2. objetivo

Rômulo de Luna Lessa
..
Avaliação do volume corrente em pacientes neurocríticos
ventilados no modo pressórico em uma unidade de
terapia intensiva
Maceió/AL
2011
Rômulo De Luna Lessa
Avaliação do volume corrente em pacientes neurocríticos
ventilados no modo pressórico em uma unidade de
terapia intensiva
Trabalho realizado como requisito para
obtenção do título de Mestre em Terapia
Intensiva pela Sociedade Brasileira de Terapia
Intensiva - SOBRATI. Sob a orientação do Prof.
José Elson Gama.
Maceió/AL
2011
Avaliação do volume corrente em pacientes neurocríticos ventilados no
modo pressórico em uma unidade de terapia intensiva
ASSESSMENT OF THE CURRENT VOLUME IN PATIENTS NEUROCRÍTICOS FAN ON
PRESSOR METHOD IN AN INTENSIVE CARE UNIT
Autores:
Rômulo de Luna Lessa: Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Intensiva pela
Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva SOBRATI.
José Élson Gama: Especialista em Fisioterapia Cárdio Respiratória, Mestre em
Terapia Intensiva, Doutorando em Terapia Intensiva, Coordenador e Professor do
curso de Pós Graduação em Fisioterapia Intensiva pela SOBRATI em Maceió AL.
RESUMO
A quantidade de pacientes neurocríticos que cursam com hipertensão
intracraniana em unidades de terapia intensiva é uma realidade importante a se
considerar. O traumatismo cranioencefálico e o acidente vascular encefálico são as
principais desordens neurológicas que podem cursar com hipertensão intracraniana.
Muito desses pacientes necessitam de suporte ventilatório invasivo adequado, seja
no pós-operatório, no coma induzido, e na maior parte pela insuficiência respiratória
pulmonar aguda. Observa-se no aporte ventilatório, uma predileção pelo modo
pressórico devido à já conhecida ventilação com estratégia de proteção pulmonar.
Sendo assim, o volume corrente muitas vezes fica elevado, tendo como
consequências, um aumento de pressão intratorácica que impossibilitará o retorno
venoso encefálico adequado, diminuindo o débito cardíaco e favorecendo a
repercussões na hemodinâmica desses pacientes. É um desafio para a equipe
interdisciplinar traçar uma estratégia ventilatória, que promova a prevenção de
lesões pulmonares e encefálicas. Torna-se relevante o presente estudo analisar o
volume corrente desses pacientes ventilados no modo pressórico, para fornecer a
melhor assistência ventilatória.
PALAVRAS-CHAVES: UTI; HIC; VENTILAÇÃO MECÂNICA.
ABSTRACT
The amount of neurological critical patients concurrent with intracranial
hypertension in Intensive Care Units (ICU) is an important reality. The skull
encephalic trauma and encephalic vascular accident are the main neurological
disorders that develop intracranial hypertension. Many of these patients need of
appropriate invasive ventilator support in post operation or induced coma or mostly in
Acute Pulmonary Respiratory Failure. It noted in ventilator support that the pressure
mode is preferred because the protection pulmonary ventilation known. So, the tidal
volume is often above normal and in consequence increased thoracic pressure,
impossible the appropriate cerebral venous return, possibly decreased cardiac debit,
so favoring hemodynamic repercussions of these patients. It is a challenge to
interdisciplinary team to trace ventilator strategy that promotes the pulmonary and
cerebral protection. It is relevant the present study to analyze the tidal volume of
these patients in pressure mode to proved the best ventilator assistance
Keywords: ICU; PIC; Keystone.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 6
2. OBJETIVO .............................................................................................................. 7
3. MÉTODO................................................................................................................. 8
4. DESCRIÇÃO ........................................................................................................... 9
5. RESULTADOS ...................................................................................................... 11
6. DISCUSSÃO ......................................................................................................... 14
7. CONCLUSÃO ....................................................................................................... 16
8. REFERÊNCIAS ..................................................................................................... 17
9. ANEXO.................................................................................................................. 18
1. INTRODUÇÃO
O traumatismo cranioencefálico (TCE) é um dos problemas mundiais de
saúde enfrentado pelas unidades de terapia intensiva (UTIS), junto ao acidente
vascular encefálico (AVE). Tais situações são as principais desordens neurológicas
que costumam cursar com hipertensão intracraniana (HIC), sendo esta um dos
principais motivos que levam o paciente a morte ou algum grau de incapacidade
física1,2 .
