2. objetivo
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Rômulo de Luna Lessa .. Avaliação do volume corrente em pacientes neurocríticos ventilados no modo pressórico em uma unidade de terapia intensiva Maceió/AL 2011 Rômulo De Luna Lessa Avaliação do volume corrente em pacientes neurocríticos ventilados no modo pressórico em uma unidade de terapia intensiva Trabalho realizado como requisito para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva pela Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva - SOBRATI. Sob a orientação do Prof. José Elson Gama. Maceió/AL 2011 Avaliação do volume corrente em pacientes neurocríticos ventilados no modo pressórico em uma unidade de terapia intensiva ASSESSMENT OF THE CURRENT VOLUME IN PATIENTS NEUROCRÍTICOS FAN ON PRESSOR METHOD IN AN INTENSIVE CARE UNIT Autores: Rômulo de Luna Lessa: Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Intensiva pela Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva SOBRATI. José Élson Gama: Especialista em Fisioterapia Cárdio Respiratória, Mestre em Terapia Intensiva, Doutorando em Terapia Intensiva, Coordenador e Professor do curso de Pós Graduação em Fisioterapia Intensiva pela SOBRATI em Maceió AL. RESUMO A quantidade de pacientes neurocríticos que cursam com hipertensão intracraniana em unidades de terapia intensiva é uma realidade importante a se considerar. O traumatismo cranioencefálico e o acidente vascular encefálico são as principais desordens neurológicas que podem cursar com hipertensão intracraniana. Muito desses pacientes necessitam de suporte ventilatório invasivo adequado, seja no pós-operatório, no coma induzido, e na maior parte pela insuficiência respiratória pulmonar aguda. Observa-se no aporte ventilatório, uma predileção pelo modo pressórico devido à já conhecida ventilação com estratégia de proteção pulmonar. Sendo assim, o volume corrente muitas vezes fica elevado, tendo como consequências, um aumento de pressão intratorácica que impossibilitará o retorno venoso encefálico adequado, diminuindo o débito cardíaco e favorecendo a repercussões na hemodinâmica desses pacientes. É um desafio para a equipe interdisciplinar traçar uma estratégia ventilatória, que promova a prevenção de lesões pulmonares e encefálicas. Torna-se relevante o presente estudo analisar o volume corrente desses pacientes ventilados no modo pressórico, para fornecer a melhor assistência ventilatória. PALAVRAS-CHAVES: UTI; HIC; VENTILAÇÃO MECÂNICA. ABSTRACT The amount of neurological critical patients concurrent with intracranial hypertension in Intensive Care Units (ICU) is an important reality. The skull encephalic trauma and encephalic vascular accident are the main neurological disorders that develop intracranial hypertension. Many of these patients need of appropriate invasive ventilator support in post operation or induced coma or mostly in Acute Pulmonary Respiratory Failure. It noted in ventilator support that the pressure mode is preferred because the protection pulmonary ventilation known. So, the tidal volume is often above normal and in consequence increased thoracic pressure, impossible the appropriate cerebral venous return, possibly decreased cardiac debit, so favoring hemodynamic repercussions of these patients. It is a challenge to interdisciplinary team to trace ventilator strategy that promotes the pulmonary and cerebral protection. It is relevant the present study to analyze the tidal volume of these patients in pressure mode to proved the best ventilator assistance Keywords: ICU; PIC; Keystone. SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 6 2. OBJETIVO .............................................................................................................. 7 3. MÉTODO................................................................................................................. 