Esquizofrenia

Esquizofrenia e outras
Psicoses
Geraldo Busatto Filho
CASO 1
Paciente do sexo masculino, 19 anos, solteiro, estudante, natural de SP, trazido ao
Instituto de Psiquiatria encaminhado da Unidade Básica de Saúde de seu bairro.
Aos 16 anos de idade, o paciente começou a apresentar alteração do
comportamento; começou a vestir-se de forma esdrúxula, com cera de abelha no
cabelo, camisa social de manga longa abotoada até o colarinho e por vezes
calçando chinelos. Nesta época, começou a faltar muito nas aulas com justificativa
que precisava ler e pesquisar mais sobre Freud e Heidegger; passou também a
colecionar recortes sobre Raul Seixas e Paulo Coelho, cogitando como poderia
montar uma sociedade alternativa no interior do estado. Esta fase foi interpretada
por seus pais como sendo uma expressão da adolescência. No entanto, com o
passar do tempo, as mudanças se intensificaram; ele passou a apresentar fala por
vezes confusa , misturando diversos assuntos num só, além de comportar-se de
forma pueril, com risos imotivados e inquietação psicomotora.
Desde então, passou a ficar a maior parte do tempo em casa, sem estudar,
colecionando diversos recortes de jornais a respeito de rock e religiões. Desconfia
que seu vizinho “tem pacto com o diabo” e evita de sair na rua para não encontrar
tal pessoa. Relata ainda que recentemente converteu-se para o espiritismo, após ter
tido “uma visão” há 2 meses atrás; atualmente, diz ter desenvolvido a capacidade
de “psicografar espíritos”.
AP: Fuma maconha esporadicamente há 2 anos; nega uso de outras drogas.
AF: Avô paterno fez tratamento psiquiátrico, tendo sido internado por diversas
vezes.
Ao exame psíquico, apresenta-se consciente, orientado, higiene descuidada,
com o cabelo "empastado de gel". Veste-se de forma bizarra, com camisa e
gravata e bermuda, e uma saboneteria no bolso que diz ser “seu telefone
celular”. Fica inquieto na sala, levantando e sentado da cadeira de forma
muito peculiar e repetidas vezes Atenção voluntária prejudicada, distraindo-se
o tempo todo durante o exame. Memória para fatos recentes prejudicada.
Afeto pouco ressoante com mímica facial empobrecida, por vezes com risos
inadequados. Humor discretamente exaltado ao relatar os acontecimentos
recentes. Pensamento desorganizado, apresentando diversos assuntos ao
mesmo tempo, por vezes tomando a forma de "salada de palavras". Expressa
idéias de auto-referência, desconfiando dos seus familiares. Aparentemente
sem alteração da senso percepção. Crítica em relação ao seu estado
prejudicada.
CASO 2
Paciente M., sexo feminino, 29 anos, separada, 1 casal de filhos. Formada
em Direito, trabalha atualmente com telemarketing.
Familiares a trazem ao médico em vista de quadro de agressividade e
agitação psicomotora iniciado há 3 dias. Neste mesmo período, a paciente
também vinha apresentando dificuldades para dormir, passando a maior
parte das noites fumando e ouvindo músicas para “relaxar”. Queixa-se de
muito “estresse”, o qual justifica pelo excesso de trabalho e separação do
marido, efetivada há 4 meses.
A família relata que M. também vem apresentando há algumas semanas
muita desconfiança em relação às pessoas. Afirma que há, no ambiente de
trabalho, um complô organizado contra ela. Passou a proibir que usassem o
telefone em casa, justificando que o mesmo estaria “granpeado". Por
diversas vezes é vista falando sozinha, inclusive gritando e xingando sem,
aparentemente, haver ninguém por perto.
Durante a consulta, a paciente fica desconfiada do médico, dizendo que a
forma com que ele pisca é um sinal de que vai atestar a “loucura” dela.
Teme que, com isto, possa perder a guarda dos filhos.
A mãe da paciente diz que a primeira crise de agitação se iniciou aos 26
anos de idade, também de forma abrupta. Desde então, a paciente
apresentou dois outros períodos de crise. Depois do primeiro quadro,
começou a apresentar dificuldades na Faculdade, e por pouco não
conseguiu concluir o curso de direito. Desde então, passou a ficar mais
calada e isolada das pessoas. Seus familiares também relatam que depois
destas crises, Mônica ficou mais "preguiçosa".
Tabagista (2 maços/dia), etilista social. Nega uso de outras drogas.
Ao exame psíquico, mostra-se consciente, orientada, com higiene
descuidada; as vestes apresentam diversos adereços, como chapéu e
pulseiras. Hiper-vigilante, havendo momentos nos quais desvia a atenção,
olhando para o canto da sala. Memória preservada. Humor irritável,
mostrando-se impaciente com as explicações lógicas dos familiares.
