derrame pleural

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DERRAME PLEURAL
1) DIAGNÓSTICO DA PRESENÇA DE DP:
 História clínica
 Exame físico
 Raio-X
 Ecografia
 TAC
2) DIAGNÓSTICO DA CAUSA DO DP:
 Se houver dados clínicos radiológicos laboratoriais suficientes para
estabelecer o diagnóstico não haverá necessidade de investigação
pleural.
 Do contrário, deverá ser feito toracocentese e biópsia pleural.
3) DP TUBERCULOSO
 10% de todos os casos de TB.
 O DPT resulta da ruptura de um foco justa pleural.
 Ocorre entre o 3º e o 7º mês após contágio, ou tardiamente anos ou
décadas após, por reativação.
 Pacientes jovens início agudo, com dor e febre.
 Dor pleurítica (93,8%).
 Febre (88,5%).
 Anorexia (47,1%).
 Astenia (46,6%).
 Emagrecimento (40,9%).
 Tosse (29,5%).
 Sudorese noturna (22,3%).
 Expectoração (12,8%).
 Dispnéia (12,3%).
 Epidemiologia positiva (21,0 %).
3.1) RAIO-X DE TÓRAX:
 Derrame pleural unilateral e de volume pequeno à
moderado
 Espessamento pleural de pequenas proporções.
 Com menos freqüência aparece derrame pericárdico ou
pleural bilateral, concomitância de lesão pulmonar e
adenopatias.
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3.2) EXAME DE ESCARRO:
 Útil para pacientes com doença pulmonar associada.
3.3) PPD:
 Costuma ser positivo. Se for negativo, inicialmente deverá
ser repetido nas próximas 6 a 8 semanas. Persistindo a
negatividade, o diagnóstico de tuberculose deverá ser
questionado. Pode ocorrer falha da resposta imune celular
por sequestração dos linfócitos para o líquido ou
diminuição da atividade imune do linfócito T circulante
3.4) ELISA:
 A detecção sorológica de anticorpos micobacterianos foi
introduzida recentemente para o diagnóstico de tuberculose,
atingindo uma sensibilidade de 79% nos pacientes com
tuberculose pleural e/ou pericárdica.
 São necessários mais estudos até que um resultado positivo
seja considerado suficiente para o diagnóstico, não sendo
preciso toracocentese.
3.5) TORACOCENTESE:
 Local: deve ser realizada na junção do plano horizontal que
passa pelo apêndice xifóide com a linha axilar posterior.
 10 à 50 ml de líquido para exame, misturados à heparina na
proporção de 1/10 volumes de líquido.
 Deve ser processado o mais breve possível ou conservado
sob refrigeração ( 4ºC).
 O líquido deve ser encaminhado para dosagens de proteína
e glicose, exame citopatológico e citológico diferencial,
pesquisa direta e cultura para BK e outras bactérias,
também a atividade da adenosina deaminase.
 O líquido pleural tuberculoso é amarelo citrino raras vezes
hemorrágico, com taxas de proteína mais que 3,5 g %,
linfocitose superior a 75% com ausência ou poucas células
mesoteliais. A pesquisa de BK direta comumente é
negativa, mas na cultura a positividade é próxima de 30%.
 ADA: nível discriminatório de 60 U/l, varia de 40 a 70 U/l.
A sensibilidade é de 100%, especificidade de 91,4%, valor
preditivo positivo como método diagnóstico isolado de
69,6%, e valor preditivo negativo de 100%.
 Outra enzima estudada foi a lisozima, porém não mostrou
valor diagnóstico. Uma relação entre a concentração pleural
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e plasmática superior a 1,1 apresenta sensibilidade de
88,9% e especificidade de 98,7%, desde que sejam
excluídos os casos de empiema.
3.6) BIÓPSIA PLEURAL:
 Punção biópsia com agulha de cope retirando-se 2
fragmentos de pleura parietal. O material é submetido à
citopatologia, e pesquisa de BAAR e fungos sempre que se
encontrar granuloma ou quando o paciente é
imunocomprometido. Além disso deve ser feito cultura
para BAAR do fragmento. Caso houver apenas uma
inflamação inespecífica, faz-se uma segunda biópsia,
pleuroscopia com biópsia e toracotomia mínima na
seqüência.
