TCC no TOC - anakarkow

TCC no TOC
Conceito – Transtorno Obsessivo
Compulsivo
Obsessões e/ou compulsões que consomem mais
de 1h/dia, causam sofrimento ou interferem na
rotina, no trabalho ou nos relacionamentos
interpessoais.
(APA,2002)
Obsessões
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Ideias, impulsos, imagens, cenas, palavras, frases;
Invasivas, involuntárias ou impróprias;
Persistentes e recorrentes;
Interpretadas
negativamente
(ameaça,
perigo,
responsabilidade);
• Acompanhadas de ansiedade, medo ou desconforto e de
tentativas de ignorar, suprimir ou neutralizar;
• Comprometem pelo tempo que tomam, pela aflição que
provocam, ou pelo que levam o paciente a executar ou
evitar;
• Não são simplesmente preocupações excessivas sobre
problemas de vida reais.
Conteúdo das Obsessões
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Sujeira ou contaminação;
Dúvidas;
Simetria, exatidão ou alinhamento;
Agressão: preocupação em ferir, insultar ou agredir;
Sexuais, obscenas, blasfemas;
Economizar, guardar ou colecionar;
Religiosas: pecado, culpa, escrupulosidade;
Mágicas: número especiais, cores, datas, horários
Y-BOCS Check list; Hanna, 1995
Obsessões
• Pensamentos, medos ou imagens intrusivos e
repetitivos
• Incluem o pensamento recorrente de dúvida: se a
luz foi acesa; se a porta foi trancada
• Surgem preocupações sobre germes e doenças
Compulsões
• Comportamentos ou atos mentais;
• Executados em resposta a obsessões ou em virtude de
regras próprias;
• Para reduzir ou eliminar o desconforto ou prevenir eventos
temidos;
• Sem conexão realística com o que pretendem prevenir;
• Ou claramente excessivos.
Compulsões
• Atos repetitivos, comportamentos ou rituais que a
pessoa sente que “tem que” realizar principalmente
para evitar que algo de ruim aconteça
• Verificar repetitivamente se a porta está fechada,
se aparelhos elétricos estão desligados, lavagem
repetitiva de mãos ou necessidade de colocar as
coisas em uma determinada ordem
A função das compulsões
As compulsões tem uma relação funcional
com as obsessões
As pessoas descobrem que as compulsões
aliviam o medo ou o desconforto que
acompanha as obsessões e passam a repetilas
“Meu problema é que não consigo tocar em nada que é contaminado. Quando vou ao
banheiro não consigo me livrar da ideia de que ao sair, levo os germes para
toda
a
casa. Lembro de uma visita que usou meu banheiro e espalhou germes por toda casa. Quase
morri de ansiedade. Assim que saiu passei horas lavando o chão, paredes com desinfetante.
Foi horrível. Não gosto de
ser tocada pelas pessoas. Uso luvas quando saio de casa e ao
voltar lavo
minhas roupas. Meu quarto é o único lugar em que me sinto segura”.
”E que tudo mais vá para o inferno” Roberto
Carlos
Quando entrou na sala para a coletiva, sua gravadora (Sony) tocou a
música-tabu, interpretada por ele em 1965. Na hora do refrão, entrava a
voz de Cid Moreira recitando um salmo bíblico. Questionado se não
voltaria a cantar o rock que baniu por causa da palavra diabólica,
respondeu:
"Durante muito tempo, as superstições foram vistas por mim mesmo
como superstições. Mas, graças à ciência, cheguei à conclusão de que
o que eu tenho é TOC. Tenho só superstições comuns. Com o
tratamento, quem sabe eu não volte a cantar ”.
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Folha de S.Paulo, 11/12/2004
Pensamentos automáticos (TOC)
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Vou ter câncer! Posso contrair a AIDS!
Meu pai pode morrer!
Vou enlouquecer!
Isto pode dar azar!
Não vou aguentar esta aflição!
Esta aflição jamais termina!
Não vou controlar meus pensamentos...e vou
dizer coisas horríveis!
Deus vai me castigar !
A responsabilidade (ou a culpa) é toda minha!
Fracassei! Jamais vou conseguir!
Interpretações catastróficas
O fato de estes pensamentos invadirem a minha cabeça
significa que:
l
existe um perigo real que pode ser muito grave;
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posso ser um irresponsável se ocorrer uma falha;
l
posso ser perigoso, ou sou potencialmente perigoso;
l
posso ir para o inferno;
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sou uma pessoa má;
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posso perder o controle e praticar o ato que me passa
pela cabeça;
l
eu estou ficando louco.
Crenças errôneas sobre emoções
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
“Dá mais resultados executar rituais e evitar o
que se tem medo, do que enfrentar”;
“Se eu enfrentar as coisas que eu evito a
aflição nunca mais vai terminar”;
“Se eu enfrentar as coisas que eu evito ou
deixar de executar meus rituais a aflição será
insuportável e eu poderei enlouquecer”;
“A ansiedade provocada pelos pensamentos é
perigosa e impossível de ser suportada”;
Neutralização
São
táticas
adotadas
deliberadamente,
encobertas
ou
manifestas, usadas com o objetivo
de reduzir
as
consequências
catastróficas
imaginadas e a
ansiedade associada
Ladouceur e cols.1995
O modelo comportamental
Indivíduo hipersensível
(Genética, educação, neuroquímica)
Estímulo ou situação
desencadeante
Alívio
Neutralização
(rituais, evitação)
Pensamentos ou
impulsos invasivos
(obsessão)
Desconforto emocional
(medo, aflição)
Adaptado de Salkovskis, 1988
O modelo cognitivo
Indivíduo hipersensível
(Genética, educação, neuroquímica)
Estímulo ou situação
desencadeante
Alívio
Neutralização
(rituais, evitação)
Pensamentos ou
impulsos invasivos
(obsessão)
Interpretação catastrófica
(medo, aflição)
Adaptado de Salkovskis,2000
Interpretações catastróficas:
-passou pela cabeça que meu marido pode
se acidentar em uma viagem  se eu rezar
6 vezes posso evitar que isso aconteça
então devo rezar
-O número 3 ou 6 dão azar: não posso fazer
nada no dia 3,13, 23 ou às 6 horas, 18
horas.
CRENÇAS DISFUNCIONAIS NO TOC

