Demências - (LTC) de NUTES
Propaganda
Demências Maria Cristina Reis Amendoeira Doutora em Psiquiatria IPUB/UFRJ Síndromes Psiquiátricas • • • • • • • • • Definição Importância do diagnóstico síndrômico Identificação História Exame psíquico Súmula Psicopatológica Diagnóstico Sindrômico Hipótese Diagnóstica Plano de Tratamento Grandes síndromes psiquiátricas • Síndromes mentais orgânicas – Delirium – Demência – Outras síndromes orgânicas • Síndromes de alteração do humor – Depressiva, maniforme,mista • Síndromes ansiosas . Síndromes delirantes • Síndromes alimentares Demência • Sindrome caracterizada por declinio da memória associada a deficit de pelo menos uma outra função cognitiva (linguagem, gnosias, praxia, ou funções executivas) com intensidade suficiente para interferir no desempenho social ou profissional do adulto. • Ausência de alteração do nível de consciência, i.e., ausência de Delirium Demência • Termo genérico • Engloba várias condições clínicas • Múltiplos deficits cognitivos com comprometimento da memória e ao menos uma outra função cognitiva causando afasia, apraxia, agnosia ou alteração das funções executivas • Evolução tende a ser progressiva Evolução • Inicialmente afeta memória recente e de curto prazo, posteriormente memória remota • Linguagem comprometida – dificuldade de nomear objetos, discurso com o tempo perde a fluência, posteriormente capacidade de compreensão declina • Alteração na praxia- capacidade de coordenar atos motores complexos Evolução • Dificuldade no reconhecimento e identificação dos objetos (agnosia) • Dificuldades de orientação • Em estágios mais avançados, não reconhece os membros da própria família Avaliacão do quadro demencial • Paciente e dados colhidos com familiares • MMSE • Exames laboratoriais, exames de neuroimagem, testes Mini-Mental State Examination ORIENTAÇÃO (ate 10) Qual e a data de hoje?" 1-cidade 2-estado 3-país 4-hospital 5-andar 6-dia da semana 7-mês 8-dia do mes 9-ano 10-estação MEMORIA - REGISTRO (ate 3) CAMISA, MARROM, HONESTIDADE (1=escore, mas ate 6 tentativas para 0 paciente repetir) ATENÇÃO E CÁLCULO (ate 5) diminuir 7 de 100, sucessivamente (pare apos 5 vezes 93,86,79,72,65) OU soletrar MUNDO de trás para frente MEMORIA - LEMBRANÇA (até 3) (3 objetos anteriores) LINGUAGEM (ate 2) (relógio de pulso e lápis) LINGUAGEM - II (ate 3) PEGUE 0 PAPEL COM SUA MÃO ESQUERDA/DIREITA (não dominante) DOBRE AO MEIO DEVOLVA PARA MIM LINGUAGEM - III (ate 1) (dê só uma tentativa) repetir a frase: SEM QUES, NEM MAS, NEM PORQUES LINGUAGEM - IV (ate 1) ler e obedecer ao comando: FECHE OS OLHOS LINGUAGEM - V (ate 1) frase espontanea - (1 ponto=sujeito, objeto e sentido) CÓPIA DO DESENHO (ate 1). para 1 ponto, deve ter os 10 angulos E 2 devem fazer interseção. TOTAL: ____ (NORMAL:24 A 30 pontos) Nível de consciencia: alerta/ sonolento/ estuporoso/ comatoso Tipos de demência • Demência de Alzheimer – Memória inicialmente – Início gradual, declínio progressivo • Demência Vascular – Fatores de risco, deterioração em “degraus” – Sinais neurológicos focais • Demência por corpúsculos de Lewy – Evolução mais rápida, alterações de consciência, alucinacões visuais, sintomas parkinsonianos • Demência associada à doença de Parkinson • Demência de Pick – Dita “pré-senil”, alterações de personalidade precoces Diagnóstico diferencial • Depressão (pseudo-demência depressiva) • Delirium . Síndrome amnéstica . Transtorno cognitivo leve . Quadros delirantes-alucinatórios . Envelhecimento normal Abordagem Terapêutica • Paciente • Família • Orientação • Papel da farmacoterapia nas demências Tratamento • Causas primárias • Nimodipina – anticolinesterásicos – antidepressivos – neurolépticos • Ambiente • Terapia comportamental e reabilitação cognitiva • Preservação das atividades da vida diária • Maior independência O quadro é de natureza crônica e progressiva. A evolução interfere nas atividades pessoais, sociais e de trabalho. Alterações clínicas comprometimento da memória + outro distúrbio apraxia – agnosia – afasia – alterações das funções executivas. • Esquecimento A memória para eventos recentes apresenta-se mais comprometida, no início que a memória para eventos remotos. • Outras dificuldades cognitivas: déficits de atenção e concentração. • Alterações do comportamento e outros sintomas e sinais psiquiátricos são freqüentes. Causas