Slide 1 - Paulo Margotto

+
UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA
INTERNATO EM PEDIATRIA
Internas:
Fernanda Aragão
Amanda Almeida
Coordenação: Carmen Lívia
27 de agosto de 2014
ASMA
+
Definição

Doença inflamatória crônica das vias aéreas, na qual muitas
células e elementos celulares têm participação.

A inflamação está associada à hiper-responsividade das vias
aéreas.

Tais episódios são consequência da obstrução ao fluxo aéreo
intrapulmonar
generalizada
e
variável,
reversível
espontaneamente ou com tratamento.
+
Epidemiologia

No mundo, acomete 300 milhões de pessoas.

20 milhões somente no Brasil.

Em 2011, 160 mil hospitalizações (de todas as idades)
registradas no DATASUS.

Os casos de asma não controlada causam o dobro dos gastos
na utilização de serviços de saúde e medicações.
+
Etiologia

Vários fatores associados: ambientais, ocupacionais e
individuais (genéticos).

Os principais fatores externos:

Inaláveis (substâncias do corpo e ácaros domésticos; antígenos
fúngicos, de insetos e de animais domésticos, polens).

Vírus sincicial respiratório (VSR) nos primeiros anos de vida.

Poluentes ambientais como a fumaça de cigarro, gazes e
poluentes particulados em suspensão no ar, como as partículas
provenientes da combustão do óleo diesel.
+
Etiologia


Genética:

Mais de 30 genes identificados.

Mais de 22 loci no cromossomo autossômico 15.
Crianças do sexo masculino têm risco 2 vezes superior de
desenvolver asma.
+
Fisiopatologia - < http://juniormemberssiaip.wordpress.com/2013/05/29/il-potenziale-dei-farmaci-biologici-nel-trattamento-dellasma/ >
+
Tipos de Asma



Sibilância Recorrente:

Pré-escolar.

Desencadeada
respiratório.
por
infecções
virais
comuns
no
trato
Asma Crônica:

Associada à alergia.

Hipersensibilidade a poluentes comuns do ar.

Exposições “ocupacionais” (animais domésticos, fazenda).

Persiste durante a idade escolar e frequentemente até a idade
adulta.
Asma típica do sexo feminino
obesidade e puberdade precoce.

Por volta dos 11 anos.
quando
desenvolvem
+
Manifestações Clínicas

Tosse seca intermitente e/ou sibilância.

Em crianças maiores  dispneia e pressão no peito
associados.

Crianças menores  “dor” no tórax não localizada.

Sintomas podem piorar à noite.

Sintomas diurnos associados a atividades  bem frequentes.
+
Diagnóstico

Quadro clínico.

Associação com atividades.

Contato com alérgenos/irritantes.

Perguntar sobre experiência prévia com broncodilatadores.

Melhora rápida (em 10 minutos) ou convincente dos sintomas
com o uso de broncodilatadores (ex. salbutamol).

História de outras doenças alérgicas (rinite alérgica,
conjuntivite alérgica, dermatite atópica...).

HF de asma.
+
Índice Preditivo de Asma
Critérios MAIORES
Critérios menores
Asma nos pais
Rinite alérgica
Eczema
Sibilância não associada a
resfriado
Sensibilização a aeroalergenos
Eosinofilia ≥ 4%
Sensibilização a alérgenos
alimentares
+
Diagnóstico

Exame físico:

Pode ser assintomático na consulta ambulatorial.

Quando sintomático:

Tosse seca persistente.

Sibilância.

Fase expiratória prolongada.

↓ MV (+ comum no lobo posterior inferior direito).

Estertores creptantes (ou subcreptantes) e roncos.

Dispneia e esforço respiratório com retrações supra-esternais e
intercostais, batimento da asa do nariz e uso de musculatura
acessória.
+

Diagnóstico – Exames
Complementares
Testes de função pulmonar

Medidas de fluxo expiratório forçado
– monitorizar e avaliar eficácia terapêutica.

ESPIROMETRIA

Medida objetiva da limitação do fluxo aéreo.

Estabelece o diagnóstico, documenta a gravidade da
obstrução e monitora o curso da doença e as modificações
decorrentes do tratamento.

Crianças > 6anos (manobra expiratória prolongada forçada).

Normalidade não exclui doença.
+
Diagnóstico – Exames
Complementares

ESPIROMETRIA

Asma  redução do fluxo aéreo com a expiração e dos
volumes pulmonares expiratórios parciais.

Relação VEF1/CVF < 0,80  obstrução significativa do fluxo
aéreo.

