Psicofarmacoterapia (8M - PMVIII · Drogas que atravessam a

Psicofarmacoterapia
(8M - PMVIII
· Drogas que atravessam a barreira hemato-encefálica e atuam no cérebro
·
A
maioria
é
absorvida
no
intestino
· A maior parte tem o metabolismo de primeira passagem no fígado (intestino – porta – fígado
– sistema). Os metabólitos de alguns fármacos têm, também, efeito terapêutico no encéfalo
· Distribuem-se no plasma ligados às proteínas. Por serem muito lipofílicos, passam
facilmente para o cérebro, ficam nas reservas de gordura do corpo (por isso são liberados
lentamente
do
corpo)
e
passam
para
o
leite
materno
· Têm excreção renal (se ligar nas Insuf. Renais; o Lítio é filtrado passivamente nos
glomérulos)
· A maior parte das drogas podem ter interações farmacocinéticas no estágio de
metabolização hepática (exceção do Lítio, cuja interferência maior é na fase renal)
·
Divisão:
Ø
Psicolépticos
(Antipsicóticos;
Ansiolíticos;
Hipnóticos;
Timorreguladores?)
Ø
Psicoanalépticos
(Antidepressivos;
Psicoestimulantes)
Ø
Psicodislépticos
(Embriagantes;
Alucinógenos;
Estupefantes)
Ansiolíticos
· Drogas que têm a capacidade de diminuir a ansiedade; Representados, principalmente,
pelos
Benzodiazepínicos;
Chamados,
também,
de
Tranquilizantes
menores.
· Ansiolíticos primários = benzodiazepínicos, buspirona (foge à regra); Outras drogas com
efeitos ansiolíticos = alguns antidepressivos, alguns antipsicóticos (fenotiazinas) e betabloqueadores
(somente
nos
sintomas
físicos
da
ansiedade)
Benzodiazepínicos
· Agem como agonistas do sistema GABA; Afetam indiretamente, também, os sistemas de
serotonina
(5-HT)
e
noradrenalina.
· Parece haver receptores cerebrais específicos para os BZD (atualidade).
· Têm 5 ações: Ansiolítico; Sedativo; Hipnótico; Anticonvulsivante; Relaxante Muscular.
·
Seus
efeitos
podem
ser
aumentados
pela
ingesta
de
álcool.
· Curta duração (<12h)>> mais como hipnóticos e problemas agudos de ansiedade. Ex.:
Clonazepam
(RIVOTRIL®)
· Longa duração (>24h) = poucas doses, menor variação da concentração plasmática, menos
abstinência, maior acúmulo da droga no corpo, maior sedação diurna (ressaca), maior
comprometimento psicomotor diurno. >> mais em condições crônicas. Ex.: Diazepam
(VALIUM®;
também
tem
o
Ansilive®)
· Efeitos colaterais = poucos e reversíveis com ajuste de dose. Sonolência (principal); ataxia
(doses maiores e mais em idosos); liberar agressões (indivíduos com propensão a
comportamento agressivo); amnésia anterógrada; alterações sexuais; prejuízos na
concentração, na memória e no cognitivo; apnéia e depressão respiratória (altas doses e por
via
parenteral).
Efeitos
aumentados
pelo
álcool.
· Efeitos tóxicos = poucos. Pode ser tóxico junto com álcool e barbitúricos. Atravessam a
barreira placentária e são excretados no leite. Não devem, pois, em geral, ser usados no
primeiro semestre da gravidez (não há consenso sobre a teratogenicidade) e pode produzir
efeitos
adversos
no
RN
que
está
em
aleitamento.
· Síndrome de abstinência = depois do uso por 2-3 meses em BDZ de curta duração; e por 5-10
(média de 7) meses em BDZ de longa duração. O período exato é incerto, mas até 6-8
semanas é uma faixa aceita como fora de risco. Sintomas mais comuns >> apreensão e
ansiedade; insônia; tremor; hipersensibilidade; abalos musculares; agitação; mudanças na
percepção; convulsões (mais raro). Tolerância, dependência e abstinência. Os de curta
duração dão mais. Quanto mais tempo de uso, pior (até os tipos de sintomas). Prevenção =>
Fazer por pouco tempo, retirar aos poucos, utilizar doses não tão altas. Tratamento => é mais
na forma de retirar (baixar aos poucos, às vezes aumentar e baixar de novo) e grupos de autoajuda.
· A via IM não é boa, pois tem via de distribuição errática >> diminui a conc. sangüínea do
fármaco.
