Doenças Pleurais
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA II Curso de Pneumologia na Graduação 11 e 12 de junho de 2010 Universidade Federal do Rio Grande do Sul Doenças Pleurais Evaldo Marchi Grupo de Pleura - InCor - FMUSP e FM Jundiaí - São Paulo ESQUEMA • Fisiologia • Imagem • Abordagem da Pleura • Diferencial Transudato x Exsudato • Principais Exsudatos • Pneumotórax ANATOMIA • Membrana 2 m2 no Homem • Permite Deslizamento Pulmão • Mesotélio: Função Imunológica • Cavidade Pleural = Real ! FISIOLOGIA Pleura Parietal = Formação do LP LÍQUIDO PLEURAL (LEI DE STARLING) PLEURA PARIETAL ESPAÇO PLEURAL PLEURA VISCERAL + 30 -5 + 24 • FORMAÇÃO 29 35 PRESSÃO HIDROSTÁTICA Capilares +6 Interstício • ABSORÇÃO 0 PRESSÃO ONCÓTICA 29 Linfáticos + 34 Capilares 29 + 5 + 34 ABSORÇÃO DO LP Célula Mesotelial Vasos Linfáticos Estomas Linfáticos Difusão ao Pulmão Pleura Visceral Espaço Pleural Pleura Parietal Os estomas linfáticos são a principal fonte de absorção do LP IMAGEM RX de Tórax Imagem em Menisco IMAGEM NO DP VOLUME Pequeno Moderado - Grande Maciço Suspeita Derrame Pleural Rx Decúbito Lateral com Raios Horizontais IMAGEM NO DP Desvio de Mediastino Parede Derrame Pulmão DERRAME LOCULADO Orientação do Local de Punção ULTRASSONOGRAFIA Distância da Parede Presença de Septos - Debris IMAGEM NO DP Tomografia Computadorizada com Contraste Derrame Pleural Livre IMAGEM NO DP Tomografia Computadorizada com Contraste Derrame Loculado / Encistado / Septado COLETA DO LP TORACOCENTESE INSPEÇÃO ↓ Expansão V A N PALPAÇÃO ↓ Frêmito PERCUSSÃO Som Maciço AUSCULTA Egofonia Borda Costal Superior ETIOLOGIA Toracocentese Diagnóstica TRANSUDATO X EXSUDATO EXSUDATO Critérios PROT LP / Sangue > 0,5 de Light DHL > 0,6 LP / Sangue DHL LP > 2/3 DHL do Método ETIOLOGIA TRANSUDATO EXSUDATO I. C. C. PNEUMONIA CIRROSE HEPÁTICA NEOPLASIA SD. NEFRÓTICA TUBERCULOSE Pleura Normal Pleura Anormal BIÓPSIA de PLEURA INDICAÇÃO Diagnóstico Diferencial dos Exsudatos AGULHA DE COPE TUBERCULOSE X NEOPLASIA EXAME FÍSICO Rx TÓRAX PA DERRAME PLEURAL Rx DECÚBITO USG TÓRAX TORACOCENTESE DHL LP NL PROT LP / S > 0,5 DHL LP / S > 0,6 DHL LP > 2/3 DHL VM TRANSUDATO EXSUDATO PROTEÍNA LP NL IDENTIFICAR e TRATAR DOENÇA DE BASE Procurar Etiologia: - OUTROS EXAMES - BIÓPSIA DE PLEURA DERRAME PLEURAL POR TUBERCULOSE I Diretrizes de Pleura, SBPT 2006 TUBERCULOSE Aspecto: Amarelo Citrino / Raro serohemorrágico Proteína ↑↑↑ Adenosina Deaminase (ADA) > 40 U/L Exsudato LINFOCÍTICO (> 90% Linfócitos) Biópsia Pleural = Granuloma ( Caseoso ) Cultura de Fragmento Pleural > Cultura do LP TRATAMENTO: Clínico DERRAMES PLEURAIS PARAPNEUMÔNICOS E EMPIEMA I Diretrizes de Pleura, SBPT 2006 DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO ASPECTO DO LÍQUIDO Seroso, Turvo ou Purulento (EMPIEMA) Total de Leucócitos ↑↑ Predominância de Neutrófilos > 60% DHL ↑↑ Glicose Normal ou ↓ pH Normal ou ↓ CELULARIDADE BIOQUÍMICA DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Fase I Exsudativa Fase II Fibrino - Purulenta Fase III Organização DPP Não Complicado DPP Complicado Empiema Quanto ↑a ↑ a resposta inflamatória leucocitária aguda, chance de complicação do derrame parapneumônico. Portanto, a intervenção precoce no sentido de minimizar a resposta inflamatória é fundamental ! DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Parâmetro DPP Não Complicado DPP Complicado Empiema > 7,2 7,0 - 7,2 < 7,0 pH Glicose Normal 40-60 mg/dL < 40 mg/dL DHL < 1.000 UI/L > 1.000 UI/L ↑ ↑ ↑ Leucócitos até 1.000/mL > 1.000/mL ↑ ↑ ↑ Bacterioscopia ( - ) ( - ) ou ( + ) ( -) ou ( + ) Cultura ( - ) ( - ) ou ( + ) ( -) ou ( + ) DP Livre Septos/Debris LP Espesso Rx e USG DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Princípio Básico Derrame Pleural Parapneumônico Complicado ou Empiema devem ser drenados ! Riscos de Infecção Local e Sistêmica (Sepsis) Hemotórax pós FAF EMPIEMA DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO EMPIEMA CRÔNICO APÓS CIRURGIA DERRAMES PLEURAIS MALIGNOS I Diretrizes de Pleura, SBPT 2006 DERRAME PLEURAL MALIGNO ASPECTO DO LÍQUIDO Sero-hemorrágico ou Hemorrágico Franco CELULARIDADE Total de Leucócitos ↑↑ Neutrófilos ≅ Linfócitos Citologia Oncótica = Células Malignas BIOQUÍMICA DHL ↑ ↑ ↑ Glicose e pH ↓ ↓ - Pior Prognóstico ! ! DERRAME PLEURAL MALIGNO Citologia Oncótica MESOTELIOMA PEQUENAS CÉLULAS ADENOCARCINOMA LINFOMA EPIDERMÓIDE DERRAME PLEURAL NEOPLASIA DE MAMA PLEURODESE DRENO + TALCO DERRAME PLEURAL MALIGNO Derrame Pleural de Repetição Citologia Oncótica Negativa Biópsia: Pleurite Fibrinosa em Organização M E S O T E L I O M A Tumor Primário da Pleura PLEUROSCOPIA Abordagem Diagnóstica Terapêutica Avaliação de Pleura Pulmões Mediastino Vídeo Cirurgia → Minimamente Invasiva BIÓPSIA DE PLEURA POR PLEUROSCOPIA M E S O T E L I O M A PNEUMOTÓRAX I Diretrizes de Pleura, SBPT 2006 PNEUMOTÓRAX B L E B DRENAGEM PLEURAL FECHADA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA II Curso de Pneumologia na Graduação 11 e 12 de junho de 2010 Universidade Federal do Rio Grande do Sul Grato pela Atenção ! Evaldo Marchi Grupo de Pleura - InCor - FMUSP e FM Jundiaí - São Paulo
