Síndrome da dor miofascial: caso clínico. clique

SÍNDROME DA DOR MIOFASCIAL: CASO CLÍNICO
MYOFASCIAL PAIN SYNDROME: CASE REPORT
Ana SABANEEFF1
Elson Braga de MELLO2
RESUMO
A Síndrome da dor miofascial é um conjunto de sintomas causados por pontos de gatilho miofasciais
que podem gerar dor referida, disfunção motora e sintomas autonômicos. O presente artigo relata caso clínico
de paciente de 58 anos, sexo feminino, que se apresentou com otalgia importante, dor nos olhos, região de
ramo da mandíbula e região frontal. Aliado às dores, havia disfunção motora nos movimentos de pescoço e
dificuldade na fala. A desordem estava associada a hábitos parafuncionais, má-oclusão, estresse psicológico e
alterações posturais. A paciente foi tratada com placa neuromiorrelaxante, agulhamento nos pontos álgicos e
fisioterapia, além de orientações quanto a hábitos, tendo recebido acompanhamento por um período de seis
meses, até remissão dos sintomas. Após o tratamento de suporte, foi orientada para proceder à reabilitação
oral protética.
Palavras-chave: Disfunção Temporomandibular, Síndrome da Dor Miofascial.
ABSTRACT
The Myofascial pain syndrome is an amount of symptoms caused by Myofascial trigger points that
can cause referred pain, motor dysfunction and autonomic symptoms. The present article reports the case of
female patient, aged 58, that presented strong ear, eye, ramus of the mandible and frontal area pain. Along
with these pains there were motor dysfunction in the neck movements and speech. The disorder was
associated with parafunctional habits, malocclusion, psychological stress and poor posture. The patient was
treated with oclusal splint, dry needling and physiotherapy, and orientations about habits, for a period of six
months until the end of the symptoms. After the support treatment, it was suggested a prosthetic
rehabilitation.
Keywords: Temporomandibular Disorders, Myofascial Pain Syndrome.
INTRODUÇÃO
A síndrome da dor miofascial é o
conjunto de sintomas sensoriais, motores
e autonômicos causados por pontos de
gatilho miofasciais (PG). Um PG é um
ponto hiper-irritável no músculo
esquelético associado a um nódulo
palpável hipersensível. O PG é dolorido
à compressão e pode dar origem a uma
dor ou sensibilidade referida, disfunção
motora e fenômenos autonômicos13 .
A Síndrome da Dor Miofascial
pode ser aguda ou crônica e é
freqüentemente
acompanhada
por
rigidez, fadiga e sono debilitado1 .
A dor pode variar de levemente
dolorida a excruciante ou em queimação,
e
pode ser contínua ou intermitente,
mas normalmente é de longa duração,
debilitante e restritiva1 . A dor relatada
geralmente é pobremente localizada e
dolorida, nos tecidos subcutâneos,
incluindo músculos e articulações.
Raramente a dor é aguda e bem
localizada, do tipo cutâneo. Pode existir
uma insensibilidade ou parestesia, ao
invés de dor13 .
Pode acontecer em qualquer
músculo, mas ocorre freqüentemente em
músculos que suportam uma atividade de
Cirurgiã-dentista – FO/UFF; Pós-graduanda do Curso de Especialização em Disfunção Temporomandibular
e Dor Orofacial – FO/UFJF
2
Doutorando e Mestre em Odontologia Restauradora – UNESP, Especialista em Prótese Dentária – FO/
UFRJ, Professor Coordenador da Clínica de Dor Orofacial – UNIVERSO, Professor do Curso de
Especialização em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial – FO/ UFJF
1
2
sustentação, como os das costas, pescoço
e extremidades inferiores1 .
Os músculos posteriores do
pescoço
são
responsáveis
pela
manutenção da posição da cabeça. Dessa
maneira, principalmente quando existe
uma postura anteriorizada de cabeça, eles
podem desenvolver PG15 .
Os músculos da mastigação
também são freqüentemente envolvidos
com PG. Em pacientes com disfunção
temporomandibular, o músculo masseter
é um dos mais afetados9 .
A dor referida normalmente segue
um padrão característico para cada
músculo13 . PG em temporal, masseter,
esternocleidomastóideo e trapézio são a
maior fonte de dor miofascial referida
para estruturas craniofaciais10 .
Segundo ROHLING et al.9
(2003), analisando pacientes com
desordem temporomandibular, as áreas
mais afetadas pela dor referida por PG em
masseter,
esternocleidomastóideo
e
trapézio são a região temporal, ATM, e
“orelha”.
