Slide 1 - Abrahue

Alberto Beltrame
Secretário de Atenção à Saúde
Ministério da Saúde
CONTEXTO GLOBAL
• A Organização Mundial de Saúde (OMS): estima que os
eventos adversos ocorrem em dezenas de milhares de
pessoas todos os anos em diversos países.
Instituto de Medicina/EUA: indicam que erros associados à
assistência à saúde causam entre 44.000 e 98.000 disfunções
a cada ano nos hospitais dos Estados Unidos (Kohn et al.,
2000).
Europa: estudos realizados sobre a Qualidade da Atenção
Hospitalar mostraram que um a cada dez pacientes nos
hospitais europeus sofrem danos evitáveis e eventos
adversos ocasionados durante a assistência recebida.
Marco do Movimento para a Segurança do Paciente
2000: Publicação do relatório sobre erros relacionados com a assistência à
saúde:
Errar é humano: construindo um sistema de saúde mais seguro
“To err is human: building a safer healh system.”
Committee on Quality of Health Care in America
INSTITUTE OF MEDICINE
Washington, D.C.
Marco do Movimento para a Segurança do
Paciente
Em 2004 a OMS lançou formalmente a Aliança Mundial para a
Segurança do Paciente por meio de Resolução na 57ª Assembléia
Mundial da Saúde, recomendando aos países maior atenção ao
tema Segurança do Paciente.
Esta Aliança tem como objetivo despertar a consciência e o
comprometimento político para melhorar a segurança na assistência,
além de apoiar os países no desenvolvimento de políticas públicas e
práticas para segurança do paciente em todo o mundo.
Desde então, na América Latina, os países vêm se articulando para
cumprir as ações previstas na Aliança Mundial para a Segurança do
Paciente.
Marco do Movimento para a Segurança do
Paciente
Em 2007, na XXII Reunião de Ministros da Saúde do Mercado
Comum do Cone Sul houve o primeiro movimento oficial do bloco
de apoio à primeira meta da Aliança Mundial para a Segurança do
Paciente “una atención limpia, es uma atención mas segura”. Os
Estados-Membros assinaram a Declaração de Compromisso na Luta
Contra as Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS), com
a presença das delegações da Argentina, Brasil, Paraguai, Uruguai,
Bolívia, Chile e Equador (MERCOSUR, 2007).
Marco do Movimento para a Segurança do
Paciente
Em 2009, o Subgrupo de Trabalho para SGT-11, pela Comissão de
Produtos para a Saúde incluiu na agenda o projeto de Resolução n.
12 de 2001, que trata dos mecanismos de troca de alertas sobre os
eventos adversos causados por dispositivos médicos (MERCOSUR,
2009).
Mais recentemente, foi colocado em consulta pública o Projeto de
Resolução n. 04 de 2011, com a íntegra de um regulamento em
vigor no Brasil desde 2010, a RDC no 42/2010 (BRASIL, 2010a), que
trata da disponibilização de preparação alcoólica para a fricção
antisséptica das mãos pelos serviços de saúde ( SGT-11/2011).
Os Desafios Globais para a Segurança do
Paciente
• Primeiro Desafio (2005) - Uma assistência limpa é uma assistência
mais segura;
• Segundo Desafio (2007) - Cirurgias Seguras Salvam Vidas;
• Terceiro Desafio (2011): Prevenção da Resistência Microbiana aos
Antimicrobianos.
Ministério da Saúde cria o Programa
Nacional de Segurança do Paciente
para o monitoramento e prevenção de
danos na assistência à saúde
Portaria nº 529, de 1 de Abril de 2013 - Institui o Programa
Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).
Programa Nacional de Segurança do PacientePortaria nº 529, de 1 de Abril de 2013 - Institui o Programa Nacional
de Segurança do Paciente (PNSP).
OBJETIVO GERAL:
Contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os
estabelecimentos de saúde do território nacional.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
 Implantar a gestão de risco e os Núcleos de Segurança do Paciente
nos estabelecimentos de saúde;
 Envolver os pacientes e familiares nas ações;
 Ampliar o acesso da sociedade às informações
 Produzir, sistematizar e difundir conhecimentos; e
 Fomentar a inclusão do tema segurança do paciente no ensino
técnico e de graduação e pós-graduação na área da saúde.
• PORTARIA N 529, DE 1 DE ABRIL DE 2013 - Institui o Programa Nacional
de Segurança do Paciente (PNSP).
