Formulário de Farmacovigilância

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Formulário para Relato de Evento Adverso a Medicamento (EA)
NOME DO PACIENTE
DATA DE NASCIMENTO
IDADE
dia
MEDICAMENTO(S) SUSPEITO(S)
DOSE DIÁRIA
Nome comercial / concentração
mês
M
F
ano
VIA DE ADMINISTRAÇÃO
INÍCIO DO EA
SEXO
__ __/__ __/__ __
TÉRMINO DO EA
__ __/__ __/__ __ __ __/__ __/__ __
dia
INDICAÇÃO
mês
dia
ano
mês
ano
TÉRMINO DO USO
INÍCIO DO USO
__ __/__ __/__ __ __ __/__ __/__ __
Número do lote: ______________________
dia
mês
ano
dia
mês
ano
DESCRIÇÃO DO EVENTO ADVERSO
Diagnósticos do evento (se aplicável):
1.
_______________________ 2. ________________________ 3. ________________________
HISTÓRIA MÉDICA RELEVANTE [por exemplo: diagnóstico prévio; cirurgia; alergia; gravidez/data da última menstruação (dia/mês/ano)]
RESULTADO DO EVENTO
CONSEQÜÊNCIAS IMEDIATAS
Morte
Hospitalização nova
Atraso na alta
Outros
Desconhecido
Recuperação sem seqüela
Recuperação com seqüela
Anomalia congênita
O evento reapareceu após a reintrodução do medicamento?
O evento desapareceu após a suspensão do medicamento?
Não
Não se aplica
Sim
Morte
EA em andamento
Desconhecido
Desconhecido
Não
Não se aplica
Sim
Desconhecido
MEDICAMENTO(S) CONCOMITANTE(S) [não incluir aqueles utilizados para tratar o evento adverso. Para mais de 4 medicamentos, utilizar um segundo formulário]
MEDICAMENTO
DOSE DIÁRIA
VIA DE
INDICAÇÃO
ADMINISTRAÇÃO
PERÍODO DE TRATAMENTO
INÍCIO (dia/mês/ano)
TÉRMINO (dia/mês/ano)
____/____/____ ____/____/____
____/____/____ ____/____/____
____/____/____ ____/____/____
____/____/____ ____/____/____
DADOS DO NOTIFICADOR
DATA
Nome:
____/____/____
Endereço:
Profissão:
Telefone:
dia
nº do Conselho:
mês
ano
PARA USO DA DAIICHI SANKYO BRASIL
DATA DE RECEBIMENTO DO RELATO
(pelo primeiro funcionário da Daiichi Sankyo Brasil)
____/____/____
dia
mês
ano
REPRESENTANTE
DATA DE RECEBIMENTO
____/____/_____
dia
mês
ano
RECEBIDO POR
NÚMERO LOCAL