Prontuário Médico

Prontuário Médico
Enfª Luciane Guimarães Ferreira
Prontuário Médico
Prontuário do paciente é o conjunto dos
documentos padronizados e ordenados,
destinados ao registros dos cuidados
profissionais prestados ao cliente pelos
serviço de saúde públicos e privados.
Resolução 1331/89, CFM
FINALIDADES
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Comunicação multiprofissional;
Elaborar plano de assistência ao paciente;
Avaliar assistência prestada;
Documento legal;
Contribuir para auditoria de enfermagem
Contribuir para ensino e pesquisa
Tempo de guarda do prontuário do paciente
Estatuto da Criança e Adolescente (Lei nº 8.069 de 13 de julho de
1990), dos Direitos Fundamentais, Capítulo I - "Do direito à vida e
à saúde", estabelece(6):
Art. 10 - "Os hospitais e demais estabelecimentos de atenção à
saúde de gestantes, públicos e particulares, são obrigados a":
1- "manter registro das atividades desenvolvidas, através de
prontuários individuais, pelo prazo de dezoito anos";
0 Estatuto da Criança e do Adolescente prevê que todas as
informações referentes a uma criança devem ser guardadas até
sua maioridade (18 anos), quando então passa a contar o prazo de
20 anos já definido na legislação. Portanto, ao final dos vinte anos,
o prontuário pode ser substituído por métodos de registro capazes
de assegurar a restauração plena das informações nele contidas
(microfilmagem, por exemplo) e os originais poderão ser
destruídos.
20 anos
Anotação de Enfermagem
São registros ordenados, efetuados pela
equipe de enfermagem com a finalidade
essencial de fornecer informações a
respeito da assistência prestada, de modo
a assegurar a comunicação entre os
membros da equipe de saúde,
garantindo a continuidade das informações
nas 24 horas, o que é indispensável
para a compreensão do paciente de
modo global.
FINALIDADES DAS ANOTAÇÕES:
Relatar por escrito as observações e
procedimentos realizados;
Contribuir com informações para o
diagnóstico médico e de enfermagem;
Contribuir com informações para fazer o
planejamento dos cuidados de enfermagem;
Contribuir com o setor de faturamento /
auditoria.
INFORMAÇÃO
NÃO ANOTADA É
INFORMAÇÃO
PERDIDA
O QUE DEVO ANOTAR???
Sinais, sintomas e reações apresentadas
pelo cliente, bem como das condições do
mesmo;
Todos os cuidados prescritos executados,
em função de um determinado tratamento
ou diagnóstico e ou justificativa, quando não
realizado.
Checagem dos medicamentos
DECLARAÇÃO DOS DIREITOS DO
PACIENTE
 Atendimento com consideração e respeito;
 Obter de seu médico informações atualizadas e
completas a respeito do seu diagnóstico,
tratamento e prognóstico;
 Informações necessárias para dar um
consentimento antes do início de qualquer
tratamento ou procedimento;
 Recusar um tratamento;
 Consideração à sua privacidade;
DECLARAÇÃO DOS DIREITOS DO
PACIENTE
 Todos os registros devem ser confidenciais;
 Atendimento de suas solicitações;
 Conhecer pelo nome o médico que irá lhe
atender;
 Recusar-se a participar de projetos e
pesquisas;
 Examinar sua conta e receber explicações da
mesma;
 Conhecer as regras e regulamentos do hospital
Regras Básicas
O adequado preenchimento do prontuário garante:
 a qualidade da assistência
 A facilidade de recuperação das informações para
pesquisa / faturamento
 A comunicação entre profissionais
 A documentação legal do serviço prestado.
Todos os profissionais que atuam no hospital
devem zelar pela sua qualidade.
Os registros, feitos em qualquer tipo de
documento do prontuário (evolução, prescrição,
nota de alta, etc) devem ter devidamente :
a assinatura do profissional responsável,
seu nome legível,
número do seu registro profissional
data.
Ex: LGF_ou Lu____
Enfª. Luciane Guimarães Ferreira
COREN-ES 149666
Em caso de anotações feitas por acadêmicos e
voluntários, é exigida sua assinatura e nome
legível.
É vedada:
- a rasura
- a destruição de documentos do prontuário
- a colocação de observações em
documentos pré-existentes como laudos de
exames ou de consultorias
- o uso de borracha
- o uso de corretivos ou similares
riscar o documento por cima, várias vezes.