Pneumonia adquirida na comunidade

Pneumonias
Paulo José Zimermann Teixeira
Prof. Adjunto Dep. Clínica Médica UFCSPA
Pavilhão Pereira Filho- Santa Casa de
Porto Alegre
Pneumonias

Conceito:
 Processo
inflamatório que compromete a via
aérea distal, o alvéolo e o interstício
 Pode ser infecciosa ou não infecciosa
 Infecciosas são as mais comuns:





Vírus
Bactérias
Fungos
Parasitas
Não infecciosas:


Agentes físicos
Agentes químicos
Pneumonias

segundo o local de aquisição:
 Pneumonias adquiridas na comunidade
 Pneumonias associadas à cuidados de saúde
 Pneumonias adquiridas no hospital
 Pneumonias associadas à ventilação
mecânica
Pneumonias

segundo o tipo de hospedeiro:
 Imunocompetente
 Imunodeprimido
HIV positivo
 Oncológico
 Uso de imunossupressores
 Transplantado de órgão sólido
 Transplantado de medula óssea

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA
COMUNIDADE (PAC)
Pneumonias

Patógeno chega ao pulmão:
 Microaspiração
do microorganismo da
orofaringe
 Inalação do microorganismo
 Disseminação hematogênica de um foco
extrapulmonar
 Extensão direta do mediastino e espaço
subfrênico
Essencial para manejo adequado
Diagnóstico correto
 Reconhecer fatores de risco
 Avaliar a gravidade da pneumonia
 Decidir o local de tratamento
 Escolher o antibiótico

Quando pensar?

Presença de sintomas de doença aguda do
trato respiratório inferior:
 Tosse e um ou mais dos seguintes sintomas:
 expectoração, falta de ar, dor torácica
 manifestações sistêmicas (confusão, cefaléia, sudorese,
calafrios, mialgias, temperatura superior a 37,8º.C)
 achados focais no exame físico do tórax(pode ser desde
estertores
crepitantes
até
uma
síndrome
de
consolidação)
 corroborados
pela presença de uma opacidade
nova, usualmente vista à radiografia do tórax.
Achados Radiológicos nas
Pneumonias
Achados Radiológicos nas
Pneumonias
Achados Radiológicos nas
Pneumonias
Mortalidade por PAC
Nível de
Evidência
Recursos da
Evidência
Definição
A
Ensaios randômicos e
controlados (RCTs)
Rica base de dados
A evidência é baseada RCTs, bem delineados, que fornecem
um modelo consistente de descobertas na população para a
qual a recomendação é feita. A categoria “A” requer números
substanciais de estudos, envolvendo número adequado de
participantes.
B
Ensaios randômicos e
controlados (RCTs)
Limitada base de dados
A evidência é baseada em estudos de intervenção, que incluem
somente um número limitado de pacientes, análises post-hoc ou
de subgrupos de RCTs, ou meta-análise de RCTs. Em geral, a
categoria “B” é pertinente, quando existem poucos ensaios
randômicos, quando eles são pequenos em extensão, quando
são realizados em uma população que difere da população-alvo
recomendada ou quando os resultados são, de alguma forma,
inconsistentes.
C
Ensaios não-randômicos
Estudos observacionais
A evidência é baseada em ensaios não-controlados e nãorandômicos ou de estudos de observação.
D
Consenso entre os
participantes do painel
Esta categoria é utilizada somente em casos nos quais o
fornecimento de algum tipo de ajuda foi considerado valioso,
mas a literatura sobre o assunto foi considerada insuficiente
para justificar a colocação em uma das outras categorias. O
Painel Consensual é baseado em experiência ou conhecimento
clínico que não se enquadram nos critérios acima listados.
Exames de Imagem na PAC

Pacientes com PAC de baixo risco, tratados no
ambulatório devem realizar apenas a radiografia de
tórax como exame subsidiário. (A)

O padrão radiológico não pode ser usado para
predizer o agente causal, ou mesmo separar grupos
de agentes. (C)

TC de tórax deve ser realizada quando houver
dúvidas sobre a presença do infiltrado pneumônico,
para a detecção de complicações e na suspeita de
neoplasia. (C)
Exames de Imagem na PAC

Derrames pleurais significativos (com 5,0 cm
ou mais, identificado na projeção lateral em
ortostatismo) devem ser puncionados.(C)

Radiografia de tórax deve ser repetida após
seis semanas do início dos sintomas em
fumantes com mais de 50 anos e na
persistência dos sintomas ou achados
anormais no exame físico. (C)
Avaliação da Troca Gasosa