Os PG podem estar em uma
condição de ativos ou latentes. Os PG
ativos produzem uma queixa clínica que
normalmente é dor, que o paciente
reconhece quando o ponto é comprimido.
Os PG latentes podem produzir os outros
efeitos característicos de um PG,
incluindo um aumento da tensão e
encurtamento
muscular,
mas
não
produzem dor espontânea. Ambos os
tipos de PG podem produzir disfunção
motora. Muitas vezes isso escapa da
atenção do paciente ou é simplesmente
aceito. O paciente só percebe a dor
causada por um PG latente quando este é
pressionado13 .
Com um aumento da irritabilidade
no PG, uma dor referida espontânea pode
aparecer e este é então identificado como
PG ativo. A ativação de um PG
normalmente está associada a algum tipo
de abuso mecânico do músculo
envolvido, na forma de sobrecarga, que
pode ser aguda, sustentada e/ou repetitiva.
A manutenção de um músculo em
posição encurtada pode ativar esse PG13 .
Outros fatores ativadores dos PG
são: fadiga por excesso de trabalho,
trauma por impacto direto, outros PG
existentes, doença visceral, articulações
com artrite, disfunções articulares e
estresse emocional 3 , 11 12 , 13 .
Fatores perpetuadores são os que
tornam o músculo mais susceptível à
ativação de PG13 . A maior parte desses
fatores agem aumentando o estresse
mecânico
do
músculo
afetado,
comprometendo suas vias metabólicas ou
aumentando a irritabilidade do sistema
nervoso11 .
Os fatores psicossociais podem
contribuir para a tensão muscular e
perpetuação das dores miofasciais
crônicas3 . Pacientes que sentem dor de
origem miofascial podem se sentir
nervosos, deprimidos ou sem esperança1 .
TALAAT et al.12
em 1986,
perceberam uma condição psicológica
como fator predisponente significativo
em 62,5% dos pacientes. A dor crônica
está intimamente ligada à depressão e
mudanças de personalidade, tendo efeitos
sobre a esperança, perda de apetite e
desenvolvimento de paranóias11 .
Com o descanso adequado e na
ausência de fatores perpetuadores, um PG
ativo pode reverter espontaneamente para
um estado latente. A dor desaparece mas
pode haver recorrência se houver uma
reativação13 .
Existem diversas terapias para o
tratamento dos PG: alongamentos com
spray, compressão isquêmica, ultra-som,
injeção,
agulhamento,
acupuntura,
estimulação eletrogalvânica, e TENS9 .
O tratamento por compressão
isquêmica apesar de dolorido é
clinicamente aceitável pelo paciente e
pode trazer alívio imediato da dor6 .
O ultra-som é um método que está
sendo bastante utilizado e com bons
resultados, mas ainda não há um
consenso sobre seus efeitos no tratamento
musculoesquelético4,5,9.
3
A sensibilidade do PG se reduz
com o alongamento passivo o que é
acompanhado por relatos subjetivos de
dor referida de menor intensidade7 .
O alívio da dor e aumento da
amplitude de movimento com spray e
alongamento pode resultar do efeito
terapêutico do spray gelado e a liberação
das bandas palpáveis pelo alongamento6 .
A injeção com anestésico local no
PG traz alívio imediato da dor, porém tem
o mesmo efeito e é tão dolorosa quanto a
injeção de solução salina7, 11, 14 .Parece
que o alívio da dor é feito principalmente
pelos mecanismos de reflexo e pode ser
alcançado sem o uso de substâncias
farmacologicamente ativas, o que diminui
os riscos de efeitos colaterais7 .
O agulhamento é uma técnica em
que uma agulha seca, sem a injeção de
nenhuma substância, é aplicada no local
de maior dor relatado pelo paciente. A
analgesia imediata é obtida em 86,8 %
dos casos8. O efeito da injeção não parece
ser maior do que o do agulhamento2 .
O agulhamento é apenas uma
parte do tratamento das desordens
musculoesqueléticas crônicas. O mais
importante da terapia é alcançar uma
função
normal
de
músculos
e
articulações8 .
HOU et al6 (2002) sugeriram o
uso de combinações terapêuticas para a
redução da dor por PG, e que fossem
feitos estudos para saber os efeitos a
longo prazo.
CASO CLÍNICO
Paciente M. R. B., sexo feminino,
melanoderma, 58 anos de idade,
apresentou-se à Clínica da Especialização
em Disfunção Temporomandibular e Dor
Orofacial (DTM/DOF) – FO/UFJF, com a
queixa principal de “dor na face (aponta
região de ramo de mandíbula). Quando eu
falo muito minha boca treme e eu não
consigo mais falar”.
