mga 2 turma b1 - Google Groups

Turma B1
Prof.: Lucas José de Campos Machado
2° semestre / 2009
15/07/2008 - 1° Atendimento
 Paciente VAS, 22 anos, sexo masculino, é atendido no
Ambulatório Carmo Sion, em consulta breve,
queixando sintomas gripais e de dor torácica; ocasião
em que foi anotado no prontuário: “paciente muito
ansioso”.
 Peso 68Kg
 HD:
 Gripe (IVAS?)
 Dor em pontada na região torácica
 Ansiedade
13/03/2009 - Nosso 1º
Atendimento
 Retorno do paciente VAS, 23 anos, noivo há menos de um
ano, procedente de Ribeirão das Neves. Tornou-se agente
penitenciário há um ano, antes trabalhava no Ceasa.
13/03/2009
 Queixa 1: dor torácica em pontada, falta de ar (não
relacionada a esforços, alergia ou infecção) e dor abdominal
no lado direito. Nega chieira e cianose. Sintomas iniciaram
há 1 ano e 3 meses, sendo que a dor abdominal teve início
um pouco depois. Mostra-se e afirma ser muito nervoso e
ansioso, sente palpitações constantemente. Parou de
malhar e jogar bola por medo de passar mal. Relata perda
progressiva de peso, 10Kg em 1 ano e hiporexia há 3 meses.
Nega parestesias.
 Queixa 2: manchas vermelhas pelo corpo, não pruriginosas,
descamativas, com mais de 2 anos de evolução.
13/03/2009
 Buscando solução para essas queixas havia procurado
outros médicos antes de retornar ao nosso serviço.
 Foi prescrito Fluoxetina 20mg  tomou cerca de 30
comprimidos e parou por conta própria porque não obteve
melhora.
 Foi encaminhado para Psicologia  não buscou
atendimento e relata estar muito insatisfeito com essa
conduta (não aceitação).
 Afirma continuar sentindo seu coração disparar quando
fica nervoso, logo depois vêm as dores abdominal e torácica
e a dispnéia.
13/03/2009
 AE: revisão de aparelhos sem alterações; não come
frutas,legumes e verduras.
 HP: nega vícios, alergias, internações, cirurgias ou qualquer
patologia prévia.
 HF: mãe com hipotireoidismo, avó materna tinha bócio.
Pai saudável,12 irmãos saudáveis.
 HS: bom comportamento social, bons relacionamentos.
Mora com os pais e 1 irmão. Está satisfeito na profissão.
13/03/2009
 Medicamentos: nenhum. Já fez uso de
“suplemento protéico”(?): “Monstropec”  Não
sabe dizer se a fórmula continha hormônios
 Avaliação periódica de saúde: realizou inúmeros
exames recentemente mas não trouxe nenhum.
Não tem certeza se ainda guarda algum, mas acha
que jogou todos fora. Afirma que a única alteração
foi do colesterol que deu 190(?).
13/03/2009
 Peso= 60,5 Kg (emagrecimento de 7,5 Kg em 8 meses)
Estatura= 1,64 m  IMC= 22,5
 PA= 110x70 mmHg
TA= 37,5 °C
 FR= 19 irpm
FC= 94 bpm
 Paciente agitado e ansioso, hidratado, acianótico e
anictérico, febrícula(?), sem linfadenomegalias e
edema. Taquicárdico com mãos frias e úmidas.
 Tireóide normal à palpação.
13/03/2009
 AR: expansibilidade simétrica, crepitações finas e fixas na
base pulmonar E. Eupnéico.
 ACV: Paciente taquicárdico, com perfusão capilar periférica
imediata, pulsos cheios, rítmicos e simétricos. Bulhas
taquicárdicas. RCR em 2T, sem sopros.
 AD: abdome plano, flanco direito tenso e doloroso à
palpação profunda (defesa?), maciço à percussão. Massa
palpável? Defesa? Fígado sob o rebordo costal D. Espaço de
Traube timpânico.
 Pele: Lesões hipercrômicas, não pruriginosas, com área de
hipocromia crostosa e descamativa na região frontal
superior direita, retroauricular esquerda e na lateral da
perna esquerda.
