o papel da sindrome dolorosa miofascial nas doenças ocupacionais

O PAPEL DA SINDROME DOLOROSA MIOFASCIAL NAS DOENÇAS
OCUPACIONAIS.
Marcelo Silva
Resumo: A dor miofascial é uma condição comum, presente entre 55% e 90% dos
pacientes com Ler/Dort, causando desconforto e incapacidade para o trabalho. Pode ter
instalação gradual em decorrência de microtraumatismos repetitivos e ou pelo estresse
emocional, manifestando-se nas cefaléias tensionais disordens visuais, tendinites, na dor
na articulação temporo-mandibular e nas lombalgias 5. Podem acometer grupos
musculares, ocasionando dor, diminuição da amplitude de movimento, fraqueza e
fenômenos autonômicos 15. A sindrome dolorosa miofascial é caracterizada pela
presença de pontos dolorosos denominados pontos gatilhos que reproduzem dor local ou
a distância quando submetidos a digito pressão, banda tensa palpável com reação
muscular contrátil, tornando assim o diagnóstico clínico, dependente inteiramente da
história do paciente, exame físico e deve excluir outras afecções concomitantes. O
tratamento deve ser multidisciplinar, realçando a inibição central com a farmacologia ou
as técnicas psico-comportamentais e simultaneamente reduzir os estímulos periféricos
com as terapias físicas incluindo exercícios e metodologias específicas para a inativação
dos pontos-gatilho10. A orientação, correção e a educação dos pacientes em relação a
suas atividades de vida diária ou profissional com o intuito de prevenir os fatores de
geração ou perpetuação da dor são estratégias essenciais para o sucesso do tratamento6.
Histórico:
Floriep em 1843 foi o primeiro autor a descrever pontos dolorosos ou
endurecidos em músculos de doentes com reumatismo. Adler, em 1900, utilizou o termo
de reumatismo muscular e definiu o conceito de dor referida a partir dos pontos
dolorosos. Em 1904, Gowers sugeriu a ocorrência de inflamação do tecido conectivo
como causa do reumatismo muscular e introduziu o termo fibrosite. Müller,em 1912,
descreveu a fibrosite em 3 fases: aguda, subaguda e a crônica. Llewellyn e Jones, em
1915, lançaram o livro intitulado fibrosite, onde distinguem a fibrosite articular, a
neurofibrosite e a miofibrosite. Durante a Primeira Guerra Mundial, Schade propôs o
termo de miogelose. Fritz e Lang sugeriram cinco causas de aumento da tensão
muscular: solicitação exagerada, fadiga crônica, exposição ao frio, redução da
circulação e alterações metabólicas. Max e Lang publicaram um livro onde descreveram
a distribuição, origem e fisiopatologia dos nódulos musculares, sob o ponto de vista
ortopédico. Sugeriram como tratamento os exercícios, auto-massagem, diatermia e
atividades moderadas. Em meados do século XX, novas propostas de tratamento dos
nódulos musculares foram sugeridas. Em 1936, Edeiken e Wolferth introduziram o
termo zonas de gatilho para designar área em que a dor é referida durante a palpação
dos pontos dolorosos. Em 1937, Kraus Hans introduziu conceito novo de tratamento,
utilizou jato de cloreto de etila, dirigido paralelamente à área dolorosa e a injeção de
novacaína nos músculos acometidos, visando a interromper o ciclo vicioso de dor –
espasmo reflexo-dor, seguido de exercícios musculares. Desde então, o tratamento que
consistiu do uso de gelo, compressão e elevação do segmento acometido. Em 1938,
Kellgren sugeriu que, enquanto acometimento da fáscia muscular e da bainha tendínea
origina dor localizada, o estímulo nociceptivo muscular origina dor difusa, sendo a zona
de referência previsível. Sugeriu os termos reumatismo muscular, reumatismo não
articular, pontos de mialgias, mialgia idiopática, fibrosite, mialgia reumática e miopatia
reumática para descrever as dores provenientes da tensão muscular.. Kelley sugeriu que
a fibrosite é uma disfunção neurológica funcional originada de lesão muscular devida a
processo reumático localizado. Em 1952, Travell sugeriu a terminologia dor miofascial
e síndrome dolorosa miofascial (SDM) para designar afecções de miofilamentos de
contração de fibras vermelhas e brancas do músculo esquelético. Redefiniu os pontos
gatilhos como sendo os pontos dolorosos profundos circunscritos, com resposta contrátil
localizada ao ser pressionado ou agulhado e que quando estimulados, ocasionam dor
referida. Em 1981, Smythe definiu a fibrosite como síndrome dolorosa
músculoesquelética generalizada, caracterizada como dor difusa, durando mais de três
meses, pontos dolorosos à palpação, dor ao rolamento da pele da região escapular,
alteração do sono, fadiga e rigidez matinal. Em 1983, Travell & Simons publicaram um
manual completo de todos os músculos da face, membros superiores, tronco e abdômen
e seus pontos gatilhos miofasciais. Em 1992, publicaram livro Disfunção e Dor
Miofascial, Manual de Pontos Gatilhos dos Membros Inferiores. Em 1999, a segunda
edição do manual sobre os membros superiores foi reeditada. Atualmente ainda não
estão claramente determinados quais os sinais e sintomas sugestivos de SDM que
podem ser agrupados sob condição clínica particular 12.