A paciente relatou sentir uma dor
em região pré-auricular bilateral, há cerca
de 16 anos (relacionou com a época em
que sofreu exodontias) que piorava com
a mastigação. A dor era difusa, do tipo
cansada, intermitente, severa e durava
horas (quase o dia todo). Também sentia
cefaléia na região frontal, acompanhada
com dor nos olhos. Ainda relatou uma dor
no pescoço, que já durava cerca de dez
anos, e que era pior quando virava para os
lados. Seu sono era interrompido pela dor
em algumas situações.
A paciente relatou o hábito de
onicofagia, apertamento dentário e de
morder os lábios durante o dia.
Durante a história médica, relatou
sofrer de hipertensão, asma e problemas
na coluna.
Figura 1 Fotografias de frente e perfil.
A paciente se considerava
estressada, ansiosa, e disse que estava
passando por um momento difícil.
A avaliação muscular mostrou
uma palpação bastante dolorida, com
pontos de gatilho miofasciais na maior
parte dos músculos analisados (masseter,
temporal, pterigóideo medial e lateral,
trapézio
e
esternocleidomastóideo),
grande rigidez muscular e dificuldade de
realização de movimentos de pescoço. Ao
ser perguntada se sentia dor em outros
locais do corpo, disse que não, o que
afastou o diagnóstico de fibromialgia. O
quadro 1 demonstra o músculo palpado e
a região de dor referida.
A trajetória de abertura bucal
mostrou um desvio para a esquerda e uma
abertura máxima interincisal de 45mm
sem dor e de 50mm com dor. A sensação
terminal de abertura era “soft”, o que
4
caracteriza
uma
dificuldade
movimento de origem muscular.
de
Quadro 1 Músculos afetados por PG e seus
respectivos locais de dor referida
Músculo afetado
Local de dor
Temporal direito
Orelha direita
Temporal esquerdo
Orelha esquerda
Temporal anterior direito;
orelha direita e occipital
Olho esquerdo; orelha
esquerda e
Região superior da cabeça
Orelha direita
Ramo da mandíbula do
lado esquerdo
Região de zigomático no
lado direito
Região temporal anterior
esquerda
Região frontal esquerda
Masseter direito
Masseter esquerdo
Pterigóideo medial Direito
Pterigóideo medial
esquerdo
Pterigóideo lateral direito
Pterigóideo lateral
esquerdo
ECM esquerdo
Os movimentos de protrusão,
lateralidade esquerda e lateralidade direita
apresentaram, todos, uma amplitude de 4
mm.
A avaliação das ATM mostrou dor
severa bilateralmente, tanto na palpação
lateral quanto intraconduto. A palpação
intraconduto irradiava dor em direção aos
olhos. Não foram observados ruídos intraarticulares.
Ao exame intraoral, observou-se
retração gengival no elemento 11 e
ausência dos elementos: 18, 12, 21, 22,
24, 25, 27, 38, 37, 36, 46, 47 e 48. Na
arcada superior, era usada uma prótese
parcial removível mal adaptada. A
sobremordida era de 2,0 mm, e o overjet
de 4,0 mm.
As
guias
de
movimentos
excursivos não eram satisfatórias. A
protrusão era guiada por 23 e 33, a
lateralidade esquerda por 23 e 33 e a
lateralidade direita por 11 com 41 e 42.
Na primeira consulta não foi
possível manipular a mandíbula para uma
posição de relação cêntrica devido à
grande rigidez muscular apresentada. A
manipulação foi realizada em uma
consulta posterior e foi verificado um
deslize de 1,0 mm entre a posição de
relação cêntrica e a de máxima
intercuspidação habitual.
A avaliação radiográfica das ATM
(planigrafia) mostrou-se dentro dos
padrões de normalidade, com pequena
hipermobilidade condilar do lado
esquerdo.
Figura 3 Planigrafia das ATM direita e esquerda,
boca aberta e fechada.
Figura 2 Fotografias intra-orais
Com base nos dados coletados,
pode-se chegar ao diagnóstico clínico de
disfunção temporomandibular por mialgia
crônica centralmente mediada, associada
à síndrome de dor miofascial.
A terapêutica de suporte proposta
foi a orientação para o controle de hábitos
e alimentação; a utilização de uma placa
neuromiorrelaxante (PNMR) e tratamento
dos pontos de gatilho com agulhamento e
fisioterapia. Um acompanhamento por
um período de seis meses, em consultas
5
quinzenais, foi feito até a remissão dos
sintomas e alta parcial. Foi dada a
orientação para realização de tratamento
de reabilitação oral após o controle da
sintomatologia.
