Pneumonia 2013 AulaFINALISS

PNEUMONIA
M. Alcide Marques
PNEUMONIA
 Infecção aguda do parênquima pulmonar
distal aos bronquíolos terminais por um
agente microbiano com acumulação de células
inflamatórias, secreções e compromisso das
trocas gasosas
EPIDEMIOLOGIA
Maior Incidência nas crianças < 5 anos e adultos > 65 Anos
Incidência adultos ≥ 90 A- 48,5 por 1000 hab
USA e Europa- Incidência anual de 5-11 casos/1000 hab
USA e Canadá (antes de 2000)
Taxas de admissão anual hospitalar- 1.1 – 4 casos/ 1000 hab
hab
> 55 A- 13.2 /1000
EPIDEMIOLOGIA - PORTUGAL
1998-2000 admissão por PAC - 2.9% de todas as
admissões hospitalares
Taxa médial anual nos ind ≥ 15 A-2.66 /1000 hab
Taxa média anual nos ind ≥ 65 A-9.78 /1000 hab
✪2000-2009 Admissão por PAC- 3.7% de todas as
admissões hospitalares
✪ ≥ 50 anos- 5.5%
✪ ≥ 65 anos- 7.0%
✪ ≥ 75 anos – 9.4%
✪ ≥ 85 anos- 13.8%
EPIDEMIOLOGIA- PORTUGAL
MORTALIDADE
 PAC no Ambulatório ≈ 1%
 PAC na Europa e USA hospitalizados ≈ 12%
PAC grave -29%
PAC na UCI ≈ 40%
CLASSIFICAÇÃO (Local)
 PNEUMONIA da COMUNIDADE (PAC)
 PNEMONIA Associada aos Cuidados de Saúde
 PNEUMONIA NOSOCOMIAL – 48h após o
internamento e que não estava em incubação na altura da
admissão
 Pneumonia Associada ao Ventilador (VAP) - Mais de 48-72 h
após
 entubação endotraqueal- Precoce / Tardia
Pneumonia Associada a Cuidados de Saúde - 1 dos
seguintes critérios:
Qualquer doente internado  2 dias num hospital de
agudos nos 90 dias precedentes
Resida em instituição de cuidados prolongados
Tenha sido submetido a quimioterapia, antibiot. IV.
Tratamento de feridas ou visita a um centro de
hemodiálise
nos 30 dias precedentes
Seja convivente de infectado com microrganismo
multiresistente
HUC-2009
Infecções Respiratórias
Infecções urinárias
Infecções pele e tecidos moles
Infecções óssea ou articular
INFECÇÕES NOSOCOMIAIS
Infecções Respiratórias
Infecções Urinárias
Infecções Local Ferida Cirúrgica
Infecções Hematogéneas
Comissão de Controlo de Infecção Hospitalar
INFECÇÕES DA
COMUNIDADE
FACTORES DE RISCO DA PAC
Idades extremas
Tabagismo-(alterações da função ciliar)
Comorbilidades: (D. cárdio-resp. crónicas; hepáticas;
renais, etc)
Infecção viral prévia das V.A.S (< da clearance
mucociliar, > da aderência bact.)
Imunossupressão (corticoterapia; diabetes; VIH)
Aspiração (d.neurológicas; alt. da consciência;
alcoolismo; drogas)
ETIOLOGIA
?
AGENTES ETIOLÓGICOS MAIS
FREQUENTES
 Streptococcos pneumoniae
 Comunidade

Mycoplasma pneumoniae

Hemophilus influenzae
 Chlamydophila pneumoniae
 Virus respiratórios
 S. pneumoniae
 Hospital
 M. pneumoniae
 C.pneumoniae
 H. Influenzae
 Legionella sp.
 Aspiração
 Vírus Respiratórios
 S. pneumoniae
 Staphylococcus aureus
 Hospital - UCI
 Legionella sp
 Bacilos Gram Negativos
 H. influenzae
Situação Epidemiológica e/ou Factores de Risco da PAC por
Agentes Patogénicos Específicos
I-Alcoolismo
I- Strept.pneumoniae; anaérobios Klebsiella,
Acinetobacter sp; Myc.tuberc
II-DPOC / Tabagismo
II- Haemoph. Influenzae S.pneum
Pseud.aerug.;Legion.sp,Moraxella.;
Chlamydea pneum
III- Aspiração
IV-Exposição /Pássaros
V- Exposição / Coelhos
VI-Exposição Animais de quinta
III -Gram- Entéricos; Anaeróbios
IV- Chlamydea psittaci
V- Francisella tularensis
VI- Coxiella burnetti (Febre Q)
VII- Inf.VIH (precoce)
VII-S. pneumoniae; H. influenzae; Myc. Tub.
VIII-Inf.VIH (tardia)
VIII- Anteriores+ Pneumocystis jiroveci;
Cryptoc; Aspergillus; Myc.Kansasii