· CLONAZEPAM (RIVOTRIL®) => Ação rápida; Indicações: Transtorno de Pânico; Fobia Social;
Mania Aguda; TAG; Acatisia; Epilepsia; Mioclonias; Dose habitual: 1 a 6 mg/dia. Iniciar com 12mg/dia; De 1 a 3 semanas atingir dose de manutenção de, em geral, 2-4mg/dia; Doses
melhores
à
noite;
Dose
máxima
de
20mg/dia;
Retirar
aos
poucos.
· DIAZEPAM (VALIUM®; também tem o Ansilive®) => Longa duração; Indicações: Ansiedade
aguda; Insônia; Transtorno de Pânico; TAG; Abstinência ao álcool; Espasticidade; Tétano;
Discinesia tardia; Dose habitual: 5 a 40 mg/dia. A dose oral única não deve ser maior que 10
mg/dia.
A
eficácia
depois
de
6
meses
não
é
comprovada.
Antidepressivos
· Drogas que aumentam o tônus psíquico melhorando o humor na doença depressiva, mas que
não elevam o humor em pessoas saudáveis (diferentemente dos psicoestimulantes).
· Agem aumentando a disponibilidade de neurotransmissores no SNC, especialmente
serotonina
(5-HT),
noradrenalina
e
dopamina.
· O principal local de ação responsável pelos efeitos são os sistemas serotoninérgicos e
noradrenérgicos
no
sistema
límbico.
· Cada fármaco varia a forma pela qual consegue efetuar esta ação; Há, portanto, várias
classes: IMAO (inibidores seletivos da monoaminaoxidase – enzima responsável pela inativação
destes neurotransmissores na fenda sináptica: serotonina e noradrenalina => não ignorar,
ainda pode ser usado em depressões atípicas e resistentes); Tricíclicos (INSRSN - inibidores
não-seletivos da recaptação de serotonina e de noradrenalina no neurônio pré-sináptico); ISRS
(inibidores seletivos da recaptação de serotonina no neurônio pré-sináptico); ISRN (inibidores
seletivos da recaptação de noradrenalina no neurônio pré-sináptico: Ixel); ISRSN (inibidores
seletivos da recaptação de noradrenalina e de serotonina no neurônio pré-sináptico:
Mirtazapina).
· Não há grande diferenças entre a eficácia e a velocidade de ação entre estas drogas; A
diferença
está
nos
efeitos
colaterais
de
cada
uma.
· Em geral, 1) devem ser retirados lentamente, interrupção abrupta pode causar insônia,
ansiedade, náusea e inquietação (em torno de 1-2 semanas); 2) devem ser mantidos por, no
mínimo, 6 meses a 1 ano depois do desaparecimento dos sintomas. Às vezes, fica-se tomando
cronicamente; 3) começam a agir somente depois de 10-14 dias após a primeira tomada.
Tricíclicos
· São potentes, também, anticolinérgicos (efeitos colaterais mais comuns); Vários efeitos
colaterais ligados ao sistema cardiovascular; São, em geral, fármacos mais baratos; Estão
mais relacionados a maior risco de virada maníaca (desencadeamento de episódio maníaco).
· Ingesta excessiva => potencial intoxicação fatal => uso evitado em casos de risco de suicídio
(Sintomas -> FA, Hipotensão, Depressão Respiratória, convulsões, alucinações, Delirium e
coma -> não há tratamento específico; Doses maiores que 500mg/dia; Dose letal entre 1800 e
2500
mg/dia).
· IMIPRAMINA (TOFRANIL®) => Dose Inicial: 25mg 1-3x/dia. Aumentar gradualmente. Dose de
manutenção: 50-100mg/dia. (No hospital, pode ser mais agressivo). (DEPRESSÃO); Indicações:
Transtorno Depressivo (todas as formas), Transtorno de Pânico, Condições dolorosas crônicas,
Terror noturno, Enurese noturna (a partir de 5 anos), Síndromes obsessivo-compulsivas,
Fobias; Efeitos colaterais: Anticolinérgicos (Boca seca, constipação, acomodação visual
prejudicada, sudorese, confusão, tremores), Bloqueio alfa-adrenérgico (sonolência,
hipotensão postural; disfunção sexual), Cardiovascular (taquicardia, hipotensão, distúrbios de
condução, arritmias), Outros (convulsões, ganho de peso, rash cutânea alérgico e urticária).