A saturação periférica de O2 (SpO2) deve ser
observada de rotina, antes do uso eventual
de oxigênio. (A)

A presença de hipoxemia indica o uso de O2
suplementar e admissão hospitalar. (A)
Exames Laboratoriais na PAC
Etiologia
PAC Domiciliar
PAC na
Enfermaria
PAC em UTI
Avaliação
Desnecessários
Apenas Rx tórax
Escarro:Gram e Cultural
Hemoculturas: 2 amostras
Primeira amostra sorologia
Antigenúria:Legionela e
Pneumococo
D.P.: Toracocentese
Hemograma,uréia,
Transaminases, glicemia,
eletrólitos, Gasometria
arterial se SatO2<90%
Sorologia HIV (fatores de
risco ou idade 15-54
anos)
Todos os acima, broncoscopia
ou aspirado traqueal na
intubação. Cult. quantitativas
Todos acima,
monitoração ventilatória e
hemodinâmica
Patógenos mais comuns em
Pneumonia Adquirida na Comunidade
Ambulatorial
Internados
Internados UTI
S. pneumoniae
S. pneumoniae
S. pneumoniae
M. pneumoniae
M. pneumoniae
Bacilos Gram
negativos
C. pneumoniae
C. pneumoniae
H. Influenzae
Vírus respiratórios
Vírus respiratórios
Legionella sp.
H. influenzae
H. influenzae
S. aureus
Legionella spp.
Patógenos atípicos e PAC
30
28
25
22
21
20
%
20
15
10
Atípicos
M.pneumoniae
C.pneumoniae
L.pneumophila
5
0
EUA/Canada
Europa
AmLatina
Asia/Africa
Arnold FW et al., Am J Respir Crit Care Med 2007; 175:1086-93
Critério de Gravidade CURB-65
Confusão
Uréia > 50 mg/dl
Respiração  30/ min
Pressão Arterial (S < 90 mmHg e D 60 mmHg)
Idade  65 anos
0 ou 1
2
GRUPO 1
Mortalidade baixo
(1,5%)
(n= 324, morreram 5)
GRUPO 2
Mortalidade Intermediária
( 9,2%)
(n= 184, morreram 17)
Ambulatorial
Internação
Lim WS et al. Thorax 2003;58:377-382
3 ou mais
GRUPO 3
Mortalidade Alta
(22%)
(n=210, morreram 47)
Internação
Manejar como
Pneumonia Grave
Critério de Gravidade CRB-65
Confusão
Respiração  30/ min
Pressão Arterial (S < 90 mmHg e D 60 mmHg)
65 anos
0
GRUPO 1
Mortalidade baixa
(1,5%)
Ambulatorial
1-2
3 ou mais
GRUPO 2
Mortalidade Intermediária
( 9,2%)
GRUPO 3
Mortalidade Alta
(22%)
Internação
Internação
Manejar como
Pneumonia Grave
PAC: Fatores de risco para patógenos
específicos
Bacilos Gram-negativos entéricos

Residentes em asilos.


Doença cardiorrespiratória subjacente.
Comorbidades múltiplas.

Antibioticoterapia recente.
PAC: Fatores de risco para patógenos
específicos
Pseudomonas aeruginosa

Doença pulmonar estrutural.

Corticóides (prednisona: > 10 mg/d).

Antibióticos de largo espectro
(> 7 dias, nos últimos 30 dias).

Desnutrição.
Tratamento da PAC

A seleção do esquema terapêutico inicial para
pacientes com PAC considera os microorganismos
de maior prevalência. (C)

Não há evidência definitiva que comprove a
superioridade de esquemas terapêuticos com
cobertura para os patógenos atípicos realizada de
forma sistemática, com exceção dos casos de
pneumonias por Legionella sp. (B)
Tratamento da PAC

PAC ambulatorial: considera a alta proporção de
agentes sensíveis a betalactâmicos no Brasil e a
falta de dados definitivos quanto à cobertura
sistemática de bactérias atípicas em PAC não grave.
(B)

Indivíduos adultos com PAC de leve a moderada
gravidade podem ser efetivamente tratados com
antibióticos ministrados por um período igual ou
inferior a sete dias. (A)
Tratamento da PAC
previamente hígidos
Macrolídeos
Betalactâmicos†
Ambulatorial
Doenças associadas
Antibióticos – 3 meses
Internados não graves
Fluorquinolonas‡
ou betalactâmicos
+ macrolídeos
Fluorquinolonas ou betalactâmicos
+ macrolídeos
Tratamento da PAC
Sem risco para
Pseudomonas
Betalactâmico + Fluorquinolona ou Macrolídeos
Internados na UTI
Com risco para
Pseudomonas
Betalactâmicos*
+ Quinolona**
*Cefalosporina de 4ª.geração, Piperacilina/Tazobactam
** Ciprofloxacina
Fracasso Terapêutico na PAC

Reavaliar o paciente em 72 horas após início do
tratamento.