A ventilação mecânica desde o início do seu uso em 1952 com o surgimento
da epidemia de poliomielite em copenhagem, vem sendo um recurso de extrema
importância para o tratamento de doentes graves nas UTIS especialmente os que
cursam com IRpA4.
É muito comum estes pacientes evoluírem com algum tipo de insuficiência
respiratória pulmonar aguda (IRpA), sendo necessário a intubação orotraqueal e um
suporte ventilatório adequado, que possibilite a prevenção da hipoxemia e
hipoventilação, evitando o aumento da pressão intracraniana (PIC) e alterações na
pressão de perfusão cerebral (PPC)1,3.
Pacientes que cursam com hipertensão intracraniana grave, possuem maior
risco de desenvolver síndromes herniativas, que geralmente são fatais. Portanto,
são necessários esforços imediatos para reduzir a PIC e mantê-la em níveis
aceitáveis3.
Lesões cerebrais após o trauma são denominadas de lesões secundárias,
que juntamente com outros fatores contribuem para a morte celular. São elas:
Hipoxia, distúrbios metabólicos, distúrbios eletrolíticos e hipertensão intracraniana5.
2. OBJETIVO
Avaliar o volume corrente dos pacientes neurocríticos ventilados no modo
pressórico em uma unidade de terapia intensiva.
3. MÉTODO
Trata-se de um estudo do tipo transversal, utilizando-se um ventilômetro da
marca FERRARI®, acoplado no tubo orotraqueal e na peça Y do circuito. Foi
verificado o volume corrente expiratório dos pacientes neurocríticos sedados em
Ramsay 5 a 6, ventilados no modo pressórico, após o atendimento matutino e
noturno da equipe interdisciplinar, sendo anotado numa tabela em anexo.
4. DESCRIÇÃO
Várias lesões neurológicas cerebrais de origem traumática, infecciosa,
metabólica ou hipóxica podem apresentar um aumento na pressão intracraniana
(PIC), sendo assim, o organismo é capaz dentro dos seus limites de realizar
adaptações fisiológicas que podem compensar o aumento da PIC. Porém, quando o
quadro é suficientemente grave e esses mecanismos de adaptações estão
comprometidos, ou não são efetivos, é necessário uma abordagem terapêutica
intensiva na tentativa de diminuir a elevada morbimortalidade desses quadros
graves3.
Hipertensão intracraniana (HIC) é uma condição clínica que atinge pelo menos
metade das lesões parenquimatosas e um terço dos pacientes com lesão difusa. O
traumatismo
cranioencefálico
(TCE)
é
a
causa
mais
freqüente
para
o
desenvolvimento de HIC6. Metades dos pacientes que desenvolvem HIC morrem, a
despeito da compressão cirúrgica ou outras terapias. Os sinais clínicos clássicos em
adultos e crianças são: cefaléia, papiledema, paralisias oculares, náuseas, vômitos e
vertigens. A mensuração da HIC e o seu manejo podem contribuir para a otimização
das condutas terapêuticas traçadas pelo intensivista7.
Lesão primária é o resultado do impacto direto no tecido cerebral, muito comum
em pacientes pós-trauma craniano, ocorrida também na admissão do paciente na
UTI após um evento hipóxico-isquêmico, podendo levar a danos irreparáveis. Já a
lesão secundária é uma consequência da resposta bioquímica celular à lesão
primária, levando a uma série de eventos no cérebro que pode contribuir para o
surgimento de edema cerebral difuso e perda celular, conseqüências estas que
interferem na regulação do fluxo sanguíneo cerebral (FSC), quebra da barreira
hematoencefálica, e lesão cerebral isquêmica. Estas lesões secundárias progridem
com o tempo, atingindo um pico de três a cinco dias, e o prognóstico dependerá de
cada fase da injúria8.
Pressão de perfusão cerebral (PPC) é o resultado da diferença entre a pressão
arterial média (PAM) e a PIC. Quaisquer alterações da PIC influenciam diretamente
na PPC, portanto aumentos da PIC podem levar a diminuição da PPC9.