Valores normais de VEF1 estipulados via estatura, gênero e
raça das crianças.

VEF1 < 80% (asma moderada) e VEF1 < 60% (asma grave).

VEF1 ≥ 12% ou ≥ 200ml de seu valor pré-broncodilatador
OU 200ml de seu valor pré-broncodilatador e 7% valor
previsto.
+
Diagnóstico – Exames
Complementares

VERIFICAÇÃO HIPER-REATIVIDADE


Otimizar controle.

Pacientes com espirometria
broncodilatadora significativa.

Resultado negativo + indivíduos sintomáticos  exclui asma.

Resultado positivo  avaliar outras doenças (como rinite).
ou
sem
resposta
TESTES COM SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS


normal
Substâncias
carbacol).
broncoconstritoras
PROVOCAÇÃO COM EXERCÍCIO

Esforço aeróbico ou corrida 6-8min.

Piora ≥ 15% VEF1.
(matacolina,
histamina,
+
Diagnóstico Crianças < 5 anos

As manifestações clínicas mais sugestivas de asma são:

Episódios frequentes de sibilância (mais de uma vez por mês).

Tosse ou sibilos que ocorrem à noite ou cedo pela manhã,
provocados por riso ou choros intensos e exercício físico.

Tosse sem relação evidente com viroses respiratórias.

Presença de atopia (especialmente rinite alérgica ou dermatite
atópica).

HF de asma e atopia.

Boa resposta clínica a b2-agonistas inalatórios, associados ou não
a corticoides orais ou inalatórios.
+
Diagnósticos Diferenciais
Quadro 1: DD da asma
+
Manejo Ambulatorial
+
Classificação de Gravidade

Refere-se à intensidade de tratamento requerido para o devido controle da
doença.

Tem que se excluir comorbidades de base, mau uso de medicações e má
adesão ao tratamento.
Classificação
Dias com sintomas Noites com
sintomas
Persistente grave
Contínua
Frequentes
Persistente
moderada
Diária
> 1/semana
Persistente leve
> 2/semana, mas <
1x/dia
> 2/mês
Intermitente
≤ 2/semana
< 2/mês
+ Manejo Ambulatorial


Componente 1:
Componente 2: Identificação e controle dos fatores de risco.
+
Manejo Ambulatorial

Componente 3: avaliar, tratar e manter controle da asma.
+
Manejo Ambulatorial

Tratamento deve ser ajustado de acordo com o estado de
controle.

Se a asma não estiver controlada com o tratamento atual 
subir uma etapa até que o controle seja alcançado.

Controle  manter pelo menos três meses.

Medicamentos podem ser reduzidos para minimizar custos e
diminuir possíveis efeitos colaterais.

Tratamento deve ser ajustado periodicamente em resposta a
uma perda de controle.
+
Manejo Ambulatorial

Componente 4: prevenção e controle riscos futuros.

Componente 5: situações especiais.

Rinite, sinusite, pólipos nasais, refluxo gastroesofágico...
+
+
Exacerbações da Asma
+ Exacerbações

Evento temido- grande morbidade

Manutenção do controle da asma reduz o risco de
exacerbações e de óbito

Maioria não está adequadamente controlada agudizações

Maioria ocorrem de forma gradual, com deterioração clínica
progressiva em um período de 5-7 dias

Causas mais comuns:

Infecções virais

Exposição a alérgenos ambientais

Poluição ambiental

Exposição ocupacional

Exposição a drogas, (AINEs)
+
Classificação da intensidade
+

Escolar de 9 anos, com diagnóstico de asma é atendido na
emergência, com história de tosse seca e dificuldade para
respirar há 4 horas. Ao exame, apresenta estado geral
regular, não consegue falar frases completas. Encontra-se
com taquidispneia moderada, tiragens subcostais, sibilos
expiratórios difusos, frequência respiratória de 25 irpm,
saturação de O2 92%, pico de fluxo expiratório com queda
de 50% do basal e taquicardia (120bpm).