Discurso monotônico, expressando idéias de que outras pessoas irão
prejudicá-la, como punição por ter participado no desencadeamento da
"guerra no Iraque". Diz ainda que as pessoas não acompanham seu
raciocínio, e que consegue ler os pensamentos dos outros. Insiste que o seu
problema é apenas cansaço e que alguns dias de férias resolveriam a
questão, não havendo necessidade de tratamento médico.
CASO 3
Paciente J., 45 anos de idade, solteiro, atualmente morando em albergue da
prefeitura municipal de São Paulo. J. mora neste albergue há 11 anos, após ter
sido abandonado pelos familiares em hospital psiquiátrico no interior do
estado.
Os dados de prontuário descrevem um indivíduo que aproximadamente aos 21
anos de idade apresentou alterações de comportamento, com alucinações
auditivas incluindo vozes de pessoas que conversavam a seu respeito, e
alucinações olfativas (como "cheiro de podridão" no seu nariz). Sua doença
evoluía em crises, nas quais ficava bastante agressivo e ameaçando seus
familiares com objetos cortantes. Teve acompanhamento médico de forma
sempre irregular, com diversas internações psiquiátricas, sendo abandonado
pelos familiares em hospital. Desde então, vive em albergue da prefeitura,
passa a maior parte do tempo fumando e andando de um lado para outro, se
relaciona pouco com os demais moradores e não se engaja em nenhuma
atividade de trabalho.
CASO 3
Ao exame psíquico, apresenta-se consciente, orientado no espaço, porém
desorientado no tempo; higiene prejudicada, com os cabelos despenteados e
barba descuidada. Atenção voluntária diminuída, com dificuldade de lembrarse de fatos mais antigos. Apresenta latência de resposta com discurso lacônico,
empobrecido e desorganizado. Afeto gravemente prejudicado com mímica
facial empobrecida e lentificação psicomotora. Apresenta solilóquios, e
quando perguntado porque se encontra naquele local, responde que, quando
era jovem começou a ler um livro do Freud e virou o "protalogista" da
história. Sem crítica de seu estado mental.
O desafio da esquizofrenia
• Principal transtorno PSICÓTICO
• Causas permanecem desconhecidas
• Efeitos devastadores
–
–
–
–
–
Comum: desde adolescência ou início idade adulta
Diminuição acentuada qualidade de vida / produtividade
Necessidade de tratamento medicamentoso a longo prazo
10% morrem por suicídio
Sobrecarga para família e sociedade / Grandes custos
humanos e financeiros
Prevalência da esquizofrenia na população
geral e em famílias
População geral
Filho
Irmão
Pai/Mãe
Neto
Sobrinho/Sobrinha
Tio/Tia
Primo/Prima
1%
13%
9%
6%
5%
4%
2%
2%
Caracterização clínica
Considerável heterogeneidade de sintomas e curso
Nenhum sinal ou sintoma é patognomônico
Personalidade
prémórbida (?)
Sintomas
prodrômicos
Quadro agudo, florido
(sintomas positivos)
Quadro crônico, resíduos
(sintomas negativos)
Conceitos básicos - Sintomatologia
Sintomas positivos (mais comuns em surtos psicóticos agudos)
•
•
•
•
•
Delírios
Alucinações
Incoerência do pensamento
Alterações afetivas
Alterações psicomotoras
Sintomas negativos (presentes
cronicamente)
•
•
•
•
•
•
Embotamento afetivo
Pobreza do discurso
Pobreza do conteúdo do discurso
Empobrecimento conativo
Distratibilidade
Isolamento social
Sintomas catatônicos
podem predominar
numa minoria de
quadros agudos
Evolução histórica conceitual e
dos critérios diagnósticos
Emil Kraepelin
(1856–1926)
– “Demência precoce”: quadros psicóticos de início precoce
(adolescência) e de curso crônico.
– Dicotomização versus psicoses “maníaco depressivas” (diferentes
por serem episódicas, com volta completa à normalidade).
– Base orgânica pressuposta, mas não definida.
