telefone Comercial
Telefone Celular
FAX
( )
Dirigente
(
(....)
(
)
Endereço Eletrônico
)
CEAC (se for o caso)
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Anexo do Teatro Nacional Cláudio Santoro, Via N2
Fone (61) 3325-6132
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CI (órgão expedidor)
Cargo/Função
CPF
Endereço residencial
Região Administrativa
UF
CEP
Nome e CPF dos sócios diretores da pessoa jurídica
(Insira nas linhas abaixo os dados dos sócios diretores)
2. IDENTIFICAÇÃO DO EVENTO
Nome
Cidade
País
Entidade realizadora
Período realização
De _____/_____/_____ à
Telefone
FAX
(
)
(
)
Página eletrônica do evento/instituição (se houver)
____/_____/______
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2.1. DESCRIÇÃO (Descreva, sucintamente, no que consiste o evento e a sua relevância nacional e/ou
internacional)
2.2. ENTIDADE PROMOTORA (Informe sobre a importância da entidade promotora do evento no cenário
artístico/cultural nacional e/ou internacional)
3. JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO
3.1 De que forma sua participação no evento representará Brasília e/ou o Brasil?
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3.2 Explique de que modo a participação no evento fortalecerá a difusão da
brasiliense/brasileira, ressaltando o interesse do sistema cultural do DF nessa participação.
cultura
e/ou
arte
3.3 Descreva o tipo de participação no evento, suas perspectivas de repercussão e desdobramentos. Detalhe o
número e locais de apresentações, palestras, grupos de trabalho, painéis etc, dos quais o proponente vá
participar.
3.4 Explique de que maneira o evento se adequa às finalidades previstas no artigo 2° da Resolução n° 5 do
Conselho de Cultura do DF, detalhando em que finalidade de apoio cultural ele se encaixa (Criação e Produção,
Registro e Memória, Montagem de Espetáculos, Difusão e Circulação, Manutenção de Grupos e Espaços ou
Indicadores, Informação e Qualificação).
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4. CONTRAPARTIDA
4.1 Descreva a contrapartida oferecida, a ser realizada no Distrito Federal, detalhando a Região Administrativa,
as ações a serem realizadas e os resultados pretendidos (as contrapartidas não podem corresponder ao objeto do
projeto). A informação relativa à valoração da contrapartida também pode ser incluída neste campo.
5. ROTEIRO DE VIAGEM
Origem:
Destino:
Data prevista de saída:
Data prevista de retorno:
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6. PLANILHA ORÇAMENTÁRIA
(Ao clicar duas vezes com o botão esquerdo do mouse em qualquer célula da planilha abaixo, será aberto um
arquivo em excel. Preencha as informações na planilha em excel e, ao finalizar, feche o arquivo e todas as
informações lá inseridas serão, automaticamente, transferidas para a planilha abaixo, neste documento do word)
Preencha a planilha abaixo de acordo com os valores de passagens a serem custeados:
I t em
D escrição
Unidade
Valor Unit ár io
Valor Tot al
1
R$ 0,00
2
R$ 0,00
3
R$ 0,00
4
R$ 0,00
5
R$ 0,00
6
R$ 0,00
7
R$ 0,00
8
R$ 0,00
9
R$ 0,00
10
R$ 0,00
11
R$ 0,00
12
R$ 0,00
13
R$ 0,00
14
R$ 0,00
15
R$ 0,00
16
R$ 0,00
17
R$ 0,00
18
R$ 0,00
19
R$ 0,00
20
R$ 0,00
21
R$ 0,00
22
R$ 0,00
23
R$ 0,00
24
R$ 0,00
25
R$ 0,00
26
R$ 0,00
27
R$ 0,00
28
R$ 0,00
TOTAL GERAL
R$ 0 ,0 0
7. TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro estar ciente das condições e regras constantes Resolução n° 3/2012 do Conselho de Cultura do DF,
responsabilizando-me pelo cumprimento das obrigações descritas na referida Resolução e que o não
cumprimento destas obriga-me às penalidades legais relacionadas.