4) DP NEOPLÁSICO:
 É a causa mais comum de exsudato pleural em pacientes acima de 50
anos.
 Costuma ser metastático de carcinoma brônquico (10% a 25%) e
carcinoma de mama,ovário ou linfomas. Às vezes primário de
pleura.
 Início insidioso sem febre ou dor.
 Grande volume.
 Recidiva com freqüência, após esvaziamento.
 Aspecto hemorrágico em 50% dos casos.
 Muitas células mesoteliais com ou sem linfocitose.
 Exame citopatológico do líquido 60% a 80% de diagnóstico.
 Exame histopatológico do fragmento pleural dá diagnóstico em 40%
a 60% dos casos.
5) DERRAME NA PNEUMONIA BACTERIANA:
 PNM pneumocócica associa-se com DP em 60% dos casos, é
asséptico, de pequeno volume, e que regride rapidamente, tratandose apenas a infecção. As característica s são de um exsudato.
 PNM estafilocócica é que mais atinge a pleura, principalmente na
infância, podendo ser derrame asséptico, empiema, ou
piopneumotórax.
 G- geralmente se associam a empiema pleural.
 Como regra deve ser puncionado o DP associado a pneumonia: se for
purulento drenagem imediata, se não for purulento e tiver pH < 7,2 e
glicose muito baixa exigirão a mesma atitude.
 Derrame de grande volume deve ser drenado.
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 3 fases: exsudativa, fibrinopurulenta e de organização (empiema de
necessidade).
6) DERRAME POR IC:
 Transudato pleural.
 IC global.
 Pequeno volume e bilateral, se unilateral mais comum à direita. Pode
ser localizado na cisura horizontal.
 Trata-se a causa e se não houver melhora deve se suspeitar outra
causa.
 Punciona-se em: dor pleurítica, febre, grande volume, ausência de
cardiomegalia e derrame unilateral.
 IC refratária e derrame sintomático deve-se pensar na indicação de
pleurodese química.
7) DERRAME ASSOCIADO À CIRROSE:
 6% dos pacientes com cirrose e ascite.
 Transudato, mais à direita, grande volume e às vezes hemorrágico.
 Recidiva com facilidade.
8) DP NA SÍNDROME NEFRÓTICA:
 20% de crianças com síndrome nefrótica, pela hipoalbuminemia.
 Diferenciar de TEP, já que é freqüente a associação.
 Evita-se punções repetidas para não espoliar mais ainda.
 Geralmente é bilateral.
9) DP no LES.
 50% dos pacientes é a colagenosa que mais acomete a pleura.
 Pequeno e bilateral, exsudato. Pode ser unilateral.
 Freqüentemente é acompanhado de derrame pericárdico.
 Em poucos casos pode ser a primeira manifestação de LES.
 Célula LE positiva no líquido, baixos níveis de complemento e FAN
positivo em altos títulos.
 Paciente é mulher e em qualquer idade.
10) DP NA AR:
 Manifestação torácica mais freqüente da AR.
 Homem (9:1), 6º década, derrame pleural dentro dos primeiros 5
anos de evolução da doença, nódulos subcutâneos e altos títulos de
FR sérico e pleural.
 Turvo, amarelo esverdeado e ás vezes lactescente.
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Proteínas > que 7g%.
Neutrofilia na fase aguda e linfocitose na fase crônica.
Glicose muito baixa.
PH baixo.
LDH elevada.
11) DP NO TEP:
 Pode ser o único achado radiológico do TEP.
 O líquido costuma ser amarelo, mas pode ser hemorrágico.
 LDH alta.
 Aumento de eosinófilos.
12) SÍNDROME PÓS IAM:
 Síndrome de Dresler (3% a 4%), após dias ou semanas do quadro
agudo. Pode ocorrer após ressucitação cardíaca ou cardiotonia.
 Febre, dor torácica, evidência de pericardite e DP à esquerda. Pode
haver episódios recorrentes.
 Causa desconhecida (alto anticorpos ?).
 Responde bem a corticóide.
 É importante diferenciar de infarto pulmonar, pois os
anticoagulantes estão contra indicados na síndrome de Dresler.
13) DP E DIÁLISE PERITONIAL:
 Pequeno e bilateral, ou maciço à direita.
 Exsudato.
 Hemodiálise regride.
 DP agudo.