Inibidores
seletivos
da
recaptação
de
serotonina
ISRS
· Revolucionaram o tratamento do Transtorno Depressivo; Não possuem efeitos
anticolinérgicos; Não são sedativos; Têm menos efeitos cardiovasculares, mas é preciso se
ligar (Citalopram, por exemplo, é o que menos tem este efeito e o que menos interage com
outros
medicamentos).
· Efeitos colaterais freqüentes são disfunção sexual (diminuição da libido e anorgasmia) e
efeitos
grastrointestinais
(náuseas
e
vômitos).
· FLUOXETINA (PROZAC®) => Foi o primeiro da classe; Tem ação anoxerígena com perda de
peso durante o tratamento; Dose Inicial: 20mg/dia pela manhã. Pode-se aumentar até
80mg/dia. (DEPRESSÃO); Indicações: Transtorno Depressivo (especialmente quando Doença
Cardíaca Concomitante, Intolerância aos efeitos anticolinérgicos, Risco de overdose e/ou
suicídio, Ganho de peso excessivo em tratamento anterior com tricíclicos, TOC com
depressão). Transtornos alimentares, TOC, Neuropatia diabética e condições acima do
tricíclico.
Estabilizadores
do
Humor
· Drogas eficazes na prevenção de recorrência de transtorno afetivo; Alguns, também, têm
eficácia no quadro maníaco agudo e na potencialização dos efeitos dos antidepressivos;
Principais: Lítio (clássico é, ainda, 1ª linha no transtorno bipolar); Carbamazepina e Valproato
de Sódio (anticonvulsivantes que também têm mostrado efeito no humor, mas não se sabe
muito
bem
como
é
este
mecanismo
de
ação).
Carbonato
de
lítio
(CARBOLITIUM®)
·
Não
provoca,
nem
leva
a,
dependência.
· Não se tem lítio, normalmente, no sangue que possa ser detectado em laboratório
convencional; Litemia desejada para profilaxia da recorrência = 0,4-0,8 mmol/l (no máximo
até
1,2
mmol/l);
Litemia
perigosa
para
toxicidade
>
1,5
mmol/l.
· É absorvido e excretado pelos rins. Tem a sua filtração e reabsorção ligada ao sódio. Menos
sódio => mais lítio; Desidratação, depleção de sódio e terapia com diuréticos tiazídicos podem
aumentar
perigosamente
a
litemia.
· Dose inicial: 750-1000mg/dia; dose única ou 2 doses de 12/12h; dosagem ajustada de acordo
com
a
litemia
e
a
resposta
terapêutica.
· O efeito terapêutico ideal pode demorar meses para surgir por completo.
· O lítio, geralmente, é usado por no mínimo 02 anos. Deve ser retirado num período de
algumas
semanas.
· Acompanhamento durante o tratamento: 1) Registro de todos os medicamentos que está
sendo tomado pelo paciente. 2) Exame físico. 3) Litemia => dosar 12h após a última dose
(nível de estabilidade) ; dosar depois de 4-7 dias do início, depois semanalmente durante 3
semanas e, depois de atingida dose terapêutica adequada, de 6 em 6 meses. 4) Função
tiroidiana => TSH e T4-livre; dosar no início e de 6 em 6 meses. 5) Função renal => uréia,
creatinina e ionograma; dosar no início e de 6 em 6 meses. 6) Hemograma completo (pode
aparecer, com o tempo, leucocitose, que não deve gerar dor de cabeça). 7) ECG e Teste de
gravidez
Beta-HCG,
se
necessário
no
início.
· Indicações: Profilaxia de recorrência de transtorno afetivo bipolar; Mania aguda;
Potencializar o efeito do antidepressivo; Tratamento da hiperatividade psicomotora.
· Ingesta excessiva => potencial intoxicação fatal => uso evitado em risco de uso incorreto ou
suicídio (Sintomas gradativos -> náuseas e vômitos; diarréia; tremor grosseiro; ataxia e
disartria; abalos musculares e hiper-reflexia; confusão e coma; convulsões; falência renal;
colapso cardiovascular. Tratamento -> retirar o lítio, hidratação vigorosa, cloreto de sódio
extra para estimular e diurese osmótica do lítio; se os rins estiverem normais, há melhora
rápida; se os rins estiverem comprometidos, diálise deve ser feita. Litemia > 1,5 mmol/l
começam a sugir o sintomas. Litemia > 2,0 mmol/l toxicidade certamente grave).
Antipsicóticos
· Também chamados de Neurolépticos (pelos efeitos colaterais) e de Tranquilizantes Maiores.
