Demências - (LTC) de NUTES

Demências
Maria Cristina Reis Amendoeira
Doutora em Psiquiatria IPUB/UFRJ
Síndromes Psiquiátricas
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Definição
Importância do diagnóstico síndrômico
Identificação
História
Exame psíquico
Súmula Psicopatológica
Diagnóstico Sindrômico
Hipótese Diagnóstica
Plano de Tratamento
Grandes síndromes psiquiátricas
• Síndromes mentais orgânicas
– Delirium
– Demência
– Outras síndromes orgânicas
• Síndromes de alteração do humor
– Depressiva, maniforme,mista
• Síndromes ansiosas
. Síndromes delirantes
• Síndromes alimentares
Demência
• Sindrome caracterizada por declinio da
memória associada a deficit de pelo
menos uma outra função cognitiva
(linguagem, gnosias, praxia, ou funções
executivas) com intensidade suficiente
para interferir no desempenho social ou
profissional do adulto.
• Ausência de alteração do nível de
consciência, i.e., ausência de Delirium
Demência
• Termo genérico
• Engloba várias condições clínicas
• Múltiplos deficits cognitivos com
comprometimento da memória e ao
menos uma outra função cognitiva
causando afasia, apraxia, agnosia ou
alteração das funções executivas
• Evolução tende a ser progressiva
Evolução
• Inicialmente afeta memória recente e de
curto prazo, posteriormente memória
remota
• Linguagem comprometida – dificuldade de
nomear objetos, discurso com o tempo
perde a fluência, posteriormente
capacidade de compreensão declina
• Alteração na praxia- capacidade de
coordenar atos motores complexos
Evolução
• Dificuldade no reconhecimento e
identificação dos objetos (agnosia)
• Dificuldades de orientação
• Em estágios mais avançados, não
reconhece os membros da própria família
Avaliacão do quadro demencial
• Paciente e dados colhidos com familiares
• MMSE
• Exames laboratoriais, exames de neuroimagem, testes
Mini-Mental State Examination
ORIENTAÇÃO (ate 10)
Qual e a data de hoje?"
1-cidade
2-estado
3-país 4-hospital
5-andar
6-dia da semana 7-mês
8-dia do mes
9-ano
10-estação
MEMORIA - REGISTRO (ate 3) CAMISA, MARROM,
HONESTIDADE
(1=escore, mas ate 6 tentativas para 0 paciente repetir)
ATENÇÃO E CÁLCULO (ate 5)
diminuir 7 de 100, sucessivamente (pare apos 5 vezes 93,86,79,72,65) OU soletrar MUNDO de trás para frente
MEMORIA - LEMBRANÇA (até 3)
(3 objetos anteriores)
LINGUAGEM (ate 2)
(relógio de pulso e lápis)
LINGUAGEM - II (ate 3)
PEGUE 0 PAPEL COM SUA MÃO
ESQUERDA/DIREITA (não dominante)
DOBRE AO MEIO
DEVOLVA PARA MIM
LINGUAGEM - III (ate 1) (dê só uma tentativa)
repetir a frase: SEM QUES, NEM MAS, NEM
PORQUES
LINGUAGEM - IV (ate 1)
ler e obedecer ao comando: FECHE OS
OLHOS
LINGUAGEM - V (ate 1)
frase espontanea - (1 ponto=sujeito, objeto e
sentido)
CÓPIA DO DESENHO (ate 1).
para 1 ponto, deve ter os 10 angulos E 2 devem
fazer interseção.
TOTAL: ____ (NORMAL:24 A 30 pontos)
Nível de consciencia: alerta/ sonolento/
estuporoso/ comatoso
Tipos de demência
• Demência de Alzheimer
– Memória inicialmente
– Início gradual, declínio progressivo
• Demência Vascular
– Fatores de risco, deterioração em “degraus”
– Sinais neurológicos focais
• Demência por corpúsculos de Lewy
– Evolução mais rápida, alterações de consciência, alucinacões
visuais, sintomas parkinsonianos
• Demência associada à doença de Parkinson
• Demência de Pick
– Dita “pré-senil”, alterações de personalidade precoces
Diagnóstico diferencial
• Depressão
(pseudo-demência depressiva)
• Delirium
. Síndrome amnéstica
. Transtorno cognitivo leve
. Quadros delirantes-alucinatórios
. Envelhecimento normal
Abordagem Terapêutica
• Paciente
• Família
• Orientação
• Papel da farmacoterapia nas demências
Tratamento
• Causas primárias
• Nimodipina – anticolinesterásicos –
antidepressivos – neurolépticos
• Ambiente
• Terapia comportamental e reabilitação
cognitiva
• Preservação das atividades da vida diária
• Maior independência
O quadro é de natureza crônica e progressiva.