13/03/2009
 Laboratório: não trouxe exames (afirma que jogou fora
todos que tinha e casa)
 Motivo da consulta (intenção): Não aguenta mais ir em
vários médicos uma vez que nenhum resolve seu problema,
apenas afirmam ser um problema psicológico e o
encaminham para o psicólogo.
 Confiabilidade das informações: boa
13/03/2009
 Lista de Problemas 1:
 Dor retroesternal que irradia para o hemitórax esquerdo.
 Dispnéia de difícil caracterização
 Dor abdominal em flanco D
 Ansiedade e nervosismo
 Taquicardia
 Perda de peso questionável: apenas retornou ao seu peso normal,
peso anterior à malhação?
 Perda de apetite há 3 meses
 Lesões de caráter psoriático
 HF de hipotireoidismo
13/03/2009
 Impressão diagnóstica = Lista de Problemas 2
(conforme relavância clínica):
 Transtorno de Ansiedade (mão fria, taquicardia,




angústia, ansiedade, nervosismo, dores sem causa
aparente, dispnéia incaracterística). Origem
psicogênica?
Psoríase X Dermatite Seborréica
Dor abdominal em flanco D
Perda de peso? Perda de apetite há 3 meses
HF de hipotireoidismo
13/03/2009
 CD justificadas:
 Trazer no retorno todos os resultados de exames já realizados,
além dos novos.
 TSH  para avaliar função tireoidiana e descartar
hipertireoidismo
 ECG com DII longo  para avaliar a taquicardia.
 Encaminho para a Dermatologia
 Ultrassom abdominal  para esclarecer a dor e resistência
encontradas no exame do hipocôndrio D
 Prescrevo Propranolol 40 mg BID  para aliviar taquicardia
 Prescrevo polivitamínico 1 comp. 3x / semana  ???????
 Retorno em 6 semanas
13/03/2009 - Resumo
 Paciente jovem, 23 anos, sexo masculino, muito ansioso e
nervoso.
 Antes de procurar nosso ambulatório, passou por vários
médicos e realizou vários exames, porém nenhum deles
com alteração conforme seu relato (diz ter jogado tudo
fora).
 Hoje traz ao consultório uma queixa que o incomoda e
preocupa há mais de um ano, modificando inclusive seus
hábitos: dores inespecíficas e incaracterísticas no tórax e
abdome + dispinéia de difícil associação e caracterização.
 Apesar da sua resistência em aceitar as condutas médicas
anteriores, a hipótese mais provável é “Transtorno de
Ansiedade”. Origem orgânica? Psicogênica?
24/04/2009
 Queixas: dor torácica, dispnéia, palpitação e dor abdominal.
 Medicação: obteve pequeno alívio da falta de ar com o uso do
Propranolol (40mg BID). No início da medicação teve certa
intolerância, “ficou esquisito”, sentiu tontura, tremores e calafrios à
noite. Quadro que se resolveu espontaneamente, sem suspender o
remédio ou alterar a dose.
 A dor abdominal em flanco D permanece, em menor freqüência e
intensidade. Ontem à noite teve um episódio de agudização dessa dor,
com náusea, tomou Ranitidina e analgésico, prescritos pela enfermeira
da penitenciária onde trabalha. Obteve 100% de melhora. Não vomitou.
Desde a última consulta que não sentia uma dor forte como esta.
 Relata piora do apetite. (?)  sugiro retirar essa interrogaçao!
 Agendou consulta na dermatologia para 29/04/09.
24/04/2009
 Resultado de exames:
 Ultra-som em 16/04/09: massa em flanco (FID), imagem
hipoecóica de limites bem definidos, correspondendo ao
ponto álgico, medindo 6,0 x 4,6 x 3,5 cm. Fígado, vias biliares,
baço, e rins normais, consistência homogênea.
 TSH = 2,23 mUI/L  normal
 ECG com DII longo  normal
24/04/2009
 PA sentado= 95x70 mmHg
mmHg
PA deitado= 110x70
 Peso = 58 Kg (emagrecimento de 2,5 Kg em 6 semanas;
10Kg em 9,5 meses) Estatura 1,64m 
 FC=80 bpm
FR= 18 irpm
IMC= 21,56
 Paciente em bom estado geral, acianótico, anictérico,
hidratado.