14) URINOTÓRAX:
 Secundário à uropatia obstrutiva.
 Uma vez resolvida a obstrução urinária, há regressão do derrame.
 Creatinina elevada.
15) DP POR REAÇÃO DE HIPERSENSIBILIDADE À FÁRMACOS:
 Nitrofurantoína, metisergida, dantrolene, procarbazina, practolol,
bromocriptina, metotrexato, amiodarona, sindrome lupus like
causado por isoniazida, fenitoína, clorpormazina, procainamida, e
hidralazina.
 O quadro regride com a suspensão do medicamento.
 Apresentação aguda com eosinofilia ou crônica com fibrose.
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16) DP PANCREATITE:
 20% dos pacientes,
 unilateral, pp à esquerda.
 Amilase > que a do sangue. Porém neo e perfuração do esôfago pode
aumentá-la.
 Caso persista mais de 2 a 3 semanas, deve-se pensar em pseudocisto, ou
abcesso pancreático.
17) ABCESSO SUBFRÊNICO:
 80% têm derrame pleural.
 Rx tem derrrame, atelectasia de base e elevação do diafragma.
 Geralmente é um exsudato pequeno.
18) ABCESSO INTRAHEPÁTICO:
 20% dos pacientes desenvolvem DP.
19) PERFURAÇÃO DE ESÔFAGO:
 Rara causa de DP, podendo acontecer como complicação de
esofagoscopia na tentativa de retirar corpo estranho, colocação de
balão, neo, trauma, pos op. ou até como complicação de vômitos.
 60% têm derrame ao Rx e 25% têm pneumotórax.
20) MIXEDEMA:
 Geralmente tem derrame pericárdico associado.
 Transudato.
21) GRANULOMATOSE DE WENEGER:
 Exsudato ao que tudo indica.
 38% dos casos é diagnosticada, porém estima-se que seja maior.
 Nódulos pulmonares únicos ou múltiplos.
22) OUTRAS CAUSAS DE DERRAMES PLEURAIS A SEREM
LEMBRADAS:
 Infecções virais: Adenovírus cursa com pleurisia em 3 a 15% dos casos.
3% dos com mononucleose têm DP. Coxsackie quando ocorre também
derrame pericárdico.
 Fúngicos: 1% dos DP em geral, mais comum em imunocomprometidos.
Cândida, cripto ou histoplasma.
 Quilotórax: Não é irritante e é bacteriostático. É raro e pode se refazer
após drenado. Não drenar muito por que espolia linfócitos T.
Centrifuga-se para diferenciar de empiema. Triglicerídeos são > que
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110, éter etílico clareia o quilo. Às vezes pode Ter o aspecto
serohemorrágico.
Pseudoquilotórax: O aspecto é semelhante, porém os quilomicrons não
são presentes.
Hemotórax: VG > que 50% do VG. O sg não coagula. Pode ser
traumático, ou neo, coagulopatias, endometriose, hemopneumo
catamenial ou rutura de aneurismas.
Abcesso esplênico: 20% dos casos e é comum a elevação da cúpula à
esquerda.
Infarto esplênico naqueles com hemoglobinopatias.
Hematoma esplênico: cursa com derrame hemático ou seroso.
Pos op. de cirurgia abdominal: exsudato que regride espontaneamente.
Histiocitose X: DP é raro e atinge mais as cças.
Sarcoidose: raro, exsudato linfocitário.
Meigs: Ascite mais tu ovário benigno, 70% é à direita.
Pós irradiação.
Sd da unha amarela: Unhas amarelo esverdeadas espessadas, sujeitas à
infecções, linfedema de mama e mmii associado. Exsudato decorrente
de atresia dos linfáticos. Sinusite e bronquiectasia associado.
Encarceramento pulmonar: Pleura visceral espessada faz uma pressão
negativa e favorece o aparecimento do derrame, que é um transudato.
DP pós parto.
Queimaduras diretas no tórax, amiloidose e síndrome da
hiperestimulação ovariana.
Ainda: Perihepatite gonocóccica, brucelose, tularemia, cisto renal,
psitacose, febre Q, amebíase, paragonimíase, glomerulonefrites, Reiter,
estrongilóides, beriberi e esclerodermia .
1. Tarantino.
2. Atualização terapêutica.
3. Compêndio de pneumologia.
4. Causas de...