Diante de um paciente com suspeita de fracasso
terapêutico deve-se revisar a história clínica e os
resultados dos estudos microbiológicos iniciais. A
reavaliação microbiológica pode ser feita com
técnicas não-invasivas e/ou invasivas. (C)
Prevenção vacinal da PAC

Todos os indivíduos com idade ≥50 anos, bem como
aqueles de maior risco de complicações associadas
à gripe devem receber vacina anti-Influenza de vírus
morto. (A)

A vacina anti-pneumocócica deve ser aplicada nos
indivíduos imunocomprometidos e nos idosos
residentes em asilos. (B)
PNEUMONIA ADQUIRIDA
NA HOSPITAL
Pneumonia adquirida no
Hospital



Definida como a pneumonia que se instala
48 a 72 horas após a internação hospitalar.
Também é considerada como de natureza
hospitalar a pneumonia que ocorrer 48 a 72
horas após a alta.
Pneumonia associada a ventilação mecânica
quando ocorre após a intubação
Pneumonia adquirida no Hospital
Patogênese
Fatores do Hospedeiro
Fatores Exógenos
Colonização com Bactéria Patogênica
Orofaringe
Estômago
Aspiração
PNEUMONIA
Pneumonia adquirida no Hospital
Fatores Maiores
(RC>3,0)







Trauma
Queimadura
Doença neurológica
Tempo de ventilação mecânica
(>10 dias )
Broncoaspiração presenciada
Colonização do trato
respiratório por bacilos Gramnegativos
Uso de PEEP ( > 7,5 cmH2O )
Fatores Menores
(RC 1,5 a 3,0 )







Doença cardiovascular
Doença respiratória
Doença gastrointestinal
Cirurgia torácica ou abdominal
Administração de bloqueadores
neuromusculares
Tabagismo ( > 20 maços-anos )
Hipoalbuminemia na admissão
( Alb < 2,2 g/dL )
PAH/PAVM

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:
Febre > 38o C
 Progressão ou surgimento de novo infiltrado pulmonar no
Rx de tórax
 Leucocitose ou leucopenia
 Secreção traqueal purulenta

Johanson et al.,1972
PAH/PAVM

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS:
 Não Invasivos


Aspirado endotraqueal
Invasivos:

Fibrobroncoscopia
PAH/PAVM
Maior gravidade dos pacientes
Maior grau de imunocomprometimento
Desenvolvimento de novas tecnologias
Maior resistência na comunidade
Dificuldade em aderir aos programas do
SIH
Uso indevido de antimicrobianos
Patógenos Resistentes
Manejo do paciente com PAH/PAV
Suspeita clínico-radiológica
de PAH/PAV
Obter secreção respiratória
para cultura quantitativa
Considerar a presença de
fatores de risco para
patógenos resistentes
Baixo risco
< 5 dias no hospital
Sem uso de ATB nos
últimos 15 dias.
Sem outros fatores de
risco
Alto risco
 5 dias no hospital
Com uso de ATB nos
últimos 15 dias.
Outros fatores risco:
neurocirurgia, corticóide,
VM prolongada, SARA
Manejo do paciente com PAH/PAV
Patógenos Prováveis
Patógenos Prováveis
S. pneumoniae, H influenzae , S. aureus
Oxa-S, Enterobactérias sensíveis ( E.
coli, K pneumoniae, Enterobacter sp, S.
marcescens)
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
sp., Stenotrophomonas maltophilia,
Enterobactérias multiresistentes, S aureus
Oxa-R
Considere padrão local de resistência
Drogas anti-pseudomonas:
-Betalactâmico + inibidor de
betalactamases não antipseudomonas
Betalactâmicos + inibidores de betalactamases
Cefalosporinas de 4ª. Geração
Carbapenêmicos
- Fluoroquinolonas
Quinolona*
- Cefalosporina de 3ª geração
não anti-pseudomonas
Aminoglicosídeos**
Monobactâmicos**
Drogas anti-estafilocócicas:
Glicopeptídeos, Oxazolidinonas ou
Estreptograminas