Slide 1 - Unifal-MG

Atenção Farmacêutica na
Esquizofrenia
Profa. Dra. Luciene Alves Moreira Marques
Doutorado em Psicobiologia pela UNIFESP
ESQUIZOFRENIA






Início : 15 – 35 anos.
Doença do afeto
Embotamento do afeto
Alteração da consciência do Eu
Alucinações
Delírios
John Forbes Nash
Matemático, professor e Prémio
Nobel da Economia cuja vida é
retratada no filme “Uma Mente
Brilhante” (A Beautiful Mind)
nasceu a 13 de Junho de 1928 em
Bluefield, West Virginia, nos
Estados Unidos.


Prevalência: 1%
Maior prevalência
favorecidas
em
classes
sociais
Subtipos clínicos:



Hebefrênica – Embotamento afetivo
Paranóide – Delírios e alucinações
Catatônica – Alterações psicomotoras
menos
Etiologia:

Doença essencialmente da arquitetura do S.N.C. –
Teoria da auto-excitotoxicidade

Cromossomo 5 – Traço latente

Fatores ambientais – Modos do adoecer
Sintomas:
Sintomas
positivos
Sintomas
negativos
Sintomas
cognitivos
Sintomas
agressivos
Sintomas
depressivos e ansiosos
Síndrome Positiva
Aumento neurotransmissão dopaminérgica no sistema
MESO-LÍMBICO
Ocorre:



Delírios
Alucinações
Agitação
Síndrome Negativa
Deficiência neurotransmissão
sistema MESO-CORTICAL
Ocorre:



Autismo
Apatia
Embotamento afetivo
dopaminergica
no
Vias dopaminérgicas de importância:

Via dopaminérgica mesolímbica: sintomas positivos e
agressivos

Via dopaminérgica mesocortical: sintomas negativos
e/ou cognitivos

Via dopaminérgica nigroestriatal: SEP

Via dopaminérgica tuberoinfundibular:  prolactina
Figura: Este ícone representa a noção de uma ação
farmacológica única, isto é, antagonismo do receptor de
dopamina (D2).
Figura: Quando os receptores D2 pós-sinápticos estão bloqueados
pelo antagonista na via dopaminérgica mesocortical, isso pode ocasionar
embotamento afetivo e problemas cognitivos que simulam os sintomas
negativos da esquizofrenia. Alguns desses efeitos colaterais cognitivos
dos antipsicóticos são chamados de "síndrome deficitária induzida por
neurolépticos".
Figura: Quando os receptores D2 são bloqueados por antagonistas D2
nas projeções pós sinápticas da via nigroestriatal, observam-se
distúrbios do movimento que podem parecer muito com os do mal de
Parkinson. Por isso, tais movimentos são chamados de parkinsonismo
induzido por drogas.
Figura: A via dopaminérgica tuberoinfundibular controla a secreção de
prolactina. Quando os receptores D2 nessa via estão bloqueados por
antagonistas, os níveis de prolactina aumentam, algumas vezes tanto
que as mulheres começam inadequadamente a apresentar lactação,
condição conhecida como galactorréia.
Figura: A dopamina inibe a liberação de prolactina das células lactotróficas da
glândula pituitária (círculo vermelho).
Figura: A serotonina estimula a liberação de prolactina das células lactotróficas
da glândula pituitária (círculo vermelho). Assim, a serotonina e a dopamina
possuem ação regulatória recíproca quanto à liberação da prolactina, sendo que
uma opõe-se à ação da outra.
Figura: Os antipsicóticos convencionais são antagonistas D2 e, desse modo,
opõem-se ao papel inibitório da dopamina na secreção de prolactina das células
lactotróficas pituitárias. Portanto, as drogas que bloqueiam os receptores D2
aumentam os níveis de prolactina (círculo vermelho).
Figura: Esta figura representa o ícone dos antipsicóticos convencionais.
Tais drogas geralmente possuem pelo menos quatro ações: bloqueio dos
receptores dopaminérgicos (D2); bloqueio dos receptores colinérgicos
muscarínicos (M1); bloqueio dos receptores adrenérgicos alfa 1 (alfa 1); e
bloqueio dos receptores histamínicos (ações anti-histamínicas/anti-H 1).
Passos do tratamento farmacológico
de episódios agudos