RESPONSABILIDADE EXAGERADA

AVALIAR DE FORMA EXAGERADA O RISCO

EXAGERAR A IMPORTÂNCIA DOS PENSAMENTOS

PREOCUPAÇÃO EXCESSIVA EM CONTROLAR OS PENSAMENTOS

INTOLERÂNCIA COM A INCERTEZA

PERFECCIONISMO
Salkovskis, 1985; Van Oppen 95;Freeston, 1996 e 1997; OCD CWG,1997
Exercícios para obsessões e
pensamentos ruins
• Exposição em imaginação: lembrar pensamentos ou
imagens consideradas horríveis várias vezes ao dia e
durante o tempo necessário para que a aflição
desapareça (por exemplo: durante 15 minutos, três a
quatro vezes ao dia)
• Repetir mentalmente várias vezes ou escrever palavras
ou frases que provocam medo (encher uma folha de
papel)
• Fazer um pequeno texto (mais ou menos uma página)
descrevendo uma cena horrível e ler o texto
repetidamente (cinco a dez vezes, três vezes ao dia)
• Gravar o texto horrível numa fita e ouvi-lo
repetidamente (cinco a dez vezes, três vezes ao dia)
Efeito urso branco ou elefante
• Dar instruções para alguém não pensar
em determinado assunto, aumenta a
frequência dos pensamentos;
• Exemplo: “Não pense em elefantes cor de
rosa!!”
• Quanto maior a vigilância, maior a
frequência dos pensamentos;
• Quanto mais se tenta afastar, maior a
frequência e a intensidade dos
pensamentos.
Regras gerais da TCC