Local:
Nome e assinatura do proponente:
Data:
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8. LISTA DE DOCUMENTOS A SEREM ANEXADOS
- Documentos comprobatórios da participação do
proponente no evento, como inscrição, convite ou
outro documento;
- Três orçamentos referentes às despesas constantes na planilha orçamentária, conforme a solicitação,
nos termos do art. 32 do Regulamento Interno do FAC (os documentos devem ser originais e todos os
itens deverão estar discriminados);
- Certidão Negativa de Débitos junto ao Governo do Distrito Federal, expedida pela Secretaria de
Estado de Fazenda do Distrito Federal;
- Certidão Negativa de Débito de Tributos e Contribuições Federais, expedida pela Secretaria da
Receita Federal;
- Certidão Negativa de Execução Patrimonial, expedida pelo Cartório de Distribuição do Tribunal de
Justiça do Distrito Federal;
- Declaração formal, sob as penas da lei, de que não é servidor vinculado à Secretaria de Estado de
Cultura do Distrito Federal, nem possui vínculo de parentesco até o 3° grau com membros efetivos ou
suplentes do Conselho de Cultura do Distrito Federal ou do Conselho de Administração do FAC Anexo II da Resolução n° 3/2012;
Em caso de pessoa jurídica, acrescentar também os anexos abaixo:
- Certidão Negativa de Falência e Concordata, expedida pelo Cartório de Distribuição do Tribunal de
Justiça do Distrito Federal
- Prova de regularidade perante o Instituto Nacional de Seguridade Social;
- Prova de regularidade perante o Fundo de Garantia por Tempo de Serviço.
- Estatuto Social atualizado em que conste a atual composição societária da pessoa jurídica;
- Ata de eleição da Diretoria;
- Declaração expressa, sob as penas da lei (art. 290 do Código Penal), de que, a pessoa jurídica não
emprega trabalhadores nas situações descritas no inciso XXXIII do artigo 7° da Constituição Federal –
Anexo III da Resolução n° 3/2012;
- Declaração, sob as penas da lei (art. 209 do Código Penal), de que se trata de obra própria ou de
domínio público, ou, ainda, com utilização autorizada ao Proponente pelo autor ou pelo órgão de
direitos autorais competente – Anexo IV da Resolução n° 3/2012;
- Declaração formal, sob as penas da lei, de que nenhum de seus sócios administradores, majoritários,
diretores ou procuradores é servidor vinculado à Secretaria de Estado de Cultura do Distrito Federal,
nem possui vínculo de parentesco até o 3° grau com membros efetivos ou suplentes do Conselho de
Cultura do Distrito Federal ou do Conselho de Administração do FAC – Anexo V da Resolução n°
3/2012;
- Declaração formal, sob as penas da lei, de que nenhum de seus sócios administradores, majoritários,
diretores ou procuradores apresentou projetos ou iniciativas para o Fundo de Apoio à Cultura no
mesmo exercício fiscal e de que não fará integrar em seus quadros sócio administrador, majoritário,
diretor ou constituirá como procurador pessoa que o tenha feito durante todo o período de vigência do
contrato – Anexo VI da Resolução n° 3/2012.
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Anexo – Identificação de beneficiários adicionais
(No caso de solicitação de apoio para todos os integrantes de um grupo ou instituição de direito privado, sem
fins lucrativos e de natureza cultural, cada integrante que estiver pleiteando passagem/diária deve preencher e
assinar este anexo.)
1. IDENTIFICAÇÃO DE BENEFICIÁRIO
Campos a serem preenchidos por pessoa física
Nome
Função no grupo ou instituição (se
for o caso)
Nome do grupo ou instituição (se for o caso)
Carteira de Identidade
Nível de Instrução: (
Órgão Expedidor
) Básico
(
) Médio
CPF
(
Cadastro no CEAC
) Superior
(
) Outros
Já foi beneficiado anteriormente pelo Programa?
Já pleiteou anteriormente apoio ao Programa?
SIM (
SIM (
)
Quando?
NÃO (
)
)
Quando?
NÃO (
)
Endereço
Região Administrativa
CEP
Telefone Residencial
Telefone Comercial
Telefone Celular
FAX
(
(
(....)
(
)
)
Endereço Eletrônico
)
2. TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro estar ciente das condições e regras constantes Resolução n° 3/2012 do Conselho de Cultura do DF,
responsabilizando-me pelo cumprimento das obrigações descritas na referida Resolução e que o não
cumprimento destas obriga-me às penalidades legais relacionadas.
Local:
Nome e assinatura do proponente:
Data:
Subsecretaria de Fomento
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