Http://www.jusbrasil.com.br/diarios/52582397/dou-secao-1-02-04-2013-pg-43
• PORTARIA Nº 1.377, DE 9 DE JULHO DE 2013
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt1377_09_07_2013.html
• PORTARIA Nº 2.095, DE 24 DE SETEMBRO DE 2013http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?jornal=1&pagina=113
&data=25/09/2013
Link: www.saude.gov.br/consultapublica
Email: [email protected]
Interface Direta!
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
I - Reformular o atual modelo de gestão e atenção hospitalar no SUS;
II – Definir e classificar os estabelecimentos hosp.talares;
III – Estabelecer as Diretrizes para Qualidade da Atenção
Hospitalar e Segurança do paciente;
IV - Estabelecer os mecanismos de articulação entre os hospitais e os
demais pontos de atenção da Rede de Atenção à Saúde – RAS;
V - Estabelecer as competências de cada esfera de gestão no processo
de reorganização, execução e acompanhamento da PNHOSP no SUS.
I – O hospital deve se organizar como um ponto de atenção da RAS, de
forma regionalizada, articulada, integrada e regulada;
II – A gestão hospitalar deverá ser participativa, transparente e democrática;
III - A Atenção Hospitalar deverá ser baseada nos pressupostos da clínica
ampliada e gestão da clínica.
IV – O Hospital deverá implementar e monitorar estratégias para assegurar
a qualidade da atenção e segurança do paciente.
 Organização dos Processos de Trabalho para induzir a
Segurança nos serviços;
 Interação Multiprofissional e Integração Intersetorial;
 Envolvimento e Compromisso dos Gestores e Direções
das Organizações na “Segurança do Paciente” e;
 Avaliação, monitoramento e análise
processos como ferramentas de melhoria.
crítica
dos
 Inserção transversal da temática no ensino em saúde.
 Participação do paciente em seu cuidado.
1. Implantação dos Núcleos de Segurança do Paciente
2. Elaboração de um Plano de Segurança do Paciente
3. Implementação dos Protocolos Básicos de
Segurança do Paciente.
PNSP – Sistema de Gerenciamento para
Implantação
Ministério da
Saúde
Projetos
PROADI
HOSPITAL –
outros - à
distância –
1000alunos –
Especialização
em Segurança
do Paciente
MS/Fiocruz
Hospitais
Apoiadores:
-Rede Sentinela
- PROADI/SUS
Secretarias de Saúde/
Ed Permanente
Formação de 2000
Alunos como educadores
em Segurança do
Paciente nos Estados
(Sirio Libanês)
HOSPITAL
PROJETO
Associação do
Sanatório Sírio Hospital do Coração
Hcor
QUALITI/HOSPITALAR Qualificação da atenção e
gestão hospitalar, com foco
nas ferramentas de
segurança do
paciente/gestão da clínica
Hospital Alemão
Reestruturação de Hospitais
Oswaldo Cruz HAOC
Públicos
INSTITUIÇÕES / HOSPITAIS PARTICIPANTES DO PROJETO
BAHIA: Hospital Especializado Octavio Mangabeira / Hospital Geral
Ernesto Simões Filho/ Maternidade Tsylla Balbino /Hospital Geral do
Estado
CEARÁ:Hospital São Jose de Doencas Infecciosas / Hospital Distrital
Gonzaga Mota de Messejana/ Hospital de Messejana Dr Carlos Alberto
Studart Gomes/ Hospital Infantil Albert Sabin
ALAGOAS: Hospital Geral do Estado Prof. Osvaldo Brandão Vilela/
Maternidade Escola Santa Mônica/ Hospital Escola Dr Hélvio Auto/ Hospital
Daniel Uoly
RONDÔNIA: CEMETRON/ Hospital Cosme e Damiao/ Hospital
Maternidade Mae Esperanca/ Hospital de Base
PARÁ: Hospital de Clinicas Gaspar Viana/ Hospital Ophir Loyola/ Hospital
Pronto Socorro Humberto Maradei/ Santa Casa de Misericordia do Pará
MARANHÃO: Maternidade Carmosina Coutinho
PIAUÍ: Maternidade Dona Evangelina Rosa / HGV
PERNAMBUCO: Hospital Otavio de Freitas/ Hospital Oswaldo Cruz/
Procape / Hospital Pelopidas Silveira / HGV
DISTRITO FEDERAL: Hospital de Base
Projeto Estratégias para
Associação Hospitalar
Segurança e Qualificação do
Moinhos de Vento HMV
Cuidado do Paciente Crítico 20 hospitais * Em tramitação
Segurança do Paciente:
Panorama das regiões Norte
500 serviços em todos os estados N-NE (UPAS e Hospitais) * Em
e Nordeste do Brasil
tramitação
Implementação do Programa
Nacional de Segurança do
Associação Hospitalar
Paciente e ferramentas de 15 hospitais, sendo 3 hospitais em cada uma das 5 regiões do país,
Moinhos de Vento HMV
gestão, educação e práticas validado pela MS/ANVISA/FIOCRUZ (Comitê)
* Em
compartilhadas.