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

Questionar a plausibilidade dos conteúdos das intrusões :
“Portadores do TOC são normalmente violentos ou abusadores
sexuais?”
Não tentar provar que as obsessões não são plausíveis ( “deixe eu
provar que você é incapaz de ferir seu filho”)
Esforçar-se permanentemente para prevenir algo só leva a um
aumento da preocupação e da hipervigilância - das próprias
obsessões.
Não discutir probabilidades: “O que eu posso garantir é que
provavelmente você irá sofrer para o resto de sua vida se continuar
fazendo checagens”.
Não oferecer reasseguramentos: é inútil: o alívio dura pouco, e é
uma forma de neutralização.
Lembrar que o alívio obtido com o uso de tais manobras torna
tentador seu uso frequente
Etapas da TCC do TOC
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Avaliação do paciente;
Motivação e aliança de trabalho;
O início da terapia: identificação de sintomas;
listagem e hierarquização;
Os exercícios de exposição e prevenção
de rituais;
A fase intermediária: introdução de técnicas
cognitivas
A alta e a prevenção de recaídas
Construindo a Aliança de Trabalho
 Como lidar com o inevitável, mas passageiro
aumento da ansiedade;
 Dissipando medos: as tarefas de casa serão sempre
negociadas;
 Nada será solicitado que o paciente não seja capaz
de realizar;
 Auxílio e respeito aos graus de dificuldade;
começando pelos exercícios mais fáceis;
 A decisão de iniciar.
Elementos da TCC no TOC
1. Psicoeducação
2. Exposição e Prevenção de Rituais
3. Técnicas Cognitivas
(Otto et al., 1996; Otto e Deckersbach, 1998)
Psico-educação
conceito, sintomas, epidemiologia, causas, e
métodos de tratamento
impacto no desempenho profissional, nas
relações interpessoais, na qualidade de vida e na
família de seus portadores
familiarizar os pacientes com a TCC e com as
técnicas específicas do tratamento : EPR e
reestruturação cognitiva
Exposição e Prevenção de Respostas
•
•
•
influenciadas pelas teorias da aprendizagem social de
Bandura e pelos experimentos de dessensibilização
sistemática de Wolpe no tratamento de fobias
consiste na diminuição gradual e espontânea dos sintomas
quando se permanece em contato com situações ou
objetos que provocam medo de forma repetida
prevenção de resposta: bloquear ou inibir uma resposta
comportamental aprendida pelo fato de reduzir ou
neutralizar a ansiedade
Prevenção de Rituais
É o ato de abster-se de realizar os
rituais
ou
outras
manobras
de
neutralização destinadas a produzir o
alívio da aflição associada às obsessões
Prevenção de rituais: exemplos
• Não
•
•
•
•
•
realizar verificar mais de uma vez as
portas ou janelas da casa;
Não lavar as mãos ou o corpo após tocar em
objetos contaminados”;
Não realizar contagens;
Não verificar toalhas ou lençóis de hotéis
para ver se estão bem limpos
Não repetir palavras, frases, rezas;
Não alinhar objetos, roupas, comprimentos
de toalhas, colchas, quadros, livros, etc.
A terapia comportamental baseiase no fenômeno da habituação
Habituação
É a
diminuição gradual e espontânea dos
sintomas físicos (taquicardia, tremores, sudorese),
do medo ou da ansiedade, até o seu
desaparecimento completo, quando o indivíduo
permanece
por tempo suficiente e de forma
repetida em contato com objetos, situações ou
pensamentos que os provocam
HABITUAÇÃO
Exposição
+
=>
P. da resposta
Eliminação
habituação
=>
dos
sintomas
Os dez mandamentos da T de EPR
Começar pelas compulsões ou evitações;
2. Começar pelos exercícios mais fáceis;
3. Escolher 3 ou 4 tarefas por semana;
4. Fazer o exercício até a aflição desaparecer;
5. Repetir os exercícios o maior número de vezes
possível;
6. Identificar as situações gatilho e programe os
exercícios com antecedência;
7. Fazer alguns exercícios com o terapeuta;
8. Lembrar que a aflição é passageira;
9. Usar lembretes;
10. Ser generoso consigo mesmo.
1.
Re-estruturação cognitiva