Hotel ou viagens de barco nas 2
semanas anteriores

Influenza activa na comunidade

Doença Estrutural Pulmonar

(Bronquiectasias)

Toxicodependência IV

Legionella sp

Influenza; S. pneumoniae;
Staph. aureus ; H. Influenzae

Pseudomonas aeruginosa
Burkholderia cepacia; S. aureus

S. aureus; Anaeróbios; Myc. tub;
S. pneumoniae
CLÍNICA
Início Agudo
Hipertermia > 38ºC
Calafrios
Tosse produtiva
Expectoração mucopurulenta
Dispneia
Dor pleurítica
EXAME FÍSICO
Taquipneia
Cianose
Síndroma de
Consolidação
Síndroma gripal prévio
Mialgias
Febre < 38ºC
Sintomas respiratórios
frustes
Sintomas gerais
ATÍPICA
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
EPIDEMIOLOGIA
CLÍNICA
IMAGIOLOGIA
IMAGIOLOGIA
RADIOGRAFIA TORÁCICA:
Presença do Infiltrado
Confirma o diagnóstico
Detecta Complicações
 Derrame pleural
 Extensão multilobar
 Abcesso
 Cavitações
TAC
≈ 20% dos casos
subdiagnosticados
por radiografia
PADRÃO RADIOLÓGICO/ ETIOLOGIA
 LOBAR
 MULTIFOCAL
 INTERSTICIAL
 S. pneum.; Klebsiella p;
 H. Influenza; Gram –
 Atípicos; Vírus ;
Legionella spp.
 Vírus; Pj ; Legionella spp
 CAVITAÇÃO
 Anaeróbios;
Klebsiella peumon.
TB; S.aureus;
Fungos
 DERRAME PLEURAL
 S. pneumoniae ; S.
aureus; Anaeróbios;
Klebsiella
pneumoniae
Pneumonia
RADIOGRAFIA TORÁCICA:
Consolidação: Lobar Segmentar ou Subsegmentar
PNEUMONIA PNEUMOCÓCICA
PNEUMONIA por Burkholderia cepacia
GRAVIDADE ?
Algoritmo do Índice de Gravidade da
PNEUMONIA - PSI
1º PASSO
ESTRATIFICAÇÃO DO
RISCO
Classe I vs Classes II-IV
+ de 50 Anos
Sim/Não
Alt. Estado mental
Sim/Não
Pulso >125/minuto
Sim/Não
FR >30 /minuto
Sim/Não
PA Sistólica < 90mmHg
Sim/Não
Temperatura < 35ºC ou  40ºC
Sim/Não
Se qualquer Sim
Se todos Não
IR para o passo seguinte
Considerar Classe de
Risco I
ÍNDICE DE GRAVIDADE DA PNEUMONIA- PSI
Critério
Pontuação
Masculino
Idade+10
Feminino
Idade -10
Institucionalizado
+10
COMORBILIDADES
Neoplas.
+30
D.Hepát.
+20
I.Card.
+10
D. Cerebrovasc.
+10
D.Renal
+10
Exame Físico
Confusão mental
+20
Pulso  125/minuto
+20
FR>30/minuto
+20
PA sistólica < 90mmHg
+15
Temperatura < 35ºC ou 40
+10
2º Passo
Laboratório
e Achados Radiológicos
pH Arterial
Ureia  30 mg/dl
Na < 130 mmol/L
Glicose  250 mg/dl
Hematócrito < 30%
PaO2 < 60 mmHg
Derrame Pleural
Classe II
Classe III
Classe IV
Classe V
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
< 70
71-90
91-130
> 130
RISCO DE MORTALIDADE: 3% (CLASSES I-III) ; 8% CLASSE IV
35% CLASSE V
CURB INDEX-65
Frequência Respiratória 30/ minuto
Pressão Arterial Diastólica  60 mmHg
Urémia > 7 mmol/L
Confusão Mental/ Desorientação
Score: 0 - 4
+ 1 da Idade se > 65 anos
0  Mortalidade  1%; 1-2 ou 3 8%
4 ou 5  30%
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE DA PAC
MINOR
 MAJOR
 FR ≥ 30 ciclos/ min
 PaO2/ FiO2 ≤ 250
 Infiltrados multilobares
 Confusão/Desorient.
 Urémia (ureia ≥ 20 mg/dl)
 Leucopenia (<4000 cél.
/mm3)
 Trombocitopenia (<100.000)
 Hipotermia (< 36ºC)
 Hipotensão
 Ventilação mecânica Invasiva
 Choque séptico
ONDE TRATAR
?
TRATAMENTO NO AMBULATÓRIO
 Iniciar antibioticoterpia
empírica (oral)
 Reavaliar clinicamente
48-72h
 Confirmação diagnóstica
e boa evolução clínica
 Tratamento 7-10 dias
 Repete Radiografia às 4
semanas
RADIOGRAFIA
TORÁCICA (PA; Perfil)
Sem Resposta
Derrame pleural
INTERNAR
TRATAMENTO
EMPÍRICO (IDSA/ATS 2009)
 Previamente saudável e sem
Factores de Risco para SPDR
 B- -Lactâmico+ Macrólido
 (amoxicilina 1g 3x/dia ou
 A - Macrólido (azitromicina;
claritromicina)
 B- Doxiciclina
 Presença de Comorbilidades ou
Risco de SPDR
 A- Fluorquinolona
(moxifloxacina,
gemifloxacina,ou levofloxacina
–750 mg )
amoxicilina + ác. Clavulâmico
(2g 2x/dia)
 Alternativas: Ceftriaxone;
Cefuroxime (500 mg 2x
/dia); Doxiciclina
(alternativa ao macrólido)
TRATAMENTO (IDSA/ATS 2009) HOSPITAL
Na Enfermaria
 Na UCI