Monoterapia com antipsicóticos típicos ou atípicos

Ajuste de dose

Troca de antipsicótico (pelo menos 3 drogas)

Clozapina

Combinação com outros fármacos

Eletroconvulsoterapia
Fenotiazínicos (clorpromazina,
levomepromazina, flufenazina, tioridazina)
Indicações:

Controle de distúrbios psicóticos,

Controle de náuseas e vômitos,

Controle da ansiedade e inquietação graves,

Controle de hipercinese em crianças.
Contra-indicações:

Hipersensibilidade aos fenotiazínicos,

Depressão grave do sistema nervoso central,

Doença cardiovascular grave,

Estados comatosos,

Gravidez e lactação.
Mecanismo de ação:

Bloqueiam D2. Podem bloquear 5 HT2.
Orientação farmacêutica:





Não tomar banhos muito quentes,
Não movimentar-se bruscamente,
Não ingerir bebidas alcoólicas,
São fotossensibilizantes,
Alteram a cor da urina (clorpromazina e flufenazina).
Fenotiazínicos: Clorpromazina-Amplictil
Indicações:







Esquizofrenia
Mania aguda com sintomas psicóticos
Depressão psicótica
Transtorno esquizoafetivo
Transtorno delirante
Agitação em pacientes com retardo mental
Psicoses na infância
Usos não psiquiátricos:




Soluços intratáveis
Náuseas e vômitos
Porfiria
Coréia de Huntington

Precauções

Ficar atento quanto à alterações sanguíneas. Em casos
de febre e dor de garganta, solicitar hemograma
completo.
Pacientes com câncer de mama devem evitar o uso de
fenotiazínicos já que um terço desses tumores é
prolactino-dependente
Cuidado com a hipotensão postural
Cuidado com o sol: perigo de intermação e
fotossensibilidade
Em pacientes epilépticos há maior risco de crises
convulsivas. Também há risco de interação da
clorpromazina com outros anticonvulsivantes.




Fenotiazínicos: Periciazina- Neuleptil

Neuroléptico do grupo das fenotiazinas.

Indicação: para o tratamento de sintomas psicóticos,
para controlar problemas no comportamento com
agitação, irritabilidade ou agressividade; problemas
como a demência ou retardo mental

Os antiácidos a base de alumínio, cálcio ou
magnésio podem  a absorção
Periciazina- Neuleptil
Principais efeitos colaterais







Ressecamento da boca,
queda da pressão arterial provocando tonteiras no
momento em que se levanta,
alterações do ritmo cardíaco,
prisão de ventre,
visão borrada,
aumento de peso,
nas mulheres pode provocar alteração do ciclo
menstrual, produção de “colostro”, diminuição do desejo
sexual
Butirofenonas – Haloperidol (Haldol)
Indicações:

Tratamento da esquizofrenia e psicoses ativas agudas,

Tratamento da síndrome de Tourette,

Profilaxia e tratamento de náuseas e vômitos,

Decanoato de haloperidol: profilaxia da esquizofrenia
crônica.
Contra-indicações:

Gravidez e lactação,

Depressão tóxica,

Doença de Parkinson,

Afecções cardiovasculares ou hepáticas graves.
Orientação farmacêutica:

Diminui a transpiração e liberação de calor do corpo
Butirofenonas: Pipotiazina-Piportil

Não aplicar mais de 3 ml em um único local e fazer rodízio
(forma depot)

