PRONTUÁRIO ELETRÔNICO
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Prontuário Médico Eletrônico São Paulo 12/12/2002 SBIS/CFM GT de Certificação CT de Informática em Saúde do CFM - Mauro Brandão Carneiro - Beatriz Leão - Luiz Augusto Pereira * Prontuário Médico Eletrônico Conteúdo e Legislação * Dr. Luiz Augusto Pereira [email protected] Prontuário Médico Eletrônico Sistemas Jurídicos • Norte-Americano: derivado do Direito Inglês (Common Law), tende a esperar os fatos e a eles se adaptar. • Brasileiro: derivado do Direito Europeu Continental, tende a regular tudo antes que os fatos ocorram. Prontuário Médico Eletrônico Princípios básicos da segurança da informação: 1 - Integridade 2 - Confidencialidade 3 - Disponibilidade 4 - Legalidade Prontuário Médico Eletrônico Resolução CFM nº 1.638/2002 Art. 1º - Definir prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. Prontuário Médico Eletrônico Informação & Conhecimento Informação é o principal patrimônio de um Hospital Conhecimento é a capacidade de se usar as informações e produzir resultados Prontuário Médico Eletrônico A Informação Validada • “A história clínica do paciente é criada pelas informações fornecidas por ele e materializada com o raciocínio, o rigor e a consciência profissional do médico”. • “O médico é, indiscutivelmente, autor e único responsável pela sua existência e validade”. França, G.V. - Direito Médico, p. 38 Prontuário Médico Eletrônico Conteúdo Identificação do paciente; Anamnese e Exame Físico; Exames complementares solicitados e seus respectivos resultados; Hipóteses diagnósticas; Diagnóstico(s) definitivo(s); Tratamento(s) efetuado(s); Evolução diária do paciente. Prontuário Médico Eletrônico Aspectos Legais • Autenticidade • Integridade • Confidencialidade/Privacidade • Auditabilidade • Assinatura Eletrônica • Guarda de Documentos Prontuário Médico Eletrônico • Dever de Execução • Dever de Confidencialidade • Dever de Guarda Prontuário Médico Eletrônico Dever de Execução: Artigo 69 do Código de Ética Médica: Impõe ao médico o dever de elaborar um prontuário médico para cada paciente. Prontuário Médico Eletrônico Dever de Confidencialidade: Código de Ética Médica: Princípios Fundamentais: Art. 11 - O médico deve manter sigilo quanto as informações confidenciais de que tiver conhecimento no desempenho de suas funções. O mesmo se aplica ao trabalho em empresas, exceto nos casos em que seu silêncio prejudique ou ponha em risco a saúde do trabalhador ou da comunidade. Segredo Médico (Cap. IX): artigos 102 a 109 Prontuário Médico Eletrônico Dever de Confidencialidade: Código de Ética Médica: Art. 102 - Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por justa causa, dever legal ou autorização expressa do paciente. Art. 103 - Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade. Art. 104 - Fazer referência a casos clínicos identificáveis, exibir pacientes ou seus retratos em anúncios profissionais. Prontuário Médico Eletrônico Dever de Confidencialidade: Código de Ética Médica (Segredo Médico): art. 105: Proteção ao trabalhador. art. 106: Proteção contra seguradoras. art. 107: Dever de sigilo dos auxiliares. art. 108: Facilitar manuseio dos prontuários. art. 109: Cobrança de honorários profissionais Prontuário Médico Eletrônico Dever de Guarda É do médico assistente e dos demais profissionais que compartilham do atendimento; É da hierarquia médica da instituição nas suas respectivas áreas de atuação. Prontuário Médico Eletrônico Dever de Guarda (duração): RESOLUÇÃO CFM nº 1.639/2002 Art. 4º - Estabelecer o prazo mínimo de 20 (vinte) anos, a partir do último registro, para a preservação dos prontuários médicos em suporte de papel. Art. 5º - Autorizar, no caso de emprego da microfilmagem, a eliminação do suporte de papel dos prontuários microfilmados, de acordo com os procedimentos previstos na legislação arquivística em vigor (Lei nº 5.433/68 e Decreto nº 1.799/96), após análise obrigatória da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos da unidade médico-hospitalar geradora do arquivo. Prontuário Médico Eletrônico Dever de Guarda (duração): RESOLUÇÃO CFM nº 1.639/2002 Art. 6º - Autorizar, no caso de digitalização dos prontuários, a eliminação do suporte de papel dos mesmos, desde que a forma de armazenamento dos documentos digitalizados obedeça à norma específica de digitalização contida no anexo desta resolução e após análise obrigatória da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos da unidade médicohospitalar geradora do arquivo. Prontuário Médico Eletrônico Direito do Paciente É direito do paciente a disponibilidade permanente das informações, como é do médico e da instituição o dever de guarda do prontuário. O sigilo profissional, que visa preservar a privacidade do indivíduo, deve estar sujeito às regras estabelecidas na legislação e no Código de Ética Médica. Prontuário Médico Eletrônico Normas Técnicas Integridade da Informação e Qualidade do Serviço Cópia de Segurança Bancos de Dados Privacidade e Confidencialidade Autenticação Auditoria Transmissão de Dados Certificação do software Digitalização de prontuários Prontuário Médico Eletrônico Novo Código Civil Art. 225 - As reproduções fotográficas, cinematográficas, os registros fonográficos e, em geral quaisquer outras reproduções mecânicas ou ELETRÔNICAS de fatos ou de coisas fazem prova plena desta, se a parte, contra quem forem exibidas, não lhes impugnar a exatidão. Prontuário Médico Eletrônico Certificação Convênio CFM/SBIS Opcional De acordo com a complexidade Deve cumprir TODAS as normas Selo digital de qualidade Revalidação a cada nova versão do sistema