 Fluorquinolona
 -Lactâmico + Macrólido
-Lactâmico- Cefotaxime,
Ceftriaxone ou ampicilinasulbactam)
+
Fluorquinolona
 -Lactâmico
(Cefotaxime,Ceftriaxone
e ampicilina, ertapenem
Para Pseudomonas

-Lactâmico (antipseud.e
anti.pneumoc.pipercilina/tazobact; cefipime;
imipenem; meropenem
+
Ciproxina ou Levofloxacina 750
mg

OU -Lactâmico +
Aminoglicos.+Azitromicina
OU
 -Lactâmico +Aminoglic.+ Quinolona
 Para Staphyl.aureus MRSA
Associar
 Vancomicina ou Linezolide
TRATAMENTO
 Início mais precoce
possível- Primeiras 4 horas
(SU)
 Duração: mínima de 5-7
dias de acordo com a
estabilidade clínica
 Devem estar apiréticos
(48-72 h)
 Pode ser necessário
tratamento mais longo se a
terapêutica inicial não foi
eficaz ou se surgirem
complicações
extrapulmonares
PREVENÇÃO
 Vacina Anti-gripal anual
Todos os indiv.com idade >
50 anos
Contactos de pessoas de
risco
Trab. da saúde
 Vacina Anti-
Pneumocócica
 Indivíduos com idade >
65 anos
 > Risco de Pneumonia
Pneumocócica
PROFILAXIA
-Cessação Tabágica
-Cessação Etílica
-Tratamento de focos Infecciosos buco-dentários
-Cinesiterapia Respiratória nos doentes portadores
de DPOC
BIBLIOGRAFIA
INTERNAL MEDICINE- Harrison
Infectious Diseases Society of America / American Thoracic
Society CONSENSUS GUIDELINES on The Management of
Community Acquired Pneumonia in Adults –Clinical Infectious
Disease -2007 ; 44; S27-72
Guideline for the Management of Community Acquired
Pneumonia in Adults Update-2009 – Thorax 2009; Vol 64; Sup. III