cardiopatias congênitas - dr ieda jatene
Propaganda
Seguimento do Pós-operatório Imediato Complicações e Condutas Modificações na dinâmina cardiovascular Função renal Mecânica ventilatória CARDIOPULMONAR Mecanismos Homeostáticos PULMONAR RENAL Seguimento do Pós-operatório Imediato Complicações e Condutas Grau de influência das catecolaminas; Maturação incompleta do sistema nervoso autônomo nos neonatos resposta diferente na criança maior; Diferenças no rendimento ventricular pós-operatório; Diferenças na resposta inotrópica e cronotrópica à dobutamina e dopamina nos neonatos e crianças maiores. VOLUME URINÁRIO Estado hemodinâmico Ações hormonais Integridade do Parênquima renal Hipotermia profunda Parada circulatória Atividade da vasopresina Catecolaminas Renina Seguimento do Pós-operatório Imediato Complicações e Condutas Circulação extra-corpórea líquido interstical no espaço extra-vascular pulmonar distensibilidade (complacência) pulmonar; Má função pulmonar morbi-mortalidade no PO imediato; Lactentes e neonatos alterações hemodinâmicas préoperatórias importantes sobrevida depende mais dos cuidados pós-operatórios que da correção cirúrgica. Aspectos Importantes para Pós-operatório Ideal Entendimento da anatomia do defeito Fisiopatologia pré-operatória Regime anestésico usado durante a cirurgia Parâmetros da CEC Detalhes do procedimento cirúrgico Seguimento do Pós-operatório Imediato Complicações e Condutas Diagnóstico preciso + Técnica cirúrgica adequada Defeito residual - Evolução clínica satisfatória - Dados hemodinâmicos e laboratoriais freqüentemente evolui com baixo débito cardíaco (mais do que disfunção ventricular secundária à CEC); Lesão residual significativa eco e/ou cateterismo cirurgia convencional ou correção por cateter. Insuficiência Cardíaca Congestiva Ventriculotomia Ressecção extensa do miocárdio ICC persistente correção incompleta ou defeito não diagnosticado re-estudo hemodinâmico e re-operação Insuficiência Cardíaca Congestiva Evitar digitalização nas primeiras 24 h se o nível de K+ estiver baixo; Iniciar tratamento com diurético; Diminuição da perfusão renal sódio volume circulante; absorção de água e Diuréticos de alça furosemida (1 a 4 mg/Kg) volume urinário 3 a 5 ml/Kg/h; Associar com espironolactona 2 a 4 mg/Kg Digital 0,04 mg/Kg 0,01 mg/Kg dose de ataque dose de manutenção Situações de Baixo Débito Cardíaco Principais causas lesões estruturais residuais ou não diagnosticadas; “ Síndrome pós-perfusão” pode ocorrer; Disfunção miocárdica pós CEC pode estar relacionada a diferentes fatores: • Isquemia miocárdica causada pelo clampeamento da aorta • hipotermia • lesão de reperfusão • proteção miocárdica inadequada • ventriculotomia Volume, inotrópicos e agentes redutores da pós-carga. Situações de Baixo Débito Cardíaco Shunt atrial D E em situações de disfunção ventricular pós-operatória, apesar de cianose transitória; Quando não há CIA débito cardíaco disfunção de VD baixo disfunção ventricular esquerda; T4F, truncus arteriosus e pacientes mais velhos com ventrículo único fenestração ou CIA é deixada para manter o débito cardíaco diminui as complicações pós-operatórias. Suporte Farmacológico Catecolaminas Inibidores da fosfodiesterase Outros agentes redutores da pós-carga Suporte Farmacológico Catecolaminas Principal via para melhorar o débito cardíaco; Atuam estimulando receptores miocárdicos; Efeitos deletérios resultam da ação não específica sobre receptores adrenérgicos, incluíndo: • cronotropismo excessivo; • arritmias atrial e ventricular; • pós-carga (ativação de receptores periféricos) Suporte Farmacológico Catecolaminas Dopamina hipotensão leve a moderada especialmente onde a