Nas primeiras consultas, a
paciente
foi
examinada,
recebeu
orientações sobre sua disfunção e foi
encaminhada para o Serviço de
Fisioterapia da Especialização em
DTM/DOF. Ao receber sua PNMR a
orientação inicial de uso foi de 24 horas
por dia, durante 15 dias.
Um mês depois do início do uso
da PNMR a paciente relatou melhora da
sintomatologia, mas teve episódios de dor
em região de pré-molares e molares
inferiores. Foi feito agulhamento nos
músculos masseteres. A paciente foi
orientada a aplicar gelo local e fazer
alongamento ativo três vezes por dia,
durante três dias. Foi orientada a usar a
PNMR por 20 horas/dia.
Após 45 dias de uso da PNMR,
relatou não ter mais sentido dor na região
de pré-molares e molares inferiores e que
não estava mais acordando por causa de
dor à noite. Disse que só fez aplicação de
gelo por um dia (o dia da consulta do
agulhamento), mas que ainda estava
fazendo o alongamento antes de dormir.
A palpação dos músculos masseteres não
era mais dolorosa e não referia dor. Foi
orientada a usar a PNMR por 16 horas
por dia. A paciente passou a freqüentar as
consultas com uma aparência cada vez
mais tranqüila.
A paciente relatou ter tido um
episódio de cefaléia no período entre as
consultas que teve melhora parcial com
Dorflex. A dor era em couro cabeludo e
região frontal, latejante e associada a
enjôo e fonofobia. Foi dada a orientação
de uso da PNMR por 24 horas/dia,
restrição alimentar e alongamento
cervical.
Na consulta seguinte (4o mês de
acompanhamento), relatou ter tido cerca
de quatro episódios de dor em região
occipital de pequena intensidade, não
tendo sido necessário uso de medicação.
Fez aplicação de gelo por um dia e
alongamento ativo de masseter duas vezes
ao dia para melhorar a dor. Ao exame, a
musculatura encontrava-se assintomática.
Foi orientada a usar a PNMR por 20
horas/dia e manter o alongamento que
vinha fazendo.
Nas consultas seguintes, relatou
melhora na sintomatologia e foi sendo
orientada a diminuir o tempo de uso da
PNMR e continuar com os exercícios de
fisioterapia. No 5o mês de tratamento,
encontrava-se sem dor. Foi orientada a
usar a PNMR durante o sono, até concluir
o tratamento de reabilitação oral
protética, a ser realizado pelo Curso de
Especialização em DTM/DOF.
DISCUSSÃO
As queixas principais da paciente,
dor em ramo da mandíbula e ouvido e
cefaléia frontal puderam ser explicadas
por PG ativos em músculos da
mastigação e esternocleidomastóideo. PG
ativos e latentes causam disfunção
motora, o que neste caso era caracterizada
pela incoordenação e fraqueza nos
músculos da mastigação, o que gerava
dificuldade e cansaço à fonação e era um
motivo de incômodo9 10 13 .
Os
hábitos
parafuncionais
mantinham os músculos da mastigação
sob contínua atividade e em uma posição
encurtada, o que era um dos fatores
perpetuadores dos PG. A orientação
quanto aos malefícios causados por esses
hábitos é um fator primordial e deve ser
sempre a primeira etapa do tratamento.
Existem
diversas
modalidades
terapêuticas para o tratamento dos
PG6,7,8,9,11,14, porém, a manutenção de
fatores perpetuadores levará à recidiva de
dor13 .
Desordens do sono e psicológicas
são freqüentemente encontradas em
pacientes com síndrome de dor
miofascial, segundo SIMONS11 , 1981;
TALLAT et al.12 , 1986; AULECIEMS1 ,
6
1995; TRAVEL & SIMONS
ESENYEL et al.3 , 2000.
13
, 1999 e
pressure algometer following passive stretch. Pain. v.
27, n. 2 , p. 203-10, Nov, 1986.
8
LEWIT, K. The needle effect in the relief of
CONCLUSÃO
A avaliação de pacientes com
Síndrome de Dor Miofascial deve ser rica
em detalhes, procurando-se descobrir
cada um dos fatores perpetuadores. Dessa
maneira, deve-se ter atenção especial à
postura do paciente, à presença de hábitos
parafuncionais e ao estado psicológico.
Um plano de tratamento baseado
em um histórico rico, e orientações
adequadas ao paciente são essenciais ao
sucesso e manutenção do tratamento.
Myofascial pain. Pain. v. 6, n. 1, p. 83-90, Feb, 1979.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Ana Sabaneeff
R. Mal. Serejo, 601, bl. 06/102. Jacarepaguá
Rio de Janeiro – RJ – CEP 22743-380
e-mail: [email protected]
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