Formulário para solicitação - Fac-DF

GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL
Secretaria de Estado de Cultura
Subsecretaria de Fomento e Incentivo Cultural
Formulário de Solicitação
Conexão FAC
Para solicitações voltadas a “Participação em Eventos”; “Circulação Nacional, Internacional ou Mista” ou “Bolsas de
Estudo, Capacitação, Pesquisa ou Residência”, leia cuidadosamente a Resolução n° 3/2016 do Conselho de Cultura
do Distrito Federal antes do preenchimento deste formulário. O formulário deve, preferencialmente, ser preenchido
em meio digital e, posteriormente, impresso, assinado e entregue no protocolo da Secretaria de Estado de Cultura
do Distrito Federal.
Lembramos que as solicitações de viagens devem ser feitas com pelo menos 45 dias de antecedência do
mês que ocorrerá o evento ou 45 dias de antecedência do mês em que se dará a partida do proponente
do Distrito Federal.
Solicitação:
( ) Participação em eventos
(
(
) Circulação nacional, internacional ou mista
) Concessão de bolsas de estudo, capacitação, pesquisa ou residência
1. IDENTIFICAÇÃO DO PROPONENTE
Nome
Social
(Cf. preenchidos
Portaria 01/2015)
Função no grupo ou instituição (se
Campos
a serem
por Pessoa Física ou responsável da Pessoa Jurídica
for o caso)
Nome de Registro Civil
Carteira de Identidade
Nível de Instrução: (
Nome do grupo ou instituição (se for o caso)
Órgão Expedidor
) Básico
(
) Médio
CPF
(
Cadastro no CEAC
) Superior
(
) Outros
Endereço
Região Administrativa
CEP
Telefone Residencial
Telefone Comercial
Telefone Celular
(
(
(....)
)
)
Endereço Eletrônico
OBS: No caso de solicitação que envolva vários agentes culturais, o formulário de identificação anexo
a esta planilha deve ser preenchido e assinado por cada integrante, com exceção do proponente.
Campos a serem preenchidos somente por Pessoa Jurídica
CNPJ
Instituição
CEAC
Endereço
Região Administrativa
UF
CEP
Endereço Eletrônico
Telefone Residencial
Telefone Comercial
Telefone Celular
(
(
(....)
)
Dirigente
)
Cadastro no CEAC do dirigente (se for o
caso)
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Anexo do Teatro Nacional Cláudio Santoro - Via N-2, CEP 70.070-200 - Brasília-DF
Fones (61) 3325-6205 e 3325-6209 – Fax (61) 3325-5212
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CI (órgão expedidor)
CPF
Cargo/Função
Endereço residencial
Região Administrativa
UF
CEP
Nome e CPF dos sócios diretores da pessoa jurídica
(Insira nas linhas abaixo os dados dos sócios diretores)
2. IDENTIFICAÇÃO DO EVENTO, CIRCULAÇÃO OU CURSO
Nome
Cidade(s):
País(es):
Telefone
FAX
(
)
(
)
Página eletrônica do evento/instituição (se houver)
Entidade realizadora
Período realização
De _____/_____/_____ à
____/_____/______
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2.1. DESCRIÇÃO (Descreva, sucintamente, no que consiste o evento, circulação ou curso e a sua relevância
nacional e/ou internacional)
2.2. ENTIDADE PROMOTORA OU INSTITUIÇÃO DE ENSINO (Informe sobre a importância da entidade
promotora do evento no cenário artístico/cultural nacional e/ou internacional ou da Instituição de Ensino
responsável pelo curso. Obs não é necessário preencher esse campo em caso de solicitações de Circulação
nacional ou internacional)
3. JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO
3.1 De que forma sua participação no evento ou curso ou realização da circulação representará Brasília e o
Brasil?
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3.2 Explique de que modo a participação no evento ou curso ou realização da circulação fortalecerá a difusão da
cultura e/ou arte brasiliense/brasileira, ressaltando o interesse do sistema cultural do DF nessa participação.
3.3 Descreva o tipo de participação no evento ou curso ou a circulação a ser realizada, suas perspectivas de
repercussão e desdobramentos. Detalhe o número e locais de apresentações, palestras, grupos de trabalho,
painéis etc, dos quais pretende participar.
4. CONTRAPARTIDA
4.1 Descreva a contrapartida oferecida, a ser realizada no Distrito Federal, detalhando a Região Administrativa,
as ações a serem realizadas e os resultados pretendidos (a contrapartida oferecida deverá estar
preferencialmente relacionada ao conteúdo do projeto aprovado).
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5. ROTEIRO DE VIAGEM (aplicável, também, para pedidos de bolsa em que haja solicitação de auxilio
para custeio de passagens, inscrição e instalação)
Origem:
Data prevista de saída:
Destino:
Data prevista de retorno:
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6. PLANILHA ORÇAMENTÁRIA (em caso de Bolsas, indicar, se for o caso, os custos com inscrição,
viagem e instalação)
(Ao clicar duas vezes com o botão esquerdo do mouse em qualquer célula da planilha abaixo, será aberto um
arquivo em excel. Preencha as informações na planilha em excel e, ao finalizar, feche o arquivo e todas as
informações lá inseridas serão, automaticamente, transferidas para a planilha abaixo, neste documento do word)
Preencha a planilha abaixo de acordo com os valores de passagens a serem custeados:
Item
Descrição
Unidade
Valor Unitário
Valor Total
1
R$ 0,00
2
R$ 0,00
3
R$ 0,00
4
R$ 0,00
5
R$ 0,00
6
R$ 0,00
7
R$ 0,00
8
R$ 0,00
9
R$ 0,00
10
R$ 0,00
11
R$ 0,00
12
R$ 0,00
13
R$ 0,00
14
R$ 0,00
15
R$ 0,00
16
R$ 0,00
17
R$ 0,00
18
R$ 0,00
19
R$ 0,00
20
R$ 0,00
21
R$ 0,00
22
R$ 0,00
23
R$ 0,00
24
R$ 0,00
25
R$ 0,00
26
R$ 0,00
27
R$ 0,00
28
R$ 0,00
TOTAL GERAL
R$ 0,00
7. TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro estar ciente das condições e regras constantes Resolução n° xx/2016 do Conselho de Cultura do DF,
responsabilizando-me pelo cumprimento das obrigações descritas na referida Resolução e que o não
cumprimento destas obriga-me às penalidades legais relacionadas.
Local:
Nome e assinatura do proponente:
Data:
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Fones (61) 3325-6205 e 3325-6209 – Fax (61) 3325-5212
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Identificação de beneficiários adicionais
(No caso de solicitação de apoio para integrantes de um grupo ou instituição, cada integrante
relacionado na solicitação deve preencher e assinar este anexo.)
1. IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO ADICIONAL
Nome Social (Cf. Portaria 01/2015)
Nome do registro civil
Carteira de Identidade
Função no grupo ou instituição (se
for o caso)
Nome do grupo ou instituição (se for o caso)
Órgão Expedidor
CPF
Cadastro no CEAC
Endereço
Região Administrativa
CEP
Telefone Residencial
Telefone Comercial
Telefone Celular
(
(
(....)
)
)
Endereço Eletrônico
2. TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro estar ciente das condições e regras constantes Resolução n° 3/2016 do Conselho de Cultura do DF,
responsabilizando-me pelo cumprimento das obrigações descritas na referida Resolução e que o não
cumprimento destas obriga-me às penalidades legais relacionadas.
Local:
Data:
Assinatura do beneficiário adicional:
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