A evolução interfere nas atividades pessoais,
sociais e de trabalho.
Alterações clínicas
comprometimento da memória
+ outro distúrbio
apraxia – agnosia – afasia –
alterações das funções
executivas.
• Esquecimento
A memória para eventos recentes apresentase mais comprometida, no início que a memória
para eventos remotos.
• Outras dificuldades cognitivas: déficits de
atenção e concentração.
• Alterações do comportamento e outros
sintomas e sinais psiquiátricos são freqüentes
Causas
Degenerativas
1º Doença de Alzheimer, D. de Pick, D.
cortical difusa dos corpos de Lewy, D. de
Parkinson, D. de Huntington, doenças
causadas por príons (inclui CreutzfeldtJakob), hidrocefalia de pressão normal,
esclerose múltipla.
Vascular
2º Demência vascular (multinfarto), infarto cerebral,
leucodistrofia subcortical difusa. Anoxia: anemia, pós
anestésica, monóxido de carbono, parada cardíaca, doença
pulmonar obstrutiva crônica
Lesões que ocupam espaço: tumores cerebrais, hematoma
subdural
Traumática: traumatismo craniano grave, traumatismo
craniano leve repetidos (boxeador)
Infecções: encefalites, neurossífilis, Aids
Deficiência vitamínica: B12, folato, tiamina
Tóxicas: álcool, envenenamento por metais
pesados (chumbo, arsênico)
DEMÊNCIA VASCULAR (DV)
demência vascular – enfatiza a
heterogeneidade dos vários tipos
patológicos associados a esse quadro
demencial
• infartos isquêmicos e hemorrágicos
• eventos cerebrais hipóxicos-isquêmicos
• lesões senis leucoencefalopáticas
DEMÊNCIA MISTA
degeneração neuronal +
demência causada por doença
vascular.
FATORES DE RISCO
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Hipertensão arterial
Doença cardíaca
Tabagismo
Hipercolesterolemia
Diabetes
Quadro Clínico
Aspectos relacionados à doença
cerebrovascular e ao declínio cognitivo
Quadro Clínico
Os pacientes com
lesões vasculares
no córtex cerebral
apresentam:
• afasia
• apraxia
• distúrbios
visuoespaciais
Doença de Alzheimer
O mal da contemporaneidade
A
importância
da
avaliação
da
equipe multidisciplinar, ao realizar-se
o diagnóstico de demência, pode ser
percebida
desde
a
dificuldade
que
sentimos ao tentarmos nos comunicar
com alguém que está demenciando.
As mudanças sensoriais que
acompanham o envelhecimento
provocam grande impacto nos
pacientes demenciados pois, é só
pensarmos que na Doença de
Alzheimer (DA) o envelhecimento
cerebral é dez vezes mais rápido que
no cérebro normal. Agravam-se as
mudanças
Déficits cognitivos múltiplos
Comprometimento da memória
Afasia
Agnosia
Apraxia
Transtornos de funções executivas
Transtornos não cognitivos do
comportamento
apatia
agitação
agressividade
transtornos afetivos
depressão
sintomas psicóticos como alucinações e delírios.
A importância é dada quando os sintomas passam a interferir
nas atividades habituais do paciente.