tramitação
Sociedade Hospital
Samaritano HS
Influenciar e propor o desenvolvimento de
programas de segurança do paciente
progressivamente
Atuar como catalisadores de ações no
território
Facilitar a disseminação da melhoria em
segurança do paciente
Linha do Tempo – Programa Nacional de Segurança do Paciente
Comitê de
Implementação
do PNSP
Lançamento do
Programa Nacional de
Segurança do Paciente
Abril/2013
Maio/2013
Critérios de Segurança
do Paciente: Inserção de
itens avaliativosPNASS
6 Protocolos Básicos
de Segurança do
Paciente
Instituído o
Comitê
Jun/2013
Julho/2013
Pesquisa HPP –
Formulário de
Avaliação
HPP
Agosto/2013
2º Seminário
Internacional de
Segurança do Paciente
Fiocruz/SAS/MS
Participação GT
Parto Seguro
Out/2013
Oficina de
Implementação
do PNSP
Linha do Tempo – Programa Nacional de Segurança do Paciente
VIG. EPID.
HOSPITALAR
X
NSP
Grupos de
trabalho no
Comitê
Nov/2013
VÍDEOS PROQUALIS
FIOCRUZ-SAS
1.HIGIENE DAS MÃOS
2.PREVENÇÃO DE UPP
PORTARIA Nº 183, DE
30 DE JANEIRO DE
2014
Dez/2013 Jan/ 2014
PNSP AVALIAÇÃO
ANNUAL
Fiocruz/SAS/MS
Protocolos do SAMU x Segurança
do Paciente
DAHU/ MS/ ANVISA
Mar/2014 Abril/ 2014 Maio/ 2014
DOCUMENTO DE
REFERÊNCIA
Congresso Internacional
de Segurança do
Paciente – ISMP-Brasil/
DAHU/ MS/ ANVISA
Set/2014
Linha do Tempo – Programa Nacional de Segurança do Paciente
CERTIFICAÇÃO
Diretrizes
Curriculares
Medicina
Out/2014
CERTIFICAÇÃO HOSPITAIS
DE ENSINO
PT Interministerial nº 285/2015
Nov/2014 Mar/ 2015
RESIDÊNCIA EM SAÚDE
Resolução CNRMS Nº 5 DE
07/11/2014
Jul/2015
PNASS
PROADI –SUS
30 HOSPITAIS
Ago/ 2015
Set/ 2015
GHC / SAS / SGEP
SEMINÁRIO
Out/2015
ESPECIALIZAÇÃO
Qualidade e Segurança do
Paciente – 1000 ALUNOS
SGTES/SAS/FIOCRUZ
A proposta é marcar o mês da Segurança do Paciente em
abril de 2016, mês do lançamento do Programa Nacional de
Segurança do Paciente (PNSP) que aconteceu através da
Portaria GM/MS nº 529 de 1º de Abril de 2013.
A ocasião do terceiro aniversário do lançamento do programa
é um excelente momento para enfatizar a segurança do
paciente e todas as iniciativas desenvolvidas no Brasil que
focam na melhoria da segurança do paciente
Vários países pelo mundo já realizaram campanhas com a
finalidade de conscientização geral em prol da Segurança do
Paciente.
• Lema da iniciativa: “Abril pela Segurança do Paciente”
• Quais aspectos devem ser ressaltados? Todos podem
contribuir para a segurança do paciente. Cada um
fazendo a sua parte, todos ficam mais seguros.
• Há necessidade de divulgar o tema Segurança do
Paciente? Sim, pois a temática ainda carece de um
trabalho de divulgação tanto ao público leigo como aos
trabalhadores de saúde.
• Como o público será informado?
A partir de
divulgação nos sites ou mailing list do programa, hotsite
destinado a esta campanha, e Comunidades de Práticas.
Alberto Beltrame
Secretário de Atenção à Saúde
Ministério da Saúde