Pode provocar sintomas extrapiramidais

Pode elevar a prolactina

Produz constipação e boca seca
Tioxantenos: Zuclopentixol- Clopixol







Via oral (cloridrato)
Via intramuscular (acetato ou decanoato)
Conc. Plasmática máx. 4 h, 24 a 48 h, 3 a 7 dias
Alimentos não influenciam na dose oral
Dose 200 mg/2 semanas ou 400 mg/4 semanas
equivalem a 25 mg/dia de F oral.
Forma acetato e decanoato podem ser aplicados juntos
em uma mesma seringa
O Zuclopentixol pode modificar a resposta da insulina à
glicose
Efeitos adversos dos neurolépticos convencionais
(típicos) em geral:








Dificuldade de urinar,
Constipação intestinal,
Xerostomia,
Hipotensão ortostática,
SEP,
Hiperprolactinemia,
Impotência sexual e
Incapacidade de ejacular.
Antipsicóticos Atípicos






Não causa SEP,
Não eleva a prolactina,
Pode causar
agranulocitose,
Ganho de peso,
Efeito sedativo,
Podem ocorrer
convulsões.






Não causa SEP,
Mais potente,
Tratamento muito
caro,
Ganho de peso,
Menor efeito sedativo,
Melhora o humor.

Não causa SEP
(qualquer dose),
 Não eleva a prolactina,
 Algum ganho de peso,
 Efeito sedativo,
 Pode melhorar o
humor e a função
cognitiva,




Não causa SEP –
depende da dose,
Eleva a prolactina,
Menor ganho de peso,
Melhora o humor e a
função cognitiva,
Ao avaliar a segurança dos antipsicóticos o farmacêutico
deve estar atento para efeitos adversos como:
 Neurotoxicidade: este efeito acontece quando o
paciente utiliza os antipsicóticos e apresenta
desidratação ou desequilíbrio hidroeletrolítico.
Também pode ocorrer quando se associa
antipsicóticos e lítio.
 Discinesia tardia: Foi observada melhora da
discinesia tardia com Vitamina E. Ou trocar o
antipsicótico por um atípico que não clozapina.
 Síndrome neuroléptica maligna ou impregnação: é
um efeito raro porém pode ser fatal. Os principais
sintomas são rigidez, confusão mental, febre e
alterações do sistema nervoso autônomo.
 Convulsões: são mais comuns com a clozapina.
 Sedação: a sedação no início do tratamento é
normal e normalmente passageira. Diminuir dose,
substituir por outro antipsicótico ou usar fluoxetina
em associação.
 Ganho de peso: substituir por risperidona ou
ziprasidona.
 Parkinsonismo: instaurar terapia complementar ou
substituir o antipsicótico.
 Hipotensão postural: recomenda-se usar
medicamento após uma grande refeição.
o
 Agranulocitose: hemograma completo e contagem de
plaquetas semanalmente por 18 semanas e depois
desse período, uma vez por mês. Em caso de
leucopenia:
 se leucócitos < 3000/mm3 e/ou neutrófilos <
1500/mm3 e/ou plaquetas < 100.000/mm3, o
tratamento deve ser interrompido e o paciente
deverá
ser
monitorizado
e
encaminhado
imediatamente ao hematologista responsável.
AF em transtornos mentais
Segundo Fridman (2001) e Fridman & Filinger (2002), a
Atenção Farmacêutica deve enfocar os seguintes
aspectos:

O manejo das RAM mais freqüentes.

Enfermidades concomitantes que possam influenciar no
tratamento adequado do transtorno mental.

A adesão ao tratamento.

A possibilidade de ocorrência de interações.

Fornecer orientações sobre cuidados específicos
com o medicamento prescrito.

O uso de psicofármacos por grupos de risco (gestantes,
lactantes, idosos, crianças).

Uso de medicamentos de Venda Livre que possam
interagir com os medicamentos prescritos.

Monitoramento
medicamentoso.

Fatores Farmacotécnicos: Necessidades de trocar a via
de administração, a forma farmacêutica, impossibilidade
de preparação de certa forma farmacêutica, etc.

