Aspectos éticos e legais dos arquivos médicos

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Aspectos éticos e legais
dos arquivos médicos
Responsabilidade médica e
direitos dos pacientes
Flávio César de Sá
Depto. de Med. Preventiva e Social
Área de Bioética e Ética Médica
Prontuário médico
 Conjunto de documentos médicos
referentes a um paciente, através do qual é
vislumbrada a situação clínica do mesmo
 Elaborado pelo médico assistente do
paciente, com a colaboração de todos os
que tomam parte na assistência
 Pertence ao médico e ao paciente,
solidariamente
 Deve ficar sob a guarda do médico
 Protegido pelo sigilo profissional
Constituem o prontuário
 Fichas de atendimento ambulatorial,
atendimento de urgência
 Evolução médica, evolução de
enfermagem e de outros profissionais
assistentes
 Prescrição médica, prescrição de
enfermagem e de outros profissionais
assistentes
Constituem o prontuário
 descrição cirúrgica, relatório de
anestesia, partograma (em obstetrícia),
débito do centro cirúrgico ou obstétrico
(gasto de sala)
 resumo de alta, boletins médicos e
quaisquer outras fichas que o serviço
use para registro da situação clínica do
paciente
 exames complementares (laboratoriais,
de imagem, anatomo-patológicos e
outros) e seus respectivos resultados
Informações obrigatórias






Identificação do paciente
Anamnese
Exame físico
Hipóteses diagnósticas
Diagnóstico(s) definitivo(s)
Tratamento(s) efetuado(s)
O que não deve ser feito no
prontuário
 Escrever à lápis
 Usar líquido corretor, conhecido como
"branquinho“
 Deixar folhas em branco
 Fazer anotações que não se referem
ao paciente ou que não têm
relevância para o atendimento
Responsabilidade médica
 Elaborar prontuário para cada paciente
(Art. 69), atualizado diariamente, com
identificação clara do médico que o
elaborou e nº. do registro no CRM
 Permitir acesso do paciente ao prontuário
(Art. 70)
 Fornecer laudo médico quando de
transferência, encaminhamento ou alta
(Art. 71)
 Resguardar o sigilo profissional
Direitos dos pacientes – Lei 10.241
 Acessar, a qualquer momento, seu
prontuário médico
 Receber por escrito diagnóstico e
tratamento indicado, com identificação do
nome do médico e seu registro no CRM
 Ter anotado em seu prontuário todas as
medicações utilizadas e suas dosagens,
registro da quantidade de sangue recebida
e dos dados que permitam identificar sua
origem, sorologias efetuadas e validade
Obrigado
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