· Agem bloqueando os receptores de dopamina nas vias mesolímbicas e mesocorticais (efeito
desejado, bloqueando receptores D2), túbero-infundibular (colateral -> aumento da
prolactina) e nigro-estriatal (colateral > sintomas extrapiramidais - SEP -); Há, também,
outros efeitos, conforme cada fármaco (bloqueio de outros receptores dopaminérgicos e de
outros
neurotransmissores).
· Ações: indiferença psicomotora; ação delirolítica; ação alucinolítica; efeitos extrapiramidais
e
neurovegetativos;
efeito
subcortical
prevalente.
· É necessário um bloqueio de 65-70% dos receptores D2 para que o antipsicótico seja eficaz.
Bloqueios superiores a 78-80% desencadeiam SEP, disforia e sintomas depressivos. Deve-se,
pois, respeitar a janela terapêutica 65-80%, conforme as doses de cada droga. (estudos de
neuroimagem)
Antipsicóticos
de
1ª
Geração/Típicos/Convencionais
· Divididos em Butirofenonas (Haloperidol, por ex. – bloqueiam com grande potência os
receptores D2) e em Fenotiazínizos (Clorpromazina, por ex. – bloqueiam com menor potência
D2, e bloqueam receptores histaminérgicos H1, muscarínicos e de acetilcolina, podendo
induzir sedação e hipotensão ortostática, além de interferirem no teste de gravidez e na
dosagem
de
Bilirrubina
urinária
(falsos-positivos),
reduzirem
ACTH).
· Têm grande propensão a causar SEP e hiperprolactinemia (butirofenonas mais ainda).
· HALOPERIDOL (HALDOL®)=> Dose Inicial: 2-3mg/dia só uma tomada; Dose Manutenção: 515mg/dia (menos tomadas possível). Agudamente ou quando VO é impraticável: 2,5-5mg IM
(meia amp. ou inteira), se necessário repetir a cada hora. Logo que possível, mudar para VO;
Efeito antipsicótico só vai até 15mg/dia, é o limiar. Depois disso, é usado com finalidades
mais sedativas, correndo mais risco de aparecer SEP. Idosos, doses menores. Muita agitação,
doses bem elevadas; Decanoato (IM de depósito): 1 a 3 ml (50 a 150 mg) a cada 4 semanas =
leve a moderado. Mais graves = podendo-se chegar até 6 ml (300 mg); Indicações: Psicoses em
geral (agudas e crônicas); Gilles de la Tourrette; Depressão psicótica; Psicose por substância;
Transtorno
de
Personalidade;
Mania
Aguda.
· CLORPROMAZINA (AMPLICTIL®) => Dose Inicial: 100-200mg/dia; Dose manutenção: 25800mg/dia. Agudamente ou quando VO é impraticável: IM 25-100mg, em geral 01 ampola,
podendo repetir a cada 1-4h. Logo que possível, mudar para VO.; Acima de 400mg/dia é mais
fácil o surgimento de SEP. Idosos e debilitados, doses mais baixas; Indicações: Psicoses em
geral; Soluços intratáveis; Náuseas, Porfiriacoréia de Huntington; Reações Adversas: Aumento
de apetite; Boca seca; Constipação, Ganho de peso; Sedação; Taquicardia; Hipotensão
postural; Abaixa o limiar para convulsão (limiar epileptógeno) (pelo efeito anticolinérgico).
Antipsicóticos
de
2ª
Geração/Atípicos/Nova
Geração
· Têm eficácia semelhante, sendo que causam bem menos SEP e não causam
hiperprolactinemia; Apresentam outros efeitos colaterais indesejáveis, em maior ou menor
proporção a depender da droga, como ganho de peso, síndromes metabólicas, alterações do
ECG,
convulsões
e
leucopenia.
· CLOZAPINA (LEPONEX®) => É o antipsicótico atípico de referência e foi o primeiro. “É o mais
típico dos atípicos”; Dose inicial: 12,5-25 mg/dia. Dose de manutenção: 300-600mg/dia
(aumentar lentamente, há uma tabela-esquema para guiar); Muitas vezes, é necessário
internar para iniciar a introdução da clozapina. Precisa-se fazer hemogramas no início e no
acompanhamento, especialmente para acompanhar o leucograma (18 meses iniciais – risco de
agranulocitose); Indicações: Esquizofrenia Refratária; Discinesia Tardia; Mania Refratária;
Mania do Transtorno Esquizoafetivo; Parkinson; Polidipsia; Hiponatremia por AP.