Crise de asma grave!
+
Exacerbações

Atendimento inicial

Avaliação clínica deve ser rápida e objetiva

Medidas seriadas PFE pouca confiabilidade em crianças e
adolescentes



Dispneia prejudica a manobra esforço-dependente
Oximetria de pulso

Avaliação acurada da gravidade

Nunca interpretar isoladamente
Exames complementares não são necessários na maioria dos
casos
+
Principais indicações de exames
complementares

Avaliação do diagnóstico diferencial

Presença de comorbidades

Presença de complicações
+ Identificação de risco de evolução quase
fatal/ fatal em menores de cinco anos

Atenção especial

Idade inferior a 12 meses

Doses repetidas e não usuais de β2-agonistas de curta ação nas
primeiras horas após a instalação da crise

Recidiva abrupta do quadro clínico apesar de tratamento
adequado
+ Identificação de risco de evolução quase
fatal/ fatal em menores de cinco anos


A asfixia é a principal causa de óbito

Doença mal controlada

Tratamento precário (uso inadequado de CI)

Subestimação da gravidade da doença
A minoria dos óbitos ocorrem de forma súbita em indivíduos
sem doença grave
+
Manejo das exacerbações nos
serviços de urgência

Tratamento baseado

Quadro clínico

Sempre que possível: avaliação objetiva da limitação ao fluxo
aéreo (espirometria ou PFE)

Oximetria de pulso
+
Manejo das exacerbações nos
serviços de urgência

Oxigenoterapia

Crianças: meta é manter a SpO2 ≥ 94-95%.

Escolha do sistema

Disponibilidade de equipamentos no serviço

Baseada no grau de hipoxemia, nos sinais clínicos de disfunção
respiratória e na adaptação/ conforto do paciente
+
Manejo das exacerbações nos
serviços de urgência

Broncodilatadores de curta ação


Medida inicial de tratamento
Indicada mesmo nas exacerbações graves

Administração de doses repetidas de β2-agonistas por via
inalatória, a cada 10-30 minutos na primeira hora

Eficácia semelhante

Inalador pressurizado acoplado a espaçador, valvulado ou não
valvulado

Nebulizadores (medicamento veiculado em 3-4ml de solução
salina, com fluxos de 6-8L de oxigênio)

Água destilada não deve servir como veículo risco de
agravamento e até mesmo óbito nas exacerbações
+
Manejo das exacerbações nos
serviços de urgência

Broncodilatadores de curta ação

Ausência de resposta ao tratamento usual considerar o uso de
nebulização contínua

Salbutamol intravenoso

Indicado para crianças sem resposta ao uso da via inalatória

Infusão em bolus

Pode ser administrada
convencional inalatória
conjuntamente
à
terapêutica
+
Manejo das exacerbações nos
serviços de urgência

Corticoides

Sistêmicos

Essenciais no tratamento da exacerbação

Devem ser usados precocemente

Reduzem a inflamação, aceleram a recuperação, reduzem
recidivas e hospitalizações e diminuem o risco de asma fatal.

Uso oral x intravenoso

Efeito clínico equivalente

Não há evidências para utilização dos CI em substituição aos
orais ou parenterais
+
Manejo das exacerbações nos
serviços de urgência

Drogas alternativas

Brometo de ipratrópio

Exacerbações mais graves

Pode ser administrado em doses repetidas, conjuntamente ao
β2-agonista de curta ação por nebulização ou por inalador
pressurizado

Seus benefícios clínicos são mais marcantes na abordagem
inicial do tratamento das exacerbações

Parece diminuir a necessidade de admissão hospitalar
+
Manejo das exacerbações nos
serviços de urgência

Drogas alternativas


Sulfato de magnésio

Exacerbações muito graves, sem resposta ao tratamento usual

EA: fraqueza, arreflexia e depressão respiratória
Aminofilina

Não tem indicação como tratamento inicial

Crises refratárias ao tratamento convencional: considerada
adjuvante.

Estreita faixa terapêutica, alta frequência de interações
medicamentosas

EA: cardiovasculares, neurológicos e gastrointestinais
+
Avaliação da resposta ao
tratamento

Reavaliação em 30-60 min após o tratamento inicial


Reclassificação da gravidade
Atenção ao quadro clínico das crianças

Sinais clínicos não se correlacionam bem com a intensidade da
obstrução das vias aéreas.

Melhor correlação com gravidade é a SpO2.

Persistência de SpO2 < 92% após tratamento inicial com
broncodilatador  hospitalização.
+
Avaliação da resposta ao
tratamento

Boa resposta ao tratamento, sem sinais de gravidade, com
SpO2 > 95% e que atingiram PFE ou VEF1 ≥ 70% do valor
previsto  domicílio

Critérios clínicos de maior gravidade (SpO2 < 92%, valores
de PFE ou VEF1 ≤ 50% do previsto após tratamento rotineiro
pleno na emergência ou alguma complicação)
hospitalização

Os critérios de internação devem ser menos rígidos para os
pacientes com problemas socioeconômicos
+
Tratamento na unidade de
internação

Revisar potenciais fatores desencadeantes

Aspectos relacionados ao controle ambiental

Hábitos de vida (tabagismo passivo)