Contribuir para a educação do paciente,
familiares e cuidadores.
e
Seguimento
do
tratamento
Como caracterizar uma crise em saúde
mental
Podemos chamar assim aqueles momentos em que o
sofrimento mental se torna realmente insuportável para
o sujeito e/ou para aqueles que o cercam.

Quer se instalem num paciente que jamais apresentou
sintomas psíquicos, quer signifiquem a piora de um
quadro de sofrimento mental grave pré-existente, é
importante constatar que as crises se manifestam como
quadros agudos
Alguns sinais da crise









Desvitalização intensa
Inquietude psicomotora acentuada
Desorganização da fala
Desorganização do comportamento (não consegue
cuidar de si e das próprias coisas; adquire atitudes e
hábitos extravagantes).
Ruptura com as atividades habituais
Isolamento acentuado
Errância
Atividade delirante-alucinatória
Perda de controle sobre os próprios pensamentos
e atos

Perturbação de funções vitais, como a alimentação e o
sono.

Situações de risco para o paciente ou terceiros (o
paciente fala e faz coisas que o expõem muito ou o
colocam em risco: envolve-se em sérios conflitos com a
família e os vizinhos, fala e age de forma muito bizarra;
ameaça ou tenta auto-extermínio; ameaça ou agride
outras pessoas).
Aspectos de atenção à família




Sempre quando a família nos procura, convém recebê-la
e escutá-la – preferencialmente, com o conhecimento e
o acordo do paciente.
Este contato, além de propiciar uma avaliação mais
precisa da situação familiar, costuma ter um efeito de
grande importância para tranqüilizar a família e
assegurar seu compromisso com o tratamento.
Escutar e orientar a família não significa ensinar-lhe o
que ela deve fazer.
Eventualmente, certas orientações mais precisas podem
ser necessárias; contudo, o mais importante não é dizerlhes como agir, e sim ajudá-los a pensar nas
próprias ações.




Da mesma forma, escutar e orientar a família também
não significa atender ao pé da letra certas demandas.
Nos casos de certos pacientes que parecem ter pouco
ou nada a dizer – por exemplo, certos esquizofrênicos
residuais, crianças autistas, etc – realizar uma parte do
atendimento com a participação de um familiar pode ser
um recurso interessante
A parceria com a família é uma meta essencial num
projeto terapêutico. Contudo, parceria não é sinônimo de
cumplicidade.
Há situações em que se deve convocar a família.





Muitas famílias que aceitaram para seus parentes
portadores de sofrimento mental algumas medidas das
quais discordamos, só o fizeram porque não
encontraram formas de atendimento diferentes desta.
Certas vezes, contudo, por motivos diversos – por
exemplo, uma internação prolongada que enfraqueceu
os laços familiares – a família não se sente de forma
alguma comprometida ou empenhada no tratamento do
paciente.
Durante as situações de crise costuma ocorrer um
acirramento dos conflitos entre o paciente e seus
familiares, gerando uma tensão por vezes incontrolável.
Quando a intensidade da crise dificulta extremamente o
convívio sociofamiliar, pode-se indicar, por exemplo,
alguns dias de permanência no serviço de Saúde
Mental por 24 horas.
Entretanto, a família deve assumir a sua parcela
de responsabilidade.
Dificuldades de adesão à
psicofarmacoterapia
1.
Atenção ao grau de instrução

De nada adianta fornecer receita pormenorizada para
indivíduo analfabeto ou com pouca compreensão do
que lê.
Alguns usuários podem sentir-se inibidos em colocar
suas dúvidas e dificuldades, se não houver uma
atenção especial para essa possibilidade.
Muitas vezes é preciso lançar mão de outros recursos
que consigam ilustrar com clareza a forma de uso do
psicofármaco em questão.


