1 - Identificação do Notificador

FORMULÁRIO PARA NOTIFICAÇÃO DE QUEIXA TÉCNICA - AGROTÓXICO
1 - Identificação do Notificador:
1.1. Nome completo:
1.2. e-mail:
1.3. Telefone:
1.4. Celular:
1.5. Categoria ou função do Notificador
1.6. Empresa ou propriedade
2 - Identificação da Notificação
Número da notificação:
Produto motivo da notificação:
Queixa Técnica/Evento Adverso:
Agrotóxico
Queixa Técnica
3 - Tipo de Queixa Técnica
3.1. Tipo de Queixa Técnica:
4 - Queixa Técnica
4.1. Descrição detalhada da queixa técnica:
4.3. Data da ocorrência do problema:
4.5. Local da ocorrência do problema:
4.6. Endereço do local da ocorrência do problema:
4.7. País:
4.8. UF:
4.9. Município:
6 - Dados do Produto
6.1. Nome comercial do produto:
6.2. Formulação do produto:
6.4. Função do produto:
7 - Empresa produtora ou importadora do produto
7.1. Nome ou razão social:
10 - Outras informações importantes
10.1. O produto foi utilizado segundo as instruções do fabricante?
10.3. Local de compra/aquisição do produto:
10.4. Possui receituário agronômico para compra do produto?
10.5. 0s equipamentos de proteção individual foram utilizados segundo as
instruções do registrante?
10.6. Possui nota fiscal da compra do produto?
10.7. Houve comunicação do problema à indústria/distribuidor?
10.8. Houve devolução do produto à indústria/distribuidor?
10.9. Que providências foram tomadas após a ocorrência do problema?
10.10. Existe resto do produto que possa servir de amostra para uma eventual
análise?
10.11. Existem rótulos do produto para controle pela Vigilância Sanitária?
10.12. Observações:
*As opções para preenchimento de cada campo devem ser as mesmas já constantes
do sistema.
FORMULÁRIO PARA NOTIFICAÇÃO DE EVENTO ADVERSO - AGROTÓXICO
1 - Identificação do Notificador:
1.1. Nome completo:
1.2. e-mail:
1.3. Telefone:
1.4. Celular:
1.5. Categoria ou função do Notificador
1.6. Empresa ou propriedade
2 - Identificação da Notificação
Número da notificação:
Produto motivo da notificação:
Queixa Técnica/Evento Adverso:
Agrotóxico
Evento Adverso
4 - Evento Adverso
4.1 Descrição detalhada do evento adverso:
4.2. Evento Adverso (WHO-ART):
4.3. Data de ocorrência do evento adverso:
4.4. Hora da ocorrência do evento adverso
4.5. Local da ocorrência do evento adverso:
4.6. Endereço do local da ocorrência:
4.7. País:
4.8. UF:
4.9. Município:
4.10. Data da Exposição:
4.11. Duração da exposição
4.12. Via de exposição
4.13. Local de exposição
4.14. Atividade principal durante a exposição
6 - Dados do Produto
6.1. Nome comercial do produto:
6.2. Formulação do produto:
6.4. Função do produto:
6.5. Grupo Químico:
6.7. Classificação toxicológica:
7 - Empresa produtora ou importadora do produto
7.1. Nome ou razão social:
8 - Informações do paciente
8.1. Nome completo do paciente:
8.2. Iniciais:
8.4. Nome completo da mãe do paciente:
8.5. Iniciais:
8.7. Sexo:
8.9. Data de nascimento:
8.10. Idade na data da ocorrência:
8.11. Ocupação:
8.13. Número do Cartão SUS:
8.14. Circunstância do caso:
8.15. Tratamento dado (ou recebido):
8.16. O evento necessitou uma hospitalização?
(Se for preenchido “Sim”)
8.16.1. Hospital:
8.16.2. UF:
8.16.3. Município:
8.16.4. Data de Internação:
8.16.5. Data de Alta:
8.16.6. Dias no Hospital:
8.16.7. Dias na UTI:
9 - Evolução do caso:
10 - Outras informações importantes
10.1. O produto foi utilizado segundo as instruções do fabricante?
10.3. Local de compra/aquisição do produto:
10.4. Possui receituário agronômico para compra do produto?
10.5. 0s equipamentos de proteção individual foram utilizados segundo as
instruções do registrante?
10.6. Possui nota fiscal da compra do produto?
10.7. Houve comunicação do problema à indústria/distribuidor?
10.8. Houve devolução do produto à indústria/distribuidor?
10.9. Que providências foram tomadas após a ocorrência do problema?
10.10. Existe resto do produto que possa servir de amostra para uma eventual
análise?
10.11. Existem rótulos do produto para controle pela Vigilância Sanitária?
10.12. Observações:
*As opções para preenchimento de cada campo devem ser as mesmas já constantes
do sistema.