perfusão renal, mobilização e eliminação de líquido extravascular excessivo após CEC. A resposta em lactentes e neonatos é de aumento do índice cardíaco, freqüência cardíaca e pressão arterial; Dobutamina disfunção miocárdica sem grave hipotensão e sepsis sem ICC. Em crianças maiores e neonatos índice cardíaco e resistência vascular sistêmica com doses de 2,5 mcg/Kg/min., sem significante FC. Suporte Farmacológico Catecolaminas Isoproterenol bradicardia sinusal e BAV transitório; baixo débito na HP persistente do neonato ou pós cirurgia cardíaca. Evitar na cardiomiopatia hipertrófica; Epinefrina baixo débito cardíaco com hipotensão, especialmente choque cardiogênico ou séptico não responsivo a dopamina. Suporte Farmacológico Inibidores da Fosfodiesterase Amrinone e milrinone baixo débito cardíaco com disfunção miocárdica e resistência vascular sistêmica (RVS) elevada sem hipotensão severa. Amrinone índice cardíaco e resistência vascular sistêmica sem aumentar a FC principalmente quando associada a dobutamina. Milrinone a RVS mais que a dobutamina, não o consumo de O2 pelo miocárdio e é vasodilatador coronariano. Não tem sido demonstrado efeito inotrópico negativo sobre o miocárdio neonatal e parece não ter efeito trombocitopênico. Suporte Farmacológico Outros Agentes Redutores Pós-carga Nitroprussiato de sódio baixo débito cardíaco pós cirurgia cardíaca, IM ou IAo e ICC. Também é usado na hipertensão pulmonar e sistêmica, incluindo aquela observada após correção de CoAo; IECA (enalapril) meio vida longa; Betabloqueador pressão sanguínea, mas prejudica função ventricular; Bloqueador de canal de cálcio bradicardia no neonato. severa hipotensão e Complicações Neurológicas Lesões do sistema nervoso central tendem a aparecer durante ou logo após cirurgia cardíaca; CEC, hipotermia profunda e parada circulatória; Convulsões 4-25%; focal ou generalizada; entre 1º e 4º dia de PO; controlada com anti-convulsivante. Complicações Pulmonares Paresia ou paralisia diafragmática dissecção de artérias pulmonares ampla (T4F e operação de Jatene); manipulação VCS (Glenn), re-operação ; Broncoespasmo broncodilatador inalado ou sistêmico; Edema pulmonar, pneumonia e atelectasia causas mais comuns de anormalidades nas trocas gasosas; Derrame pleural e ascite operação de Fontan, T4F. COMUNICAÇÃO INTERATRIAL Complicações pós-operatórias são raras Arritmia atrial ou disfunção nó sinusal CIA seio venoso + RVPA MP temporário 5% disfunção do nó sinusal COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR Shunt residual ou não diagnosticado no préoperatório Distúrbios do sistema de condução Nos casos de CIV subpulmonar IAO DEFEITO DO SEPTO ATRIOVENTRICULAR COMPLETO Shunt residual ausculta , ecocardiografia e/ou cateterismo cardíaco; Função da valva AV esquerda; Condução anormal Disfunção transitória nó sinusal trissomia 21. COARTAÇÃO DE AORTA Obstrução residual do arco aórtico palpação dos pulsos periféricos e medida da PA nos quatro membros; Sedativos e vasodilatadores arteriais pós-operatório imediato; hipertensão no Aumentos bruscos nos níveis pressóricos suturas sangramento; Hipertensão arterial persistente tensão nas IECA Lesão frênica ou nervo laringeo recorrente, sepsis, AVC, isquemia medular ou intestinal e quilotórax. TETRALOGIA DE FALLOT Shunt residual; Obstrução residual da VSVD; Alteração de condução ventriculotomia; ESV BCRD freqüente quando há mais comum em pacientes operados tardiamente; Pacientes com IP e disfunção VD shunts residuais pequenos ou EP. ICC mesmo em TRANSPOSIÇÃO DAS GRANDES ARTÉRIAS Correção Anatômica Função ventricular esquerda débito cardíaco sistêmico e pressão atrial esquerda; Anastomoses dos grandes