8 4. DESCRIÇÃO ........................................................................................................... 9 5. RESULTADOS ...................................................................................................... 11 6. DISCUSSÃO ......................................................................................................... 14 7. CONCLUSÃO ....................................................................................................... 16 8. REFERÊNCIAS ..................................................................................................... 17 9. ANEXO.................................................................................................................. 18 1. INTRODUÇÃO O traumatismo cranioencefálico (TCE) é um dos problemas mundiais de saúde enfrentado pelas unidades de terapia intensiva (UTIS), junto ao acidente vascular encefálico (AVE). Tais situações são as principais desordens neurológicas que costumam cursar com hipertensão intracraniana (HIC), sendo esta um dos principais motivos que levam o paciente a morte ou algum grau de incapacidade física1,2 . A ventilação mecânica desde o início do seu uso em 1952 com o surgimento da epidemia de poliomielite em copenhagem, vem sendo um recurso de extrema importância para o tratamento de doentes graves nas UTIS especialmente os que cursam com IRpA4. É muito comum estes pacientes evoluírem com algum tipo de insuficiência respiratória pulmonar aguda (IRpA), sendo necessário a intubação orotraqueal e um suporte ventilatório adequado, que possibilite a prevenção da hipoxemia e hipoventilação, evitando o aumento da pressão intracraniana (PIC) e alterações na pressão de perfusão cerebral (PPC)1,3. Pacientes que cursam com hipertensão intracraniana grave, possuem maior risco de desenvolver síndromes herniativas, que geralmente são fatais. Portanto, são necessários esforços imediatos para reduzir a PIC e mantê-la em níveis aceitáveis3. Lesões cerebrais após o trauma são denominadas de lesões secundárias, que juntamente com outros fatores contribuem para a morte celular. São elas: Hipoxia, distúrbios metabólicos, distúrbios eletrolíticos e hipertensão intracraniana5. 2. OBJETIVO Avaliar o volume corrente dos pacientes neurocríticos ventilados no modo pressórico em uma unidade de terapia intensiva. 3. MÉTODO Trata-se de um estudo do tipo transversal, utilizando-se um ventilômetro da marca FERRARI®, acoplado no tubo orotraqueal e na peça Y do circuito. Foi verificado o volume corrente expiratório dos pacientes neurocríticos sedados em Ramsay 5 a 6, ventilados no modo pressórico, após o atendimento matutino e noturno da equipe interdisciplinar, sendo anotado numa tabela em anexo. 4. DESCRIÇÃO Várias lesões neurológicas cerebrais de origem traumática, infecciosa, metabólica ou hipóxica podem apresentar um aumento na pressão intracraniana (PIC), sendo assim, o organismo é capaz dentro dos seus limites de realizar adaptações fisiológicas que podem compensar o aumento da PIC. Porém, quando o quadro é suficientemente grave e esses mecanismos de adaptações estão comprometidos, ou não são efetivos, é necessário uma abordagem terapêutica intensiva na tentativa de diminuir a elevada morbimortalidade desses quadros graves3. Hipertensão intracraniana (HIC) é uma condição clínica que atinge pelo menos metade das lesões parenquimatosas e um terço dos pacientes com lesão difusa. O traumatismo cranioencefálico (TCE) é a causa mais freqüente para o desenvolvimento de HIC6. Metades dos pacientes que desenvolvem HIC morrem, a despeito da compressão cirúrgica ou outras terapias. Os sinais clínicos clássicos em adultos e crianças são: cefaléia, papiledema, paralisias oculares, náuseas, vômitos e vertigens. A mensuração da HIC e o seu manejo podem contribuir para a otimização das condutas