PROBLEMAS
TRAZIDOS
PELOS
ANTIPSICÓTICOS
1. Sintomas extrapiramidais (SEP): vulgarmente conhecido como impregnação. Podem ser:
A. Distonia Aguda: início do tratamento (depois de dias). Mais com os típicos, em especial as
butirofenonas. São contrações musculares involuntárias sustentadas que produzem posturas
anormais. Torcicolo (pescoço), protusão da língua, caretas, espasmos dos músculos dos olhos
(com reviramento ocular) e opistótono (os últimos dois juntos são chamados de crise
oculógira).
Tratamento:
Biperideno
5mg/IM.
B. Acatisia: sensação desagradável, às vezes como angústia, com inquietação e necessidade
de se movimentar. Movimento comum: dança das pernas. Depois de dias a semanas do início
do tratamento. Beta-bloq e BDZ podem aliviar. Trata reduzindo a dose do AP.
C. Parkinsonismo: mais freqüentes. Aparecem depois de algumas semanas. Lentificação
motora-acinesia, tremor de extremidades, rigidez muscular-hipertonia plástica-sinal da roda
denteada, face sem expressão, salivação, marcha em bloco, postura inclinada. Diminuir ou
trocar
o
AP,
colocar
por
algum
tempo
Biperideno
2
a
6
mg/dia.
D. Discinesia tardia: complicação tardia, depois de muitos anos do início do tratamento.
Movimentos de mastigar e chupar, caretas, movimentos coreoatetóides involuntários que
pioram com a ansiedade e diminuiem com o sono, acatisia. O único consenso é parar o AP
quando for
possível. Usar clozapina
ou quetiapina
é
uma
boa opção.
2. Síndrome neuroléptica maligna (SNM): raro, idiossincrático e fatal. Febre, distúrbios
autonômicos, confusão mental, rigidez muscular e elevação da CPK (lembra uma SEPSE).
Começa geralmente nos primeiros 10 dias do início do tratamento. Interromper droga, e dar
sintomáticos
–
bromocriptina
2,5-6
md/dia
ou
dantrolene
EV.
COADJUVANTES
(CONTRA
IMPREGNAÇÃO)
· Prometazina (Fenergan®): anti-histamínico H1. Ação anti-alérgica, antiemética e bastante
sedativa. Usado junto com AP típicos para evitar a impregnação; ou para combater os SEP,
mas neste caso não é a primeira escolha. Pode ser usado VO e IM. Neste último caso, de
forma
aguda,
aproveitando,
também,
o
efeito
sedativo.
25-100
mg/dia.
· Biperideno (Akineton®): anti-colinérgico. Não tem ação sedativa. Pode ser usado com AP
típicos para não impregnar, mas não é a primeira escolha neste caso. Usado mais para
combater os SEP, já na impregnação, conforme indicação acima. Ter cuidado neste caso, pois
esta classe de remédio causa déficits cognitivos importantes. Pode ser VO ou IM. 2-6 mg/dia.
Eletroconvulsoterapia
–
ECT
· Atualmente, é um tratamento seguro e eficaz; Os principais problemas antigos, além da
falta de critérios bem estabelecidos para quem devia ou não receber a terapia, eram o
desconforto em geral do paciente e as fraturas durante a convulsão. Estes problemas foram
eliminados com a utilização de anestésicos e relaxantes musculares eficientes durante a
aplicação.
· Consiste na indução de convulsões tônico-clônicas generalizadas, com duração de 20 a 150
segundos (para ser considerado eficaz: no mínimo 20 s – observado clinicamente; ou 25 s observado pelo EEG) , por meio da aplicação de uma corrente elétrica pelo cérebro em um
paciente anestesiado em bloco cirúrgico, ao mesmo tempo em que os efeitos motores
conseqüentes
ao
procedimento
são
evitados
com
um
relaxante
muscular.
· O mecanismo de ação terapêutico exato é, ainda, desconhecido; Estes efeitos benéficos
dependem da convulsão cerebral e não do componente motor do tratamento; Age mais
rapidamente do que os fármacos, mas, depois de três meses, o prognóstico é semelhante.
· Durante as sessões, em geral, não se usa psicofármacos em paralelo, a não ser no final,
quando
se
começa
a
introduzí-los.
· Aplicações: máximo de 6-12 sessões, 2-3 x/semana. A resposta começa, em geral, a
aparecer
depois
de
2-3
aplicações.
· A resposta é maior em transtornos do humor (70%) do que na esquizofrenia (17%).