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UNIVERSIDADE CATÓLICA DE PELOTAS - CURSO DE MEDICINA
DISCIPLINA DE PEDIATRIA
ANAMNESE
1) IDENTIFICAÇÃO: Nome, idade, sexo, cor, nacionalidade, naturalidade e endereço.
2) QUEIXA PRINCIPAL: refere-se ao motivo da consulta e há quanto tempo.
3) HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL: (HMA) descrição pormenorizada da QUEIXA PRINCIPAL onde deve
constar : início da doença, descrição pormenorizada dos sintomas, duração, evolução e tratamento realizado.
4) REVISÃO DOS DIVERSOS APARELHOS: (RDA) anamnese dirigida de modo a complementar a HMA com
finalidade diagnóstica:
Generalidades: atividade da criança, peso febre apetite, suores e sono.
Pele: alterações de cor (icterícia., cianose, palidez, exantema) crosta láctea, piodermites, urticária, pêlos e
unhas.
Órgãos dos Sentidos: Olhos (alterações da visão, fotofobia, dor,lacrimejamento, conjuntivite, edemas).
Ouvidos (alterações da audição,otorréia, otalgia) .Nariz (obstrução, epistaxe).
Boca e Garganta: sialorréia, dentes ( sépticos ou não, distúrbios com a sua erupção, dor). Gengivorragias.
Rouquidão.
Aparelho Respiratório: tosse , gemido, dispnéia, cianose, dor torácica, expectoração, importância especial
para tosse (tipo, relação com horário, duração, fenômenos que a acompanham, etc.).
Aparelho Cárdio-Circulatório:dispnéia (de esforço, ou em repouso). Cianose (generalizada ou localizada),
edema (matinal ou vespertino, localizado ou não), palpitações, ortopnéia, baqueteamento digital.
Aparelho digestivo: vômitos (tipo, intensidade, cheiro, cor, relação com alimentação),diarréia (intensidade, cor,
cheiro, tempo), constipação, icterícia.. Investigar presença de vermes nas fezes, muco, pús ou sangue. Apetite,
emagrecimento, dor abdominal.
Aparelho Gênito Urinário: disúria, oligúria, hematúria, poliúria, polaciúria, anúria, urgência urinária, enurese.
Corrimento uretral e vaginal, prurido.
Aparelho Locomotor:dor, edema e tumefação articular. Contusões musculares, paralisias, espasmos.
Sistema Nervoso: insônia, irritabilidade, sonolência, tremores, convulsões, paresias, parestesias, paralisias.
5) ANTECEDENTES:
a) Obstétricos: (concepção, gestação e parto). Gravidez desejada ou não, aceitação da gravidez, patologias
que possam ter afetado o feto, fumo, controle pré-natal.Duração e tipo de parto, condições de nascimento, idade gestacional edoenças néo-natais mais freqüentes (Ictericia, Cianose, paralisias,convulsões, distúrbios respiratórios).
b)Desenvolvimento Neuropsicomotor: quando fixou o olhar, firmou cabeça, sorriso social, sentou sem apoio
saiu o primeiro dente, engatinhou ou caminhou, controlou esfíncteres, primeiras palavras. Peso e estatura ao
nascer.
c) Alimentares: Aleìtamento natural (inicio, duração, dificuldades). Artificial (inicio, tipo, técnica tempo).Outros
alimentos (época de introdução, tipo, qualidade e quantidade). Problemas desencadeados com a alimentação.
Alimentação atual detalhada.
d) Mórbidos: refere-se às doenças anteriores que teve o paciente e provavelmente não relacionadas à doença atual.Doenças exantemáticas, afecções de vias aéreas superiores,(freqüência, intensidade, duração), operações (quais, quando, resultados), hospitalizações.
e) Imunológicos: refere-se às imunizações ativas ou passivas do paciente. Realizadas quando, onde, doses utilizadas e reações.
f) Psico Sócio Econômicos: Ambiente Físico(onde mora, tipo de habitação, número de pessoas na casa, ventilação,umidade).Qual a relação e quais as pessoas com que convive. Comportamento dos adultos frente ao paciente.Hábito de vida, castigo físico, super proteção. Rendimento familiar aproximado.
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EXAME FÍSICO
PESO:
ESTATURA OU COMPRIMENTO:
PERÍMETRO CEFÁLICO:
FREQÜÊNCIA CARDÍACA:
FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA:
PRESSÃO ARTERIAL:
TEMPERATURA :
ESTADO GERAL: (bom, regular ou mau). Observar estado de consciência, colaboração, reação frente aos pais,
posições caracteristicas, fascies, movimentos, desenvolvimento e linguagem.
ESTADO DE NUTRIÇÃO:
ESTADO DE HIDRATAÇÃO:
PELE E ANEXOS: Ictericia, Cianose, Palidez, eritema, alterações da pigmentação, reações urticariformes, Veias,
artérias, púrpuras, equimoses e petéquias.Descamação, estrias, cicatrizes, suor. Tecido celular subcutâneo,
turgência e edema. Unhas e pêlos(distribuição, quantidade e cor).
CABEÇA: forma, suturas, fontanelas. Face (simetria, forma, aspecto facial, edema e tumefações). Olhos
(conjuntivas,escleróticas, córneas, pupilas, estrabismo e nistagmo). Conduto Auditivo (descamação e secreção).
Membrana Timpânica (cor,integridade, abaulamentos e retrações). Mastóides (dor à pressão, abaulamentos e
hiperemia) .Nariz (forma, tumores, desvio de septo, secreções). Boca e Orofaringe (dentes, gengivas, língua e
amígdalas ).
PESCOÇO: (gânglios, massas, fistulas e mobilidade ).
TÓRAX: (forma, retrações ou abaulamentos). Mamas (desenvolvimento, simetria, e sinais inflamatórios). Pulmões
(respiração: tipo,freqüência,profundidade e tiragem). Palpação( massa e frêmitos). Percussão (hipersonoridade e
macicez ). Ausculta(alterações do FTV e do MV, roncos, sibilos, subcrepitantes e crepitantes). Coração (inspeção,
abaulamentos, retrações e ictus). Palpação (ictus e frêmito). Ausculta (freqüência, ritmo, bulhas e sopros). Pulsos
carotídeos, radiais e femurais).
ABDÔMEN: inspeção ( forma, abaulamentos, retrações, distensão, circulação, hérnias e granuloma umbilical).
Palpação (espessura, turgor, massas, fígado, baço, bexiga, rins). Percussão (delimitar as principais vísceras,
massas e ascite). Ausculta (ruídos hidro-aéreos).
GENITAIS: Masculinos: pênis, (hipospádias, epispádias e fimose. Escroto (testículos ectópicos). Femininos ( granes lábios, pequenos lábios, clitóris, intróito vaginal).
ÂNUS: Fístula fissura, prolapso, pólipos
COLUNA VERTEBRAL: defeitos de postura, escoliose, cifose, lordose e malformações.
MEMBROS: Anomalias e traumatismos. Músculos (atrofismo, desenvolvimento, tônus, sensibilidade, paralisias.
Articulações (mobilidade, sinais inflamatórios, derrames).
SISTEMA NERVOSO: Estado de consciência, coordenação, reflexos superficiais e profundos, Brudzinski, Kernig,
Romberg, Babinski, Moro, preensão palmar e plantar. No Recém-nascido: marcha reflexa, reptação, sucção, fuga à
asfixia.
O EXAME FÍSICO DEVE SER
DESCRITIVO