O fluxo sanguíneo cerebral (FSC) apresenta relação direta com a PPC e
responde a variações da PAM, pressão parcial de gás carbônico arterial (paCO 2) e
pressão parcial de oxigênio (paO2). A diminuição da paO2 em torno dos 25 mmHg
promove uma vasodilatação progressiva, podendo ocorrer um amento de até 300%
no FSC. O gás carbônico provoca vasodilatação cerebral, para cada decréscimo de
mmHg na paCO2, corresponde a diminuição de 3% do FSC8.
5. RESULTADOS
Foram avaliados 20 pacientes neurocríticos na Unidade de Terapia Intensiva do
Hospital Geral do Estado de Alagoas Prof. Osvaldo Brandão Vilela (HGE), destes 16
eram do sexo masculino e 4 do sexo feminino. As médias de idade foram do sexo
masculino de 38 anos e do sexo feminino de 26,5 anos. A tabela 1 fornece a média,
o mínimo e o máximo das variáveis numéricas da amostra.
Tabela 1 – Análise Descritiva Geral.
VARIÁVEIS
Nº DE PCTES
MÉDIA
MÍNIMO
MÁXIMO
IDADE (anos)
20
35,7
17
74
VC(mL)
20
699,5
450
1500
PC (cmH2O)
20
16,6
10
22
VC: Volume corrente
PC:Pressão controlada
Fonte: Dados da pesquisa, 2010.
A maior parte dos pacientes analisados nesta pesquisa tinha como diagnóstico o
Traumatismo Crânio Encefálico (TCE) que corresponde a 85%, seguidos da
Craniotomia com 10% da amostra e o Acidente Vascular Encefálico hemorrágico
(AVEh) com 5%, como mostra o gráfico 1.
Gráfico 1 – Diagnóstico dos pacientes.
Fonte: Dados da pesquisa, 2010.
Foram analisados através dos resultados desta pesquisa que os pacientes
quando submetidos à ventilação mecânica invasiva no modo pressórico, estão
gerando volumes correntes elevados, ou seja, não estão mantendo volumes
correntes ideais baseados no cálculo de 7ml/kg a 8ml/kg. O gráfico 2 mostra o
comportamento do volume corrente em pacientes ventilados no modo pressórico.
Gráfico 2 – Volume corrente encontrado e pressão controlada pelo respirador.
Fonte: Dados da pesquisa, 2010.
Dentre os 20 pacientes que foram submetidos a esta pesquisa, 11 (55%) foram a
óbito e 9 (45%) receberam alta da Unidade de Terapia Intensiva (Gráfico 3).
Gráfico 3 – Destino dos pacientes.
Fonte: Dados da pesquisa, 2010.
6. DISCUSSÃO
Damasceno e cols. (2006) apresentaram em um estudo sobre ventilação
mecânica no Brasil voltado aos aspectos epidemiológicos, que a ventilação
controlada a volume (VCV) predominou em 30% dos 217 pacientes ventilados
mecanicamente, e apenas 18% estavam sendo ventilados no modo ventilação
controlada a pressão (PCV). A VCV predominou nas regiões brasileiras onde a PCV
teve maior participação no Sudeste, quando comparada às outras regiões. A
mediana do volume corrente foi de 8 mL/kg nos pacientes em VCV, diminuindo para
7 mL/kg no modo PCV.
Escolher a VCV dentre outras formas de ventilação por controle de pressão, é
poder trabalhar com mais segurança diante de pacientes que apresentem dificuldades para controlar a ventilação (p. ex.: acidente vascular encefálico, trauma
craniano, ou mesmo aqueles mais predispostos à fadiga muscular respiratória194.
As distribuições relativas dos modos ventilatórios por alguns
estudos
epidemiológicos anteriores constatou que o modo ventilatório predominante foi a
VCV nos estudos de Esteban e col4.
Em alguns ventiladores mecânicos como o inter 5 ® o uso de PCV implica em se
determinar o valor de pressão com o qual se deseja ventilar o paciente, e
pressupõe-se que este valor será limitado a um nível que possa ser seguro para os
pulmões, pois a maioria desses ventiladores não demonstra o valor real do volume
expirado.