terapêuticas traçadas pelo intensivista7. Lesão primária é o resultado do impacto direto no tecido cerebral, muito comum em pacientes pós-trauma craniano, ocorrida também na admissão do paciente na UTI após um evento hipóxico-isquêmico, podendo levar a danos irreparáveis. Já a lesão secundária é uma consequência da resposta bioquímica celular à lesão primária, levando a uma série de eventos no cérebro que pode contribuir para o surgimento de edema cerebral difuso e perda celular, conseqüências estas que interferem na regulação do fluxo sanguíneo cerebral (FSC), quebra da barreira hematoencefálica, e lesão cerebral isquêmica. Estas lesões secundárias progridem com o tempo, atingindo um pico de três a cinco dias, e o prognóstico dependerá de cada fase da injúria8. Pressão de perfusão cerebral (PPC) é o resultado da diferença entre a pressão arterial média (PAM) e a PIC. Quaisquer alterações da PIC influenciam diretamente na PPC, portanto aumentos da PIC podem levar a diminuição da PPC9. O fluxo sanguíneo cerebral (FSC) apresenta relação direta com a PPC e responde a variações da PAM, pressão parcial de gás carbônico arterial (paCO 2) e pressão parcial de oxigênio (paO2). A diminuição da paO2 em torno dos 25 mmHg promove uma vasodilatação progressiva, podendo ocorrer um amento de até 300% no FSC. O gás carbônico provoca vasodilatação cerebral, para cada decréscimo de mmHg na paCO2, corresponde a diminuição de 3% do FSC8. 5. RESULTADOS Foram avaliados 20 pacientes neurocríticos na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Geral do Estado de Alagoas Prof. Osvaldo Brandão Vilela (HGE), destes 16 eram do sexo masculino e 4 do sexo feminino. As médias de idade foram do sexo masculino de 38 anos e do sexo feminino de 26,5 anos. A tabela 1 fornece a média, o mínimo e o máximo das variáveis numéricas da amostra. Tabela 1 – Análise Descritiva Geral. VARIÁVEIS Nº DE PCTES MÉDIA MÍNIMO MÁXIMO IDADE (anos) 20 35,7 17 74 VC(mL) 20 699,5 450 1500 PC (cmH2O) 20 16,6 10 22 VC: Volume corrente PC:Pressão controlada Fonte: Dados da pesquisa, 2010. A maior parte dos pacientes analisados nesta pesquisa tinha como diagnóstico o Traumatismo Crânio Encefálico (TCE) que corresponde a 85%, seguidos da Craniotomia com 10% da amostra e o Acidente Vascular Encefálico hemorrágico (AVEh) com 5%, como mostra o gráfico 1. Gráfico 1 – Diagnóstico dos pacientes. Fonte: Dados da pesquisa, 2010. Foram analisados através dos resultados desta pesquisa que os pacientes quando submetidos à ventilação mecânica invasiva no modo pressórico, estão gerando volumes correntes elevados, ou seja, não estão mantendo volumes correntes ideais baseados no cálculo de 7ml/kg a 8ml/kg. O gráfico 2 mostra o comportamento do volume corrente em pacientes ventilados no modo pressórico. Gráfico 2 – Volume corrente encontrado e pressão controlada pelo respirador. Fonte: Dados da pesquisa, 2010. Dentre os 20 pacientes que foram submetidos a esta pesquisa, 11 (55%) foram a óbito e 9 (45%) receberam alta da Unidade de Terapia Intensiva (Gráfico 3). Gráfico 3 – Destino dos pacientes. Fonte: Dados da pesquisa, 2010. 6. DISCUSSÃO Damasceno e cols. (2006) apresentaram em um estudo sobre ventilação mecânica no Brasil voltado aos aspectos epidemiológicos, que a ventilação controlada a volume (VCV) predominou em 30% dos 217 pacientes ventilados mecanicamente, e apenas 18% estavam sendo ventilados no modo ventilação controlada a pressão (PCV). A VCV predominou nas regiões brasileiras onde a PCV teve maior participação no Sudeste, quando comparada às outras regiões. A mediana do volume corrente foi de 8 mL/kg nos pacientes em VCV, diminuindo para 7 mL/kg no modo PCV. Escolher a VCV dentre outras formas de ventilação por controle de pressão, é poder trabalhar com mais segurança diante de pacientes que apresentem dificuldades para controlar a ventilação (p. ex.: acidente vascular encefálico, trauma craniano, ou mesmo aqueles mais predispostos à fadiga muscular respiratória194. As distribuições relativas dos modos ventilatórios por alguns estudos epidemiológicos anteriores constatou que o modo ventilatório predominante foi a VCV nos estudos de Esteban e col4. Em alguns ventiladores mecânicos como o inter 5 ® o uso de PCV implica em se determinar o valor de pressão com o qual se deseja ventilar o paciente, e pressupõe-se que este valor será limitado a um nível que possa ser seguro para os pulmões, pois a maioria desses ventiladores não demonstra o valor real do volume expirado. É observado constantemente na assistência ventilatória, uma escolha pelo modo pressórico devido à já conhecida ventilação com estratégia de proteção pulmonar, sendo assim aplicada a maior parte dos pacientes, sejam pneumopatas ou neurocríticos. Todos os pacientes neurocríticos do presente estudo estavam sendo ventilados mecânicamente pelo modo PCV. Foi observado que a média dos volumes correntes aferidos pelo ventilômetro foi de 699,5 ml, onde o mínimo foi de 450 ml e o máximo de 1500 ml. Sendo assim nota-se uma média acima do normal para tal grupo de pacientes, interferindo nas repercuções hemodinâmicas como: diminuição do retorno venoso cerebral favorecendo ao aumento de PIC. A escolha do modo mais adequado para uma determinada situação está na dependência das características clínicas de cada paciente. 7. CONCLUSÃO Conclui-se que a média dos volumes correntes dos pacientes neurocríticos ventilados no modo PCV está acima do normal, podendo prejudicar o fluxo do retorno venoso encefálico possibilitando dessa forma um aumento de PIC. Sem dúvidas, o tempo de permanência desses pacientes na UTI ficará prolongado devido às possíveis lesões neurológicas irreversíveis, causadas pelo aumento de PIC e por hipoperfusão cerebral. Sendo assim, o desafio para equipe de reabilitação torna-se cada vez maior, visto que esses pacientes ficarão mais expostos as complicações, causadas pela síndrome do imobilismo. Sendo assim, a indução através de sedativos, deve ser rediscutida diariamente pela equipe, visto que a soma dessas complicações estão correlacionadas com altos níveis de sedação. 8. REFERÊNCIAS 1. SABACK, L.M.P; ALMEIDA, M.L; ANDRADE, W. Trauma Cranioencefálico e Sindrome do Desconforto Respiratório Agudo: Como ventilar? Avaliação da Prática Clínica. Rev. bras. ter. intensiva; 19(1): 44-52, jan.-mar. 2007. 2. SOUZA, L.C. Fisioterapia Intensiva. 1ª ed. São Paulo: Atheneu; 2007. 3. BARBOSA, A.P; Cabral S.A. Novas terapias para hipertensão endocraniana. J. Pediatr. (Rio J.) v.79 supl.2 Porto Alegre nov. 2003. 4. DAMASCENO, M.P.C.D, DAVID, C.M.A; SOUZA, P.C.S.P; CARDOSO L.T.Q; CHIAVONE P.A; AMARAL J.L.G; TASANATO ; SILVA, N.B; LUIZ, R.R. Ventilação Mecânica no Brasil. Aspectos Epidemiológicos. Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol. 18 Nº 3, Julho – Setembro, 2006. 5. ANDRADE, A.F; PAIVA, W.S; AMORIM, R.L.O; FIGUEIREDO, E.G; NETO, E.R; TEIXEIRA M.J. Mecanismos de Lesão Cerebral no Traumatismo Cranioencefálico. Rev Assoc Med Bras 2009; 55(1): 75-81. 6. CARLOTTI, Júnior, Carlos G; COLLI, Benedicto O; DIAS, Luiz A. A. Hipertensão intracraniana. Medicina (Ribeirão Preto); 31(4): 552-62, out.-dez. 1998. 7. AMORIM, R.L; PAIVA, W; ANDRADE, A.F; MARINO J.R. Hipertensão intracraniana. J. bras. med; 90(4): 30-36, abr. 2006. 8. GIUGNO, K.M; MAIA, T.R; KUNRATH, C.L; BIZZI J.J. Tratamento da hipertensão intracraniana. J. Pediatr. (Rio J.) v.79 n.4 Porto Alegre jul./ago. 2003. 9. ROSANA, A.T; DESANKA D; AUGUSTO, C.R; ANTÔNIO, L.E; SEBASTIÃO A.V.P.D; ROSMARI, A.R; RENATO G.G. Influência da fisioterapia respiratória na pressão intracraniana em pacientes com traumatismo craniencefálico grave. Arq. Neuro-Psiquiatr. v.63 n.1 São Paulo mar. 2005. 9. ANEXO Ficha de Avaliação