Corrigir e revisar o plano terapêutico

Estabelecer um plano de ação

Correta orientação quanto à piora dos sintomas ou dos testes
funcionais.
+
Conduta na alta dos serviços de
urgência

Pacientes em condições de alta devem ser orientados


Iniciar ou manter medicação preventiva por via inalatória

A introdução de CI na alta reduz a recidiva das crises

Revisão da posologia e da técnica de uso dos dispositivos
inalatórios
Usar prednisona ou prednisolona, salvo exacerbações muito leves


1 mg/kg/dia (máximo, 60 mg/dia), preferencialmente pela
manhã, por 5-10 dias
Encaminhamento para programas de educação em asma ou para
consulta médica em até 7 dias após a alta
+
Transferência para UTI

Indicações:
Evolução para
insuficiência respiratória
e a consequente
necessidade de suporte
ventilatório é a etapa
mais crítica de uma
exacerbação muito
grave.

Necessidade de ventilação mecânica

Parada cardiorrespiratória

Hipercapnia, acidose (pH < 7,30) ou hipoxemia

Níveis elevados de lactato sérico

Hipotensão arterial ou arritmias cardíacas graves

Persistência dos sinais e sintomas de gravidade a despeito do
tratamento adequado

Necessidade de monitorização acurada em função da gravidade
da doença ou do tratamento a ser utilizado
+
+
+
+
Casos Clínicos em Pediatria
Caso Clínico 20
Um menino de 10 anos de idade com desconforto respiratório
chega tarde da noite ao serviço de emergência. Ele apresenta
uma história de 2 horas de taquipneia e queixa-se de dor no
peito. A mãe fizera-lhe duas nebulizações, sem melhora. Ela
conta que é a terceira vez em 1 mês que ele necessita
comparecer ao serviço de emergência por sintomas
semelhantes. Seu exame físico revela um paciente afebril, com
FR:60irpm e FC:120bpm. Você percebe que o pulso dele varia
em amplitude com a respiração. A pressão arterial aferida está
normal, mas o enchimento capilar está um pouco lento, entre 12 segundos. Ele está pálido, apresenta redução do nível de
consciência, cianose perioral e está utilizando musculatura
acessória para respirar. A ausculta torácica revelou apenas
sibilos fracos.
+
Casos Clínicos em Pediatria
Caso Clínico 20

Quais são os passos iniciais na avaliação desse paciente?

O tratamento do desconforto respiratório é a preocupação
imediata.

As vias aéreas são analisadas primeiro, segue-se a avaliação
da respiração e por fim a avaliação da condição circulatória.
+
Casos Clínicos em Pediatria
Caso Clínico 20

Qual o diagnóstico provável?

Exacerbação de asma
+
Casos Clínicos em Pediatria
Caso Clínico 20

Qual o tratamento inicial?

Administração de oxigênio, de um beta-agonista por via
inalatória e prednisona sistêmica.

A administração intravenosa de líquidos e de medicamentos
é indicada para pacientes com esse grau de desconforto.

A determinação da gasometria arterial e a monitorização dos
níveis de saturação de oxigênio ajudam a guiar as medidas
terapêuticas adicionais.
+
Casos Clínicos em Pediatria
Caso Clínico 20

Qual o próximo passo na avaliação?

Após estabilização inicial, deverá ser obtida uma história
médica e familiar pregressa (medicamentos, fatores
precipitantes, frequência e gravidade dos episódios
anteriores, hospitalizações ou internações anteriores em
unidades de cuidados intensivos) e realizada uma revisão
dos sistemas.

O exame físico, o resultado da gasometria e a resposta aos
tratamentos iniciais determinarão o tratamento subsequente.
+
Referências Bibliográficas

NELSON. Tratado de Pediatria - Richard E. Behrman, Hal B.
Jenson, Robert Kliegman. 18ª Edição. Elsevier. 2009.

SBPT. Diretrizes para o manejo da asma. Jornal Brasileiro
de Pneumologia. Vol 38. Abril de 2012.

TOY. Eugene C, et al. Casos Clínicos em Pediatria (Lange).
4ª edição. McGraw-Hill.2014.

< http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=202 >
Acesso em 1/08/2014
+
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto
Consultem também!
Eficácia do sulfato de
magnésio no tratamento
inicial da asma aguda
grave em crianças,
realizado em um Hospital
Universitário de nível
terciário. Um estudo
randomizado e
controlado
Torres S, Sticco N, Bosch
JJ, Iolster T, Siaba A,
Rocca Rivarola M,
Schnitzler E.
Apresentação: Isadora de
Carvalho Trevizoli