2. Compreensibilidade


As receitas fornecidas ao paciente para auxílio no uso
dos psicofármacos devem estar legíveis e com termos
de fácil acesso – expressões como “12/12h”, “VO”, etc.,
podem ser totalmente enigmáticas para alguns.
Se o recurso gráfico que ficará com o paciente é uma
cópia de receita carbonada, é
fundamental garantir que ela esteja
claramente legível.
3. Choques entre proposta terapêutica e convicções
pessoais ou culturais


Alguns indivíduos e grupos sociais (particularmente os
vários grupos religiosos) mostram-se avessos à idéia de
qualquer psicofarmacoterapia, em especial se existe a
necessidade de uso prolongado.
Adicionar “algo” as crenças do individuo.
4. Confusões freqüentes quanto ao uso de psicofármacos


Vários comprimidos em várias tomadas por dia e por
longo período podem dificultar a adesão.
Cor, formato, volume, peso e dosagem são as fontes
possíveis de contato do leigo com os medicamentos. É
preciso estar atento a interpretações equivocadas
desses atributos, potenciais causadoras de mau uso.
5. Involuntariedade



Ajudar um paciente sem crítica de seu próprio estado a
perceber os aspectos incômodos do mesmo (insônia,
ansiedade, inquietação, piora dos relacionamentos
interpessoais, etc) é fundamental no sentido de construir
um vínculo positivo com o tratamento instituído,
tornando-o voluntário.
A escuta do paciente tem importância fundamental,
estreitando vínculos.
As prescrições de depósito são um recurso importante
diante de dificuldades maiores com aderência ao uso
correto de prescrições diárias, mas não devem
substituir o constante acompanhamento.
6. Efeitos indesejados

Os
efeitos
indesejados,
principalmente
dos
neurolépticos são muito desagradáveis e por isso é
importante tentar minimizá-los.
7. Prescrições de longo prazo



Numerosas recaídas observadas na clínica cotidiana
estão relacionada com interrupção precoce dos
psicofármacos, particularmente na chamada fase de
manutenção.
Não é demais lembrar a facilidade com que muitos de
nós esquecemos doses ou mesmo abandonamos
tratamentos medicamentosos, uma vez controlados os
sintomas mais incômodos de um quadro clínico
qualquer.
O que se dirá, então, da necessidade de manutenção
indefinida de psicofármacos em pacientes muito
estáveis ou sem crítica alguma de sua condição?
Atuação na Esquizofrenia





Toda a atuação deve ser focada na família.
Embora deva existir um responsável, o paciente deve
ser ouvido.
Não tente argumentar com o paciente e convencê-lo de
seu delírio.
Apenas diga que não compartilha do que pensa.
Se necessário, faça o paciente tomar a medicação
diante de você.









Estes fármacos podem causar hipotensão postural
Constipação, boca seca, retenção urinária, dificuldade
de ejaculação, impotência, sonolência são alguns outros
efeitos colaterais
Não ingerir bebidas alcoólicas,
Alguns são fotossensibilizantes,
Alguns alteram a cor da urina (clorpromazina e
flufenazina).
Sintomas extrapiramidais
Aumento da prolactina
A clozapina pode causar agranulocitose
Os antipsicóticos convencionais costumam
agravar os sintomas negativos
Referências
1. Fridman, G. (2001) Farmacia Psiquiátrica. Centro de Información de
medicamentos. Faculdad de Farmacia y Bioquímica, Universidad de
Buenos
Aires.
Boletin
nº
5.
Disponível
em:
<http://www.ffyb.uba.ar/cenimeN/pagina_nueva_14.htm>. Acesso em
[jan. 2006].
2. Fridman, G.A.; Filinger, E.J. (2002) Atención farmacêutica en pacientes
psiquiátricos ambulatorios. Interacción médico-farmacéutico. Pharm
Care Esp, n. 4, p. 242-244.
3. Minas Gerais. Secretaria de Estado de Saúde. Atenção em Saúde
Mental. Marta Elizabeth de Souza. Belo Horizonte, 2006. 238 p.
4. Nieto, J.V.G.; Manrique, I.M. (2005) Atención Farmacéutica y
Comunicación para pacientes con patologías psiquiátricas. Bexal
Farmacéutica, S.A. Federación Empresarial Farmacéuticos
Españoles.

OBRIGADA!
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