A dor

I Congresso Brasileiro de Dor Orofacial
São Paulo – Maio de 2013
Hotel Maksoud Plaza
Joao Augusto Figueiró
[email protected]
I – Introdução – Depressão e dor:
Critérios Diagnósticos e de Avaliação
Terapêutica;
4 - Depressão e Dor Facial – José Tadeu
Siqueira e Silvia Tesseroli de Siqueira;
15 - Psicofármacos no Tratamento da Dor
e da Depressão em Pacientes com Dor
Crônica.
O que é saúde?
 O silêncio do corpo, da mente e do espírito;
 “Quando a gente tá contente
Nem pensar que está contente
Nem pensar que está contente a gente quer
Nem pensar a gente quer, a gente quer
A gente quer, a gente quer é viver ”.
 Gal Costa em Barato Total
A dor
 “Toda a dor é dessilenciosa e, por isso, aturde. Ainda
que não provoque gritos e choros, fere o coração”.
 “Há uma experiência humana quase inexprimível em
palavras: a dor. A do corpo, quando atenuada, suporta
se manifestar por sussurros onomatopaicos. Quando
lancinante, requer o grito, o clamor, o berro de quem
sente e sofre o corpo macerado por algo que parece
reduzir todo o nosso ser, toda a nossa memória e toda a
nossa inteligência a um ponto do corpo no qual a dor
se manifesta e impera”.

Frei Betto em “A Aldeia do Silêncio” – Editora Rocco.
Dor da alma:
 “A dor da alma, esta sim, é inexprimível. Não há como
gritar, porque ela sufoca. [...] Não há como expressá-la
em palavras porque ela implode todo o vocabulário. É
uma dor que brota do âmago do coração e se dissemina
por cada veia, cada músculo, cada artéria, e é sentida
subjetivamente como um peso insuportável Esta dor
provoca a saudade da morte. É preciso garimpar o
léxico mais primevo para que, a conta-gotas, se possa
destilá-la em vocábulos arcaicos, na linguagem
destituída de lógica e até mesmo de sintaxe”.
 Frei Betto em “A Aldeia do Silêncio”. Editora Rocco.
O que é dor?
 A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada à
lesão tecidual real ou potencial ou descrita em termos de lesão tecidual.


Dor aguda: alerta
Dor crônica: sofrimento e incapacidade (depressão)
IASP, 1979
Associação Internacional para o Estudo da Dor
Por eu sinto dor?
Multidimensional:
Fisiológicos, sensoriais, afetivos, cognitivos,
comportamentais e socioculturais.
Dimensão
Motivacional
afetiva
COMPORTAMENTO
DOLOROSO
SOFRIMENTO
DOR
DOR
Tensão
Medo
Punição
Neurovegetativas
HUMOR
NOCICEPÇÃO
Conseqüências funcionais
↑ Custos
pessoais
Depressão
↑ Gastos públicos
Absenteísmo
Licenças médicas
Aposentadoria por invalidez
Indenizações
Baixa produtividade
Comprometimento funcional
Temporário/ permanente
Suicídio
Conjugal
Saúde mental dos
filhos
DOR
52%
65%
DEPRESSÃO
SINTOMAS SÃO AUTO-REVERBERANTES,
FATORES DE MANUTENÇÃO E AGRAVAMENTO
ALTERAÇÕES
SNC
Comorbidade
DOR
Efeitos negativos
DEPRESSÃO
Links between pain and depression
 Links between pain and depression:
 Psychologic
 Biological
 Depressive disorders and chronic pain often coexist.
 Data of studies show that 30-84% of patients with
depression have chronic painful symptoms.
Psychiatr Pol. 2005 Jan-Feb;39(1):7-20.
Associações:
INTENSIDADE DA
DOR
NÃO MELHORA
DA DOR
TAXA
SUICIDIO
MAIOR
SINTOMATOLOGIA
DEPRESSIVA E
DEPRESSAO
CRONICA
Cinco tipos de relação entre dor e depressão:
 In the course of depression various kinds of pain occur.
Presently we know at least five kinds of links between
depression and pain:





1) depression appeared prior to the start of pain,
2) depression is a consequence of chronic pain and stress,
3) depressive episodes cause an increase of risk of next affective
episodes in patients with chronic pain,
4) psychologic factors play an important role in the development
of depressive symptoms,
5) altered balance between noradrenergic and serotonergic
pathways and disregulation of other neurotransmitter systems
(cholinergic, GABAergic, dopaminergic) and neuropeptides may
cause chronic pain and depressive disorder.
Psychiatr Pol. 2005 Jan-Feb;39(1):7-20.
Afeto:
 "Afeto" (affectus ou adfectus em latim) é um conceito
utilizado na filosofia por Baruch Spinoza, Julles Deleuze e
Félix Guattari, o qual designa um estado da alma, um
sentimento.
 De acordo com a Ética III de Spinoza, um afeto é uma
mudança ou modificação que ocorre simultaneamente no
corpo e na mente.
 A maneira como somos afetados pode diminuir ou aumentar
a nossa vontade de agir.
DELEUZE, Gilles. Deleuze/Spinoza, in Webdeleuze, 24 de janeiro de 1978.
GODOY, Paula. O corpo, a Potência e os Afetos segundo Spinoza in Jornal
Existencial On Line.
F30-F39 Transtornos do humor [afetivos]
 Transtornos nos quais a perturbação fundamental é uma
alteração do humor ou do afeto, no sentido de uma
depressão (com ou sem ansiedade associada) ou de uma
elação.
 A alteração do humor em geral se acompanha de uma
modificação do nível global de atividade, e a maioria dos
outros sintomas são quer secundários a estas alterações do
humor e da atividade, quer facilmente compreensíveis no
contexto destas alterações.
 A maioria destes transtornos tendem a ser recorrentes e a
ocorrência dos episódios individuais pode frequentemente
estar relacionada com situações ou fatos estressantes.
Depressão = Transtorno mental.
 Duas semanas:
 Humor polarizado para tristeza
 Anedonia
6%
Ano
16,2%
Lifespam
Elevada
prevalência
Curso crônico e
recorrente
22-33%
internados
47%
câncer
16%
Cidade
São
Paulo
Importância e complexidade da face:
 Face: funções fundamentais à vida de relação;
 Transmissão de emoções;
 Enorme e reconhecida sensibilidade;
 Extensa representação córtex cerebral;
 Complexidade do sistema trigeminal;
 Complexidade da face – número de profissões:

Odonto, ORL, Oftalmo, Fono, Psicólogos, Fisioterapeutas,
Psiquiatras, Neurologistas, Cirurgia Plástica, Cirurgia
Cabeça e Pescoço, outros Médicos.
Classificação da Dor Facial:
Sociedade Internacional de Cefaleia
Critérios da IASP


Odontalgias: + comum que afeta a humanidade
Dor bruxismo:








6% dente,
76% desconforto dental matinal
Neuralgia trigêmeo
Odontalgias de origem sistêmicas
Dor facial atípica
Síndrome ardência bucal
Dor câncer bucal
Dor mucosa oral
Depressão e dor facial:
 Há proporção com intensidade da dor e sintomas e
com grau de controle;
 Independente da etiologia;
 NT (HC-FMUSP – Siqueira):
 36% - comprometimento atividades diárias;
 66,7% - depressão
 51,4% - ansiedade
 Pacientes Psiquiátricos internados: 46,8% bruxismo x
20% população geral (decorrente de medicação?).
Aspectos emocionais da dor
musculoesquelética da face - DTM
 Estresse emocional:
disfunção e atividade muscular;
 Fatores emocionais modulam a atividade mandibular
repetitiva;
 Depressão em 18-40% dos pacientes com DTM
 Ansiedade em 17-30%
Critérios diagnósticos:
 Dois sistemas:
 DSM – IV – TR – 2000;
 CID – 10
- 2009.
Pacientes em cuidado primário:
 Apresentam-se com sintomas físicos – 75%;
 Humor depressivo é geralmente negligenciado (30-50%);
 Psiquiatras negligenciam sintomas físicos e dor nos
deprimidos;
12% curso
crônico sem
remissão
completa
sintomas
SUBDIAGNÓSTICO
EM AMBOS OS
CONTEXTOS
80% dos não
tratados novo
episódio em
3 anos.
Sintomas de alerta:
 Fadiga, anergia, desânimo, irritabilidade,
memória, alterações do sono, do apetite, sociais;
 A conexão entre depressão e sintomas físicos dolorosos
nao é completamente compreendida embora algumas
vias neurobiológicas comuns tenham sido propostas.
 Para conseguir bons resultados clínicos todos os
sintomas de depressão devem ser reconhecidos e
tratados adequadamente.
Impacto da depressão na dor facial:










Investigar antecedentes psicológicos;
Dificuldades interpessoais;
Formas de enfrentamentos inadequadas;
Estresse
Comorbidades psiquiátricas
Fatores emocionais associados ou desencadeantes;
Afetos ligados aos acompanhantes significativos;
Afetos ligados à equipe de saúde
Personalidade e tipos de reações
Transtorno factício e simulação.
Quando Suspeitar?
 Sintomas físicos que não podem ser plenamente explicados
pelas alterações orgânicas ou lesões presentes;
 Intensidade dos sintomas não apresenta proporcionalidade;
 Manifestações físicas de depressão ou depressão com
sintomas físicos.
Diagnóstico da Depressão em Pacientes com Dor:
 Desafiador!
 4/7 critérios não fundamentais podem ser atribuídos à dor:




Alterações do sono;
Anorexia;
Fadiga e perda de energia;
Dificuldade de concentração.
 Endicott, J (1984) – Substituir por:







Aparência deprimida ou amedrontada;
Isolamento social;
Diminuição da comunicação;
Preocupação excessiva;
Autopiedade ou pessimismo;
Diminuição da modulação do humor
Retardo e alentecimento psicomotricidade: + típico T. Depressivos
(Parkinson e hipotireoidismo)
 Há controvérsias quanto à retirada dos sintomas somáticos.
Fundamental no diagnóstico correto:
 Pesquisar todos os sintomas depressivos e o que cada
um significa para o paciente;
 A avaliação multidimensional da experiência dolorosa
é ferramenta valiosa: especialmente a motivacionalafetiva e cognitiva-avaliativa;
 Verificar a interpretação e compreensão da dor com o
intuito de visualizar o componente afetivo;
 Efetuar julgamento se os sintomas devem ou não ser
atribuídos à depressão.
Critérios de Avaliação Terapêutica da Depressão:
 Resposta: Diminuição da sintomatologia;
 Remissão: Retorno ao nível funcional prémorbido
Escala
Hamilton
Escala Beck
Autoaplicação
Tratamento:





Rapport;
Relação Profissional Saúde – Paciente – Família;
Medicamentos;
Psicoterapia;
Procedimentos de exceção.
OBJETIVO
REMISSÃO COMPLETA DE
TODOS OS SINTOMAS
Compromete o Tratamento:
 Resposta e remissão:
 Intensidade da dor
 Gravidade da depressão
 Duração do episódio depressivo
 Pior autopercepção da saúde
 Maior taxa de desemprego
 Maior utilização do sistema de saúde
Escolha do AD:
ATUAÇÃO NA
DOR
DUAIS + EFICAZES
5 HT
NA
Categorias de AD:
 ATC
 ISRS
 Duais (IRNS)
Tricíclicos:
 Inibem DOPA, 5HT e NA
 Muitos efeitos colaterais
 Amitriptilina é o + usado para Depressão e Dor
 Nortriptilina
 Imipramina
 Clomipramina
ISRS:
 Fluoxetina
 Sertralina
 Paroxetina
 Fluvoxamina
 Citalopram
 Escitalopram
DUAIS:
 Final da década de 90
 Primeira linha
 BDNF – impede morte neuronal
 Venlafaxina
 Desvenlafaxina (doses menores)
 Duloxetina (neuropatia diabética e fibromialgia)
DUAIS:
 ADD que inibem recaptação de 5HT e NA são eficientes na
remissão de transtornos do humor e alivio dos sintomas
físicos dolorosos associados;
 Também promovem analgesia na dor neuropática como na
neuropatia diabética frequentemente associada a
transtornos do humor;
 Novas gerações de duais com duloxetina e venlafaxina
oferecem alternativas bem toleradas e seguras para os
tricíclicos;
 Concomitante com a medicação e manejo, o cuidador deve
educar o paciente sobre a natureza do humor depressivo e
estados físicos dolorosos que são exacerbados por e
inerente aos transtornos de humor.
Escolha do AD:
 Perfil interação medicamentosa;
 Considerar a polifarmácia comum na dor crônica;
 Perfil de efeitos colaterais.
 ADT – amitriptilina:
 Boa opção
 + Efeitos colaterais e interações
 Resposta rápida na dor (2-3 dias)
 Duais:
 Mais toleráveis
 Venlafaxina
 Duloxetina
Escolha do AD:
 ISRS:
 Maior tolerabilidade
 Menor interação medicamentosa
 Menor ação sobre a dor
 Pregabalina
 Anticonvulsivante similar ao GABA com ação AD e
Ansiolítica):
 Novas perspectivas para binômio dor/depressão
 Liberação de Glutamato, NA, Substância P.
Anticonvulsivantes:
 Bloqueio canais de sódio
 26 drogas atualmente
 1 - Gabapentina
 2 - Oxcarbazepina
 3 - Carbamazepina
 4 - Divalproato de sódio
 5 - Topiramato
 6 - Pregabalina
1 = 6 : Neuropáticas e fibromialgia
2=3
4 = Neuropáticas e enxaqueca
3 = Neuropáticas
Antipsicóticos:
 Dor câncer
 Náuseas e vômitos
 Diminuem a dor
 Clozapina e Ziprasidona na Fibromialgia
 Típicos – DOPA
 Atípicos – Ação serotoninérgica
 Considerar efeitos colaterais extrapiramidais.
[email protected]
(11) 3287 9206