Objetivos
Estimular a manutenção de vínculos,
novas relações com outras pessoas e,
interesse no mundo exterior em seus
mais diversos aspectos
Os múltiplos aspectos do processo
demencial e da DA justificam que seu estudo
e diagnóstico ultrapasse os limites
puramente biológicos e que, ao ser avaliado,
um dos objetivos seja a melhora da
qualidade de vida do paciente
A recuperação ou manutenção do funcionamento
ocupacional ou social
O controle emocional, do comportamento social e da
motivação
Em resumo
QUEIXA PRINCIPAL
As queixas são perda de memória e apatia.
A importância é dada quando os sintomas passam a interferir nas atividades
habituais do paciente.
A duração da DA é difícil de se precisar, vai desde 1 ano e meio a 15 anos.
Além do declínio cognitivo, a DA caracteriza-se por perda progressiva no
funcionamento em vários aspectos da vida:
• atividades da vida diária
• trabalho
• lazer
• atividades sociais.
Alguns estudos associam a presença de
sinais psicóticos - alucinações e agitação a um declínio cognitivo mais acentuado:
dificultando a
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•
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•
lidar com dinheiro;
lembrar-se de listas curtas;
achar o caminho de casa;
reconhecer a vizinhança;
lembrar de fatos recentes.
A importância de uma avaliação
multidisciplinar
Detectar e definir a gravidade dos sintomas mais comuns da
demência:
Perda da memória que afeta as habilidades de trabalho e outras
atividades
Dificuldade em realizar tarefas familiares
Problemas de linguagem
Desorientação
Julgamento prejudicado
Problemas com o pensamento abstrato
Perda constante de objetos pessoais
Mudanças de humor ou comportamento
Mudanças de personalidade
Perda da iniciativa
Perda da capacidade de planejamento
Avaliações
Atenção
Linguagem
função visual e espacial
Memória
função executiva
A história funcional avalia como o paciente
vem mantendo as atividades da vida diária
sendo que esta avaliação pode revelar
riscos legais, financeiros e físicos em
potencial que requeiram intervenção:
Direcionará o trabalho educacional e de apoio
familiar
Desenvolver estratégias de administração para
a família
Outros exames
Depressão freqüentemente manifesta-se através de queixas
somáticas, distúrbios do sono e dificuldades da memória.
A entrevista psiquiátrica
perda de interesse, inibição do apetite e da libido
Escalas padronizadas como a Escala de depressão de Hamilton
(1960)
Nos estágios iniciais das demências
degenerativas, a perda de interesse
ocorre, portanto o contexto quanto a
ser ou não um distúrbio cognitivo deve
ser cuidadosamente considerado
As reminiscências
As reminiscências fazem parte do
processo do luto normal – é um ato
de pensar nas próprias experiências
passadas ou relatá-las como uma
ação adaptativa, protetora da
ansiedade e depressão.
Suporte ao familiar/cuidador
• Se a pessoa não está confortável
• Se a pessoa está confusa e
desorientada
• Uso de distrações
• Se o divertimento falha
• A comunicação não–verbal ou
linguagem corporal
• O contato físico
Atividades
• Atividade de jardinagem
• Atividade de culinária
• Atividade de memória
• Atividade de jogos
• Atividade dos 5 sentidos
• Atividades de estimulação cognitiva
Cada avaliação realizada é um momento do
paciente servindo como referência para a
clínica mas, o paciente sempre pode nos
surpreender em função de estratégias
próprias, pessoais, para dar conta de uma
deficiência ou sofrimento
Referências Bibliográficas
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estudo sobre idosos com deficiência cognitiva. Dissertação de mestrado em
Ciências da Saúde –IPUB/UFRJ, 2000.
Berg, L. Clinical dementis rating (CDR). Psychopharmacology bulletin 24(4): 637639, 1988.
Folstein, MF. Folstein, SE. McHugh, PR. Mini-mental state’: a practical method for
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Rio de Janeiro, Editora de Publicações Científicas Ltda, 2001.
Mendonça Lima, CA. Bertolote, JM. Camus, V. Wertheimer, J. Organização de
cuidados na psiquiatria da pessoa idosa: a Segunda Reunião de Consenso de
Lausanne. JbrasPsiq 47(6): 269-274, 1998.
Reisberg, B. Ferris, SH. Anand, R. Functional staging of dementia of the Alzheimer’s
type. Ann New York: Acad. Sci. 435-481, 1983.