Dor, sinais flogísticos, limitação das amplitudes de movimentos, retrações
tendíneas e articulares, déficits motores, representados por falta de força, fadiga, perda
de destreza, fasciculações, amiotrofias e hiporreflexia são alterações comuns em doentes
com DORT. Fatores biomecânicos são representados pelo uso excessivo de força,
postura incorreta, vibração, falta de repouso e compressão mecânica de estruturas
músculo-esquelético. Traumas, sobrecarga ou estresses de repetição localizados podem
causar ruptura do retículo sarcoplasmático, liberação e acúmulo de Ca++ no
sarcoplasma que resulta no espasmo ou hipertonia muscular localizada. A atividade
contrátil não controlada aumenta o consumo energético e colapsa a microcirculação
local (compressão mecânica dos capilares). O consumo energético aumentado sob
condições de isquemia gera depleção localizada de ATP que resulta em
comprometimento de recaptação ativa de Ca++ pela bomba do retículo
sarcoplasmático13. O espasmo muscular, característica marcante da síndrome dolorosa
miofascial, requer uma alta demanda energética para manter-se no estado de contração
sustentada, desta maneira, pode danificar a perfusão arterial, e com ela a fonte do
oxigênio, cálcio e outros nutrientes necessários para induzir o relaxamento muscular
2
. As dores miofasciais são provenientes de estruturas musculares, tendinosa e de fáscias
que sofrem estiramentos, esforços excessivos em contratura, isquemia e hiperemia,
assim como nos processos traumáticos ou de natureza inflamatória19.
Introdução e fisiopatologia
A síndrome dolorosa miofascial (SDM) caracteriza-se pela ocorrência de dor e
aumento da tensão dos músculos afetados. É uma disfunção localizada, secundária à
contração muscular isométrica prolongada, repetição de movimentos, posturas
inadequadas e ou estresses psíquicos. Estas condições geram acúmulo de substâncias
algiogênicas e anormalidades circulatórias, caracterizadas, fundamentalmente, pela
isquemia nos músculos acometidos, parestesias, sensação de peso e fadiga nos membros
superiores e região cervical, geralmente com instalação insidiosa. Não raramente,
apresentam também dor na região cervical, membros superiores, dorso-lombar e nos
membros inferiores 1. Outra hipótese para a formação dos pontos-gatilhos se da pelo
aumento da concentração de acetil-colina em algumas placas terminais causando danos
às fibras do músculo, podendo ser o ponto inicial para contrações regionais anormais,
estudos enetromigráficos de pontos - gatilhos indicaram atividade elétrica espontânea
dentro do ponto-gatilho, quando comparados aos tecidos adjacentes do músculo que
foram eletricamente silenciosos (fig.1 e 2)11,17. Biopsias demonstram que a origem das
bandas tensas provavelmente seja devido a um encurtamento dos sarcômeros das fibras
musculares, ocasionando uma possível contratura20.
Fig 1
Fig 2
Diagnóstico e Diagnóstico diferencial
Cada músculo tem uma característica de dor referida padrão do ponto gatilho
ativo, familiar para o paciente. Sem um teste laboratorial ou método de imagem o
diagnóstico da dor miofascial depende inteiramente da história e do exame físico
preciso na identificação dos pontos–gatilhos miofasciais ativos numa banda tensa e
reprodução da dor18.
Quadro 1: Critérios diagnósticos da SDM
Critérios maiores
Bandas de tensão muscular
Dor intensa nos pontos-gatilhos em uma
banda de tensão
Reprodução da dor à pressão de nódulo
doloroso
Limitação da ADM decorrente da dor
Critérios menores
Reação contrátil visualmente ou à palpação
Reação contrátil ao agulhamento dos
pontos-gatilhos
Demonstração
eletromiografica
de
atividade elétrica característica de nódulo
doloroso em banda tensa de tensão.
Dor, anormalidade sensitiva na distribuição
de um ponto-gatilho à compressão
correspondente
O diagnóstico de certeza é firmado quando quatro critérios maiores e um menor
são evidenciados . Devem-se excluir as patologias concomitantes como a fibromialgia
entre outras afecções funcionais, inflamatórias, infecciosas, degenerativas ou
metabólicas 34.
A Fibromialgia é uma síndrome de dor difusa e crônica, caracterizada pela
presença de pelo menos 11 dos 18 pontos anatomicamente específicos chamados de
tender pontis, dolorosos à palpacäo. A dor difusa é o sintoma principal, podendo estar
associada à rigidez, fadiga, distúrbios do sono, ansiedade, depressäo, parestesia,
dificuldade de memória, tontura, dor torácica, cefaléia crônica e dispnéia. Afeta
significativamente a qualidade de vida dos pacientes, produzindo limitacäo das
atividades ocupacionais, reducäo da atividade física, além de distúrbios psicológicos
como depressäo e ansiedade. A maioria destes indivíduos apresenta-se
descondicionados aerobicamente, com pouca força muscular e com flexibilidade
limitada 11,23,27.
Tratamento
Métodos usualmente aplicados para a inativação dos pontos gatilhos miofasciais
incluem alongamento, massagem, termoterapia, eletroterapia, laserterapia, injeção dos
pontos gatilhos, agulhamento seco, e acupuntura 15. Terapias medicamentosas como os
antiinflamatórios não hormonais ou analgésics orais, e antidepressivos tricíclicos 6. A
infiltração dos pontos- gatilhos com anestésicos locais ou com toxina botulinica é eficaz
no tratamento da síndrome dolorosa miofascial 5. A semelhança do efeito da
ciclobenzaprina com o da infiltração de pontos-gatilho com xilocaína a 1% permite a
indicação da primeira no tratamento de pacientes com síndrome dolorosa miofascial 10.
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