 Sem linfadenomegalias.
 Sem edema de MMII.
24/04/2009
 AR: sons respiratórios normais, sem ruídos adventícios.
 ACV: RCR em 2T, BNRNF, sem sopros. Ictus
normolocalizado.
 AD: Abdome plano; simétrico; flanco D tenso, doloroso à
palpação profunda e som maciço à percussão exame
sugestivo de massa em flanco D, abrangendo região
periumbilical direita, limites precisos, localização
profunda, superfície lisa, não pulsátil, 6 cm de diâmetro.
Ausência de ruídos hidroaéreos. Bloomberg negativo.
24/04/2009
 HD: massa abdominal profunda e dolorosa em flanco D,
com mais de 1 ano de evolução (?).
24/04/2009
 CD justificadas:
 Solicito: tomografia de abdome em no máximo 2 semanas 





para auxiliar no diagnóstico da massa
Hemograma. VHS. PCR. Urina Rotina
Oriento meio comprimido (20mg) de propranolol BID por 7
dias e então suspensão da medicação  pcntes com
feocromocitoma não podem tomar β bloq!
Solicito dosagem urinária de catecolaminas após suspensão
do Propranolol  feocromocitoma?
Oriento internação no IPSEMG se agudização ou demora na
propedêutica.
Retorno em 08/05/09
08/05/2009
 Queixas: permanecem inalteradas. Relata perda de apetite e peso
 “não consigo comer”. Afirma estar muito ansioso e preocupado
com sua saúde e diz pensar na doença o tempo todo.
 Medicação: Não suspendeu Propranolol como orientado na
última consulta  porque foi a única coisa que conseguiu
acalmá-lo.
 Hábito intestinal: na última semana ocorreu aumento do número
de evacuações, porém redução do volume das fezes. “Vou ao
banheiro, mas não sai nada, sai só água, tipo caganeira.” Nega
dor e sangramento intestinal. Sente dor quando a bexiga está
cheia. Ontem conseguiu defecar normalmente, fezes de
consistência normal.
08/05/2009
 Resultado de exames:
 Não fez hemograma, VHS, PCR e UR, pois afirma que ficou
preocupado em conseguir a tomografia o mais rápido
possível.
 Tomografia realizada em 06/05/09: fígado, veias hepáticas e
porta, vias biliares, pâncreas, baço e rins normais. Pleura e
peritôneo sem líquidos. Presença de massa envolvendo o ceco,
reduzindo sua luz e impregnando-se pelo contraste iodado.
ID: sinais de tumor de ceco
08/05/2009
 PA = 95 x 65 mmHg
 Peso: 56,5 Kg (emagrecimento de 2Kg em duas
semanas; 12Kg em 10 meses)
 Paciente ansioso, muito preocupado, mais
emagrecido do que na última consulta. (sugestao:
substiuir por: aspecto emagrecido)
 ACV: ausculta cardíaca sem alterações.
 AD: aumento da massa abdominal, leve
abaulamento em flanco D na impressão estática.
08/05/2009
 HD: (Aumentar a lista de HD!!)
 Tumor carcinóide?
 Linfoma?
 Plastrão apendicular?
 Adenocarcinoma?
08/05/2009
 CD:
 Encaminho o paciente para internação no Hospital Ipsemg
ou Hospital das Clínicas para a continuidade da propedêutica
e/ou laparotomia.
Contatos por Telefone
 Titulo ruim!!! Mudar!!
 Paciente informa no Ipsemg foi solicito colonoscopia, sem
internação, e marcado exame para 21/05/09.
 No HC não havia vaga.
 Encaminho o paciente ao Hospital Alberto Cavalcanti
(HAC). No HAC foi reafirmada a necessidade de
colonoscopia para pesquisa de tumores satélites, a qual será
realizada dia 20/05/09. A cirurgia esta prevista para dia
22/05/09. Com a cirurgia será possível fechar o diagnóstico
e prognóstico do paciente.  hj a noite atualizo a historia
do pcnte. Sei que hj ele já esta internado la no HAC