vasos Função da valva neo-aórtica ausculta e ecocardiografia; ausculta, análise de pulsos periféricos e ecocardiografia; Isquemia e bloqueio; Shunt E D residual casos com CIV. TRANSPOSIÇÃO DAS GRANDES ARTÉRIAS Correção Anatômica Disfunção VE Isquemia miocárdica por insuficiência coronária; Disfunção aguda Arritmias CEC agudo pré-carga débito. despreparo VE; insuficiência coronária; pressão AE, edema pulmonar e baixo TRANSPOSIÇÃO DAS GRANDES ARTÉRIAS Correção Anatômica Redução da pós-carga e infusão lenta de volume; VE despreparado nas primeiras semanas raro; Obstrução das anastomoses ou regurgitação neo-aórtica rara no pós-operatório imediato. TRANSPOSIÇÃO DAS GRANDES ARTÉRIAS Correção Atrial Arritmia Função do ventrículo sistêmico (VD) e valva AV sistêmica ( tricúspide ) ausculta, índice de débito cardíaco e monitorização invasiva; Obstrução venosa sistêmica Obstrução venosa pulmonar gasometria e ecocardiografia; Estenose subpulmonar exame clínico e ecocardiografia RX ( edema pulmonar ), ausculta e ecocardiografia. TRANSPOSIÇÃO DAS GRANDES ARTÉRIAS Correção Atrial Ritmo sinusal 80% dos pacientes na alta hospitalar; MP transitório no pós-operatório imediato tratamento; diagnóstico e/ou Disfunção do VD e valva tricúspide incomuns no período imediato, mas podem aumentar com o tempo de pós-operatório; Obstrução venosa sistêmica (VCS) Obstrução venosa pulmonar Mustard; Senning. RETORNO VENOSO PULMONAR ANÔMALO TOTAL RVPAT infradiafragmático insuficiência respiratória severa e precoce, hipoxemia e pressão arterial pulmonar supra sistêmica ( obstrução venosa pulmonar severa ) cirurgia de emergência; Obstrução venosa pulmonar residual, baixo débito cardíaco e arritmias. TRUNCUS ARTERIOSUS Shunt residual Função valva truncal (neo-aórtica) Obstrução VSVD Alteração condução 3 meses BCRD ventriculotomia D hipertensão arterial pulmonar paroxística mais frequente que nos neonatos. VENTRÍCULO ÚNICO - CIRCULAÇÃO PARALELA C/ MISTURA COMPLETA Operação de Norwood, AP com Colaterais Fluxo sangüíneo sistêmico sem obstrução Retorno venoso pulmonar e sistêmico sem obstrução; Fluxo pulmonar limitado, mas sem distorção artéria pulmonar Qp/Qs ao redor de 2; Quando Qp é muito maior que Qs perfusão sistêmica inadequada, complicação renal, dificuldade ventilatória. VENTRÍCULO ÚNICO Anastomose Cavopulmonar Bidirecional (Glenn) Retorno VCS pulmões Fluxo pulmonar = fluxo arterial braquiocefálico, que é + 1/2 do débito ventricular total; Qp/Qs = 0,5 carga volume ventricular; função ventricular e função valva AV. VENTRÍCULO ÚNICO Anastomose Cavopulmonar Bidirecional (Glenn) Sinais de pressão VCS (pletora e edema) podem indicar obstrução da anastomose, distorção da artéria pulmonar ou resistência vascular pulmonar elevada; Saturação O2 < 75% descompressão colaterais, VCSE persistente ou shunt intracardíaco ; Disfunção nó sinusal transitória ou MP temporário. agentes cronotrópicos VENTRÍCULO ÚNICO Operação de Fontan Modificações técnicas condutos, derivação atriopulmonar, derivação cavopulmonar e fenestrações para menos de 10%; Baixo débito cardíaco pré-carga inadequada mortalidade hipovolemia (baixa pressão em AD-AE); RVP (baixa pressão AE e alta pressão AD) ou obstrução anatômica; Baixo débito + pressão AE disfunção ventricular. VENTRÍCULO ÚNICO Operação de Fontan Arritmias sem sincronismo AV são mal toleradas; mais freqüentes : flutter atrial, taquicardia juncional; Cianose shunt residual intracardíaco ou insaturação venosa pulmonar; Derrames pericárdico e pleural complicação mais freqüente diminuíram com o uso da “fenestração” e “CIA ajustável”; Disfunção hepática aguda; Enteropatia perdedora de proteína; Complicações sistema nervoso central.