É observado constantemente na assistência ventilatória, uma escolha pelo modo
pressórico devido à já conhecida ventilação com estratégia de proteção pulmonar,
sendo assim aplicada a maior parte dos pacientes, sejam pneumopatas ou
neurocríticos.
Todos os pacientes neurocríticos do presente estudo estavam sendo ventilados
mecânicamente pelo modo PCV. Foi observado que a média dos volumes correntes
aferidos pelo ventilômetro foi de 699,5 ml, onde o mínimo foi de 450 ml e o máximo
de 1500 ml. Sendo assim nota-se uma média acima do normal para tal grupo de
pacientes, interferindo nas repercuções hemodinâmicas como: diminuição do retorno
venoso cerebral favorecendo ao aumento de PIC. A escolha do modo mais
adequado para uma determinada situação está na dependência das características
clínicas de cada paciente.
7. CONCLUSÃO
Conclui-se que a média dos volumes correntes dos pacientes neurocríticos
ventilados no modo PCV está acima do normal, podendo prejudicar o fluxo do
retorno venoso encefálico possibilitando dessa forma um aumento de PIC. Sem
dúvidas, o tempo de permanência desses pacientes na UTI ficará prolongado devido
às possíveis lesões neurológicas irreversíveis, causadas pelo aumento de PIC e por
hipoperfusão cerebral. Sendo assim, o desafio para equipe de reabilitação torna-se
cada vez maior, visto que esses pacientes ficarão mais expostos as complicações,
causadas pela síndrome do imobilismo. Sendo assim, a indução através de
sedativos, deve ser rediscutida diariamente pela equipe, visto que a soma dessas
complicações estão correlacionadas com altos níveis de sedação.
8. REFERÊNCIAS
1. SABACK, L.M.P; ALMEIDA, M.L; ANDRADE, W. Trauma Cranioencefálico e
Sindrome do Desconforto Respiratório Agudo: Como ventilar? Avaliação da
Prática Clínica. Rev. bras. ter. intensiva; 19(1): 44-52, jan.-mar. 2007.
2. SOUZA, L.C. Fisioterapia Intensiva. 1ª ed. São Paulo: Atheneu; 2007.
3. BARBOSA, A.P; Cabral S.A. Novas terapias para hipertensão endocraniana. J.
Pediatr. (Rio J.) v.79 supl.2 Porto Alegre nov. 2003.
4. DAMASCENO, M.P.C.D, DAVID, C.M.A; SOUZA, P.C.S.P;
CARDOSO L.T.Q;
CHIAVONE P.A;
AMARAL J.L.G; TASANATO ; SILVA, N.B; LUIZ, R.R.
Ventilação Mecânica no Brasil. Aspectos Epidemiológicos. Revista Brasileira de
Terapia Intensiva Vol. 18 Nº 3, Julho – Setembro, 2006.
5. ANDRADE, A.F; PAIVA, W.S; AMORIM, R.L.O; FIGUEIREDO, E.G; NETO, E.R;
TEIXEIRA
M.J.
Mecanismos
de
Lesão
Cerebral
no
Traumatismo
Cranioencefálico. Rev Assoc Med Bras 2009; 55(1): 75-81.
6. CARLOTTI, Júnior, Carlos G; COLLI, Benedicto O; DIAS, Luiz A. A. Hipertensão
intracraniana. Medicina (Ribeirão Preto); 31(4): 552-62, out.-dez. 1998.
7. AMORIM, R.L; PAIVA, W;
ANDRADE, A.F; MARINO J.R. Hipertensão
intracraniana. J. bras. med; 90(4): 30-36, abr. 2006.
8. GIUGNO, K.M; MAIA, T.R; KUNRATH, C.L; BIZZI J.J. Tratamento da
hipertensão intracraniana. J. Pediatr. (Rio J.) v.79 n.4 Porto Alegre jul./ago. 2003.
9. ROSANA, A.T; DESANKA D; AUGUSTO, C.R; ANTÔNIO, L.E; SEBASTIÃO
A.V.P.D; ROSMARI, A.R; RENATO G.G. Influência da fisioterapia respiratória na
pressão intracraniana em pacientes com traumatismo craniencefálico grave.
Arq. Neuro-Psiquiatr. v.63 n.1 São Paulo mar. 2005.
9. ANEXO
Ficha de Avaliação