– Classificação agrupa quadros de sintomatologia distinta, mas curso
a longo prazo semelhante:
• Kahlbaum ( 1869 ): catatonia
• E. Hecker ( 1871 ): hebefrenia
Heterogeneidade clínica: sub-tipos
Hebefrênico (ou desorganizado) / Paranóide /
Catatônico / Simples (?) / Indiferenciado / Residual
Curso heterogêneo:
•Pode haver deterioração progressiva,
mas não é a regra
• Mais de 50% de pacientes crônicos
melhoram a longo prazo (M. Bleuler,
1972)
• Estudos mais recentes: remissão em até
20%
Diagnóstico diferencial
Transtornos psicóticos orgânicos
Transtornos do humor
Transtorno esquizoafetivo
Outros transtornos psicóticos
- Transtornos paranóides
- Transtorno esquizofreniforme
- Psicoses reativas breves
Transtornos de personalidade
- Esquizotípica
- Esquizóide
- Paranóide
- Borderline
Classificação Atual: CID-10 ( 1992)
Critérios Operacionais
Presença de sintomas de pelo menos um dos seguintes subgrupos , por  1 mês:
(a) Eco, inserção, roubo ou difusão do pensamento
(b) Delirírios de controle, passividade; percepção delirante
(c) Alucinações auditivas
(d) Delírios bizarros ( políticos, religiosos, grandeza)
Presença de sintomas de pelo menos dois dos seguintes subgrupos, por 1 mês:
(e) alucinações, em geral acompanhadas de delírios pouco estruturados
(f) incoerência do pensamento, neologismos
(g) comportamento catatônico
(h) sintomas negativos
Ausência de sintomas afetivos proeminentes concomitantes
Ausência de doenças cerebrais, intoxicações por drogas, ou síndromes de
abstinência
Exames complementares
- 1976 – Johnstone et al, Lancet:
- Tomografia computadorizada de crânio
realizada com protocolo de aquisição
estruturado em 18 pacientes com
diagnóstico de esquizofrenia crônica
(medicados), e em grupo-controle de
voluntários assintomáticos.
- Medidas planimétricas do volume dos
ventrículos laterais realizadas sobre os filmes
das imagens.
- Comparações estatísticas entre as medidas
obtidas nos dois grupos.
www.thecancer.info/cancer/ young/tips
Investigação da anatomia cerebral
- Ressonância magnética nuclear -
Exames complementares – aplicações clínicas
• A despeito do grande avanço tecnológico dos métodos de
neuroimagem, não foi até hoje documentado nenhum achado que
tenha sensibilidade e especificidade suficientes para justificar
aplicações clínicas diagnósticas ou de monitoração de resposta
terapêutica para a esquizofrenia.
• Os exames complementares (como os de neuroimagem) NÃO
devem ser usados de forma indiscriminada pelo psiquiatra!
Fisiopatologia: alterações neuroanatômicas
Neuropatologia
• Diminuições de volume cerebral
• Diminuição do número de
células (sem gliose)
Conrad et al 1991
Sinais de desorganização da
citoarquitetura
Conclusão: dados sugerem alterações do neurodesenvolvimento
Neuroimagem estrutural
• Alargamento ventrículos / sulcos corticais
• Alterações regionais volumétricas:
lobos temporal e frontal, gânglios da base, tálamo
Suddath et al 1990
Fisiopatologia: alterações neuroquímicas
Alteração dopaminérgica?
A eficácia dos antipsicóticos tradicionais está
diretamente ligadas à potência do bloqueio de
receptores dopaminérgicos
Seeman et al 1976 Peroutka &
Snyder 1980
Johnstone et al 1976
Hipótese de hiperdopaminergia
“Os sintomas positivos da esquizofrenia estão
associados a um aumento da atividade dopaminérgica
cerebral” (Davis et al 1991)
Investigações:
• Metabólitos dopaminérgicos em fluídos
corporais (liquor, por exemplo)
• Dopamina e metabólitos em cérebros postmortem
• Alteraçoes de receptores em cérebros postmortem
• Estudos de neuroimagem com PET ou SPECT
ETIOLOGIA
Heteregeneidade etiológica é provável, com
múltiplos fatores envolvidos
FATORES GENÉTICOS
FATORES AMBIENTAIS
Genética epidemiológica
Estudos em famílias, gêmeos e em adotivos
demonstram a existência de um componente
genético para a esquizofrenia
Genética molecular
Estudos de ligação (“linkage”):
• Diversos achados nas décadas de 80 e 90 (10 loci diferentes):
cromossomos 5, 22, 11, 9, 4, 2, 6, 8 (Levinson et al 1998).
• Mais recentemente, estudos colaborativos entre grupos internacionais.
A genome-wide scan for linkage in schizophrenia
DeLisi et al, Am J Psychiatry 2002
(309 famílias – 396 marcadores em todo o genoma)
Genética molecular
Estudos de associação:
• Podem ser mais frutíferos, pois se concentram diretamente em
genes candidatos.