1.
2.
crenças disfuncionais envolveriam seis domínios
tendência a superestimar o risco: “Apertar as mãos
ou tocar em outras pessoas pode transmitir doenças”.
excesso de responsabilidade: ”Se eu não apagar e
acender a luz seis vezes, minha mãe pode adoecer, e
a responsabilidade será minha”.
(OCCWG, 1997; Cordioli AV. 2006)
Re-estruturação cognitiva
3.
poder do pensamento: “Ter pensamentos
agressivos (ou obscenos) é um sinal de que
posso torná-los realidade”.
4.
necessidade de controlá-lo: “Irei para o inferno
se eu não conseguir afastar esses
pensamentos sobre o demônio”.
(OCCWG, 1997; Cordioli AV. 2006)
Re-estruturação cognitiva
5.
necessidade de ter certeza: “Se eu não tiver
certeza absoluta sobre algo, estou fadado a
cometer erros e não serei perdoado”.
6.
perfeccionismo: “Se meu trabalho tem algum
defeito, todo ele perde o valor”.
(OCCWG, 1997; Cordioli AV. 2006)
Formatos da TCC
 Sessões semanais: 10 a 15 sessões;
 Tarefas para casa : 3 a 4 por semana, graduais, a partir da
lista;
 Frequência dos exercícios: o maior número de vezes,
durando o tempo necessário para ocorrer a habituação;
 Registros;
 Mínimo de 20 horas de exercícios para se saber se é
eficaz (Baer,1993);
 Individual, em grupo ou familiar, auto-administrada, ou
assistida;
 Em ambulatório e nos casos graves: a domicílio ou em
hospital (assistida, intensiva);
Reestruturação cognitiva:
Objetivos
Desenvolver no paciente a habilidade de:
l
Monitorar seus pensamento automáticos;
l
Reconhecer as conexões entre cognição, afeto e
comportamento;
l
Examinar as evidências a favor e contra seus
pensamentos;
l
Aprender a identificar e a alterar as crenças disfuncionais
que o predispõem a distorcer suas experiências;
l
Substituir as cognições tendenciosas por interpretações
mais orientadas para a realidade.
Beck et al.1997
Corrigindo crenças errôneas
sobre riscos (l)
l
O que eu imagino que vá acontecer se eu tocar no que
eu evito? O que de fato irá acontecer ?
l
Quanto eu acredito(de 0 a 100%) que tocando nas
coisas que eu evito ou deixando de executar meus
rituais eu possa contrair doenças?
l
Quanto eu acredito (de 0 a 100%) que se eu não fizer
minhas verificações, minha casa possa incendiar (por
exemplo)? Que evidências apoiam esta minha crença?
Quais não apoiam?
l
Que evidências comprovam que meus medos tem
fundamento? Quais são contrárias?
AC,02
Questionando o pensamento
dicotômico
• Quanto (em %) eu acredito nos meus
pensamentos ou medos e quanto (em %)
eu não acredito?
• Quais as chances (de 0 a 100%) de que,
tocando nas coisas que evito ou me
abstendo de fazer as verificações que
faço, aconteça aquilo que eu temo
(contaminação, incêndio)?
A técnica das duas alternativas
“Nós temos duas teorias alternativas para explicar o que
ocorre com você:
1) teoria A: você está de fato contaminado e precisa lavar-se
porque pode contaminar sua família e ser responsável
por sua doença e sua morte;
2)teoria B: você é uma pessoa muito sensível a medos de
ser contaminado e reage a estes medos de uma forma a
comprometer sua vida: fazendo seis lavagens seguidas
por exemplo. Qual destas duas alternativas é a mais
provável?”
Salkovskis, 1998
Exposição
•É
o ato de entrar em contato direto com
objetos,
situações
ou
outros
estímulos
(pensamentos) que provocam ansiedade, medo
ou nojo.
• Pode ser in vivo e em imaginação.
Exposição: exemplos
•Tocar em trincos de porta, tampos de banheiro;
•Segurar-se em corrimãos de ônibus ou de
escadas;
•Lembrar
frases, palavras, números, imagens ou
cenas desconfortáveis;
•Encostar roupas usadas em roupas limpas;
•Entrar em casa com os sapatos usados na rua;
•Sentar-se na cama com a roupa da rua