REGISTRO DA AVALIAÇÃO DA SEGURANÇA E EFICÁCIA DE

RSQ-GQ-087 A
REGISTRO DA AVALIAÇÃO DA SEGURANÇA E EFICÁCIA DE MEDICAMENTOS
FRV:
EVENTO ADVERSO:
NOTIFICADOR:
DADOS DO NOTIFICADOR
É o próprio paciente?
( ) Sim
( ) Não
[se sim, não há necessidade de preencher os campos abaixo]
Nome do notificador:
Profissional da saúde? (
(
) Sim
) Instituição médica
(
(
) Não
Se sim, de qual área?
) Instituição comercial
(
) Instituição regulamentadora
(
) Não
Nome da instituição:
Trata-se de hospital sentinela / farmácia notificadora? (
Notificou a órgão regulamentador? (
) Sim
(
) Sim
) Não
(
) Não informado
DADOS DO PACIENTE*
Nome:
Naturalidade (cidade e estado):
Se feminino, é gestante? (
Sexo: (
) Sim
(
) Não
Se sim, a quanto tempo?
)F
(
)M
meses
Data de nascimento: / /
Peso:
*Deve-se preencher FRV’s diferentes quando houver mais de 1 (um) paciente.
Kg
Altura:
m
DADOS DO MEDICAMENTO
Medicamento suspeito:
Foi prescrito? (
Lote:
) Sim (
) Não
Se sim, por qual profissional?
Nome e nº de registro no conselho:
Indicação:
Posologia/Diluição utilizada:
Via de administração:
Local da injeção:
Calibre da agulha:
Posição do paciente no momento da administração:
Período de tratamento: Início
/ /
Término
/ /
Presença de alterações no medicamento (organolépticas ou não)? (
) Sim
(
) Não
Se sim, quais?
Condições de armazenamento – Temperatura:
Proteção a luz: (
) Sim
(
Umidade:
) Não
DADOS CLÍNICOS RELEVANTES
Uso de outros medicamentos? (
Uso contínuo? (
) Sim
(
Fuma? (
) Sim
) Sim
(
(
(
) Não
Quais?
) Não
Histórico de doenças crônicas? (
Alergias? (
) Sim
) Sim
Se sim, por quanto tempo?
(
) Não
Se sim, quais?
) Não
Se sim, especificar:
) Não
Passou por processo cirúrgico recente? (
meses
Faz uso de bebidas alcoólicas? (
) Sim
(
) Não
) Sim
(
) Não
Se sim, quando?
Qual?
Informações complementares:
Página 1/2
RSQ-GQ-087 A
REGISTRO DA AVALIAÇÃO DA SEGURANÇA E EFICÁCIA DE MEDICAMENTOS
DADOS DA OCORRÊNCIA
Paciente se encontrava hospitalizado no momento da ocorrência? (
) Sim
(
) Não
Se sim, qual o motivo?
Consequências do evento adverso:
(
) Necessitou de internação
(
) Prolongou internação
(
) Óbito
(
) Recuperação sem sequelas
(
) Recuperação com sequelas
(
) Mudança de medicamento
(
) Alteração da posologia/via de administração do medicamento suspeito
Especificar:
Outras consequências:
Classificação do evento adverso: (
) Evento Adverso Grave
(
Houve melhora do paciente após o tratamento ser interrompido? (
) Evento Adverso Não-Grave
) Sim
O evento adverso reapareceu com nova administração do medicamento? (
O evento aumentou com dose maior ou reduziu com dose menor? (
(
) Não
) Sim
) Sim
(
) Sim
(
) Não
(
O fármaco foi detectado no sangue ou outros fluidos em concentração tóxica? (
(
Início:
/ /
Término:
(
) SIM
(
(
) Sim
(
) NA
) NA
(
) Não
(
) NA
) NA
) Sim
O paciente tem história semelhante com o mesmo fármaco em alguma exposição prévia? (
CASOS DE REAÇÕES ADVERSAS
) NA
) Não
) Não
Foi utilizado algum outro medicamento para tratar os sintomas do evento adverso? (
Se sim, qual?
O evento reapareceu com a introdução de um placebo? (
(
(
) Não
) Sim (
(
) NA
) Não (
) NA
) NÃO
/ /
Tempo entre a administração do produto e o aparecimento do evento:
Reação adversa é prevista em bula do medicamento? (
) Sim (
) Não
Descrição detalhada das reações com descrição dos principais sintomas:
CASOS DE INEFETIVIDADE TERAPÊUTICA
(
) SIM
(
) NÃO
Ineficácia total ou parcial?
Informações complementares:
CASOS DE INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS (
) SIM
Interação detectada é prevista em bula do medicamento? (
(
) NÃO
) Sim (
) Não
Efeito potencial das interações:
OUTROS EVENTOS ADVERSOS
(
) SIM
(
) NÃO
Descrição detalhada do evento adverso, com descrição dos principais sinais e sintomas:
AVALIAÇÃO DO RESPONSÁVEL
CONCLUSÃO
Responsável:
Data:
/ /
Página 2/2