• Exemplos:
Variações alélicas de receptores dopaminérgicos (que podem ter
influência na gênese e tratamento dos sintomas psicóticos)
Publicações geram grande interesse, mas não tem
havido replicação convincente dos resultados (Portin &
Alanen 1997)
Fatores de risco ambientais na esquizofrenia
• Complicações obstétricas
(O´Callaghan et al 1992; Seidman et al, 2000)
• Infecções virais (Mednick et al 1988; Cooper 1992; Tsuang & Faraone, 1995)
• Vida em áreas urbanas (Lewis et al 1992)
• Privação sócio-econômica na gestação e vida precoce (Castle et al 1993)
• Desnutrição durante gestação (Susser et al 1995)
• Temperatura ambiental (Gupta & Murray 1992)
• Estresse materno durante gravidez (Van Os et al 1998)
Aspectos psico-sociais na esquizofrenia
- A relevância do ambiente familiar Alta
emoção
expressa
Recaídas
Re–hospitalizações
Brown et al (Londres):
Ano
No Pacientes Seguimento
Taxa de recaída (%)
Alta EE Baixa EE
1962
97
1972
101
1 ano
56
21
9 meses
58
16
Aspectos psico-sociais na esquizofrenia
- O papel dos “Eventos Vitais” O papel do estresse (tanto psicossocial quanto físico)
como fator de risco para o desencadear de
transtornos psiquiátricos tem sido formulado e
investigado há várias décadas (Holmes e Rahe, 1967;
Brown, 1974)
Estressores
psico-sociais
Piora Sintomatológica
Hirsch et al 1996
Modelo integrativo: genes, estresse ambiental e
neurodesenvolvimento na esquizofrenia
Tsuang et al,
BJPsych 2001
TRATAMENTO
• Opções limitadas até o início do século XX...
Tratamento farmacológico:
-Antipsicóticos tradicionais (Neurolépticos)Efeitos agudos:
- Tranquilização
- Controle de agitação psicomotora / agressividade
Ao longo de dias / semanas:
- Redução de sintomas positivos (alucinações, delírios
e confusão mental)
A médio / longo prazo:
- Prevenção de recaídas
Neurolépticos: Mecanismo de
ação básico
Bloqueio de receptores D2
Via
nigro-estriatal
Via cortico–
meso-límbica
Farde et al 1992;
Pilowsky et al
1993
Problemas associados ao tratamento
antipsicótico convencional
1. Efeitos colaterais (extrapiramidais e outros)
2. Sintomas negativos têm resposta pobre e
podem até ser agravados
3. Há refratariedade (sintomas positivos) em até
30% dos casos
ADVENTO DOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
O advento da CLOZAPINA e os
antipsicóticos de nova geração
• Clozapina (CLOZ) sintetizada no início dos anos 60 (Hippius, 1989)
• Eficaz como antipsicótico, baixa propensidade de indução de EEPs (Gross &
Langner 1966; Angst et al 1971)
• MAS: Achados repetidos de agranulocitose levaram à restrições rígidas do
seu uso
• A partir do final da década de 70, eficácia superior da CLOZ vs. CPZ ou
HLP na esquizofrenia refratária:
– CLOZAPINE COLLABORATIVE STUDY GROUP (1988)
Esquizofrênicos refrátários:
30% melhoram com ClOZ
4% melhoram com CPZ
Qual o mecanismo de ação da clozapina?
1. Antagonismo não mais que moderado de receptores D2
Pilowsky et al 1992
Paciente não-medicado
Convencional
CLOZAPINA
2. Antagonismo intenso de receptores serotonérgicos 5-HT2
Busatto et al 1997
Paciente não medicado
CLOZAPINA
3. Ação também em vários outros receptores:
Outros antipsicóticos atípicos: Risperidona
Preenche os critérios farmacológicos de “atipicidade”
Antagonismo D2 comparável ao de antipsicóticos tradicionais
(Busatto et al 1995)
Antipsicótico
convencional
RISPERIDONA
Bloqueio 5-HT2 significativamente maior que D2
Leysen et al 1993
Novos antipsicóticos atípicos
OLANZAPINA:
• Perfil estrutural e de ação farmacológica semelhante ao da
clozapina (Bymaster et al 1996)
Outros atípicos:
•
•
•
•
Quetiapina
Sertindole
Ziprasidona
Amisulprida
Já está surgindo uma outra geração de antipsicóticos
•Agonistas dopaminérgicos parciais: atuam estabilizando o
sistema dopaminérgico (ao invés de bloquear receptores
pós-sinápticos).
•Atuam também como agonistas parciais 5-HT1A e
antagonistas 5-HT2A.
•Primeiro a ser comercializado: Aripiprazol.
•Possível eficácia para sintomas positivos e negativos, e
perfil favorável quanto a efeitos extra-piramidais.
Estratégias psico-sociais na esquizofrenia
• Abordagem familiar
• Programas de tratamento assertivo na comunidade (“case
management”).
• Treinamento de habilidades sociais
• Programas tutorados de emprego (reabilitação
vocacional).
• Psicoterapias individuais (de apoio, cognitivocomportamentais, não-interpretativas).
Todas as estratégias acima têm sido avaliadas
em ensaios clínicos controlados (Penn & Mueser, 1996;
Bustillo e cols, 2001)