Degenerativas 1º Doença de Alzheimer, D. de Pick, D. cortical difusa dos corpos de Lewy, D. de Parkinson, D. de Huntington, doenças causadas por príons (inclui CreutzfeldtJakob), hidrocefalia de pressão normal, esclerose múltipla. Vascular 2º Demência vascular (multiinfarto), infarto cerebral, leucodistrofia subcortical difusa. Anoxia: anemia, pós anestésica, monóxido de carbono, parada cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica Lesões que ocupam espaço: tumores cerebrais, hematoma subdural Traumática: traumatismo craniano grave, traumatismo craniano leve repetidos (boxeador) Infecções: encefalites, neurossífilis, Aids Deficiência vitamínica: B12, folato, tiamina Tóxicas: álcool, envenenamento por metais pesados (chumbo, arsênico) DEMÊNCIA VASCULAR (DV) demência vascular – enfatiza a heterogeneidade dos vários tipos patológicos associados a esse quadro demencial • infartos isquêmicos e hemorrágicos • eventos cerebrais hipóxicos-isquêmicos • lesões senis leucoencefalopáticas DEMÊNCIA MISTA degeneração neuronal + demência causada por doença vascular. FATORES DE RISCO • • • • • Hipertensão arterial Doença cardíaca Tabagismo Hipercolesterolemia Diabetes Quadro Clínico Aspectos relacionados à doença cerebrovascular e ao declínio cognitivo Quadro Clínico Os infartos lacunares: .disfagia .labilidade emocional (paralisia pseudobulbar) • marcha a petit pas • bradicinesia Quadro Clínico A encefolapatia arteriosclerótica subcortical ou doença de Biswanger caracteriza-se por: . evolução insidiosa do comprometimento cognitivo • associada a déficits neurológicos focais • história de AVCs agudos • preferencialmente em indivíduos do sexo masculino com mais de 55 anos e hipertensos. Quadro Clínico Os pacientes com lesões vasculares no córtex cerebral apresentam: • afasia • apraxia • distúrbios visuoespaciais Doença de Alzheimer O mal da contemporaneidade A importância da avaliação da equipe multidisciplinar, ao realizar-se o diagnóstico de demência, pode ser percebida desde a dificuldade que sentimos ao tentarmos nos comunicar com alguém que está demenciando. As mudanças sensoriais que acompanham o envelhecimento provocam grande impacto nos pacientes demenciados pois, é só pensarmos que na Doença de Alzheimer (DA) o envelhecimento cerebral é dez vezes mais rápido que no cérebro normal. Agravam-se as mudanças Déficits cognitivos múltiplos Comprometimento da memória Afasia Agnosia Apraxia Transtornos de funções executivas Transtornos não cognitivos do comportamento apatia agitação agressividade transtornos afetivos depressão sintomas psicóticos como alucinações e delírios. A importância é dada quando os sintomas passam a interferir nas atividades habituais do paciente. Objetivos Estimular a manutenção de vínculos, novas relações com outras pessoas e, interesse no mundo exterior em seus mais diversos aspectos As mudanças sensoriais do envelhecimento e seu impacto na demência Mudanças na visão Alterações auditivas A diminuição do paladar O tato Isolamento social Privação sensorial Mudanças na fala e linguagem --- afasia disartria Desorientação ---Insegurança ---- dependência e incapacidade Amendoeira, MCR. Avaliação da satisfação com serviços psicogeriátricos –um estudo sobre idosos com deficiência cognitiva. Dissertação de mestrado em Ciências da Saúde –IPUB/UFRJ, 2000. Os múltiplos aspectos do processo demencial e da DA justificam que seu estudo e diagnóstico ultrapasse os limites puramente biológicos e que, ao ser avaliado, um dos objetivos seja a melhora da qualidade de vida do paciente A recuperação ou manutenção do funcionamento ocupacional ou social O controle emocional, do comportamento social e da motivação Em resumo QUEIXA PRINCIPAL As queixas são perda de memória e apatia. A importância é dada quando os sintomas passam a interferir nas atividades habituais do paciente. A duração da DA é difícil de se precisar, vai desde 1 ano e meio a 15 anos. Além do declínio cognitivo, a DA caracteriza-se por perda progressiva no funcionamento em vários aspectos da vida: • atividades da vida diária • trabalho • lazer • atividades sociais. Alguns estudos associam a presença de sinais psicóticos - alucinações e agitação a um declínio cognitivo mais acentuado: dificultando a • • • • • lidar com dinheiro; lembrar-se de listas curtas; achar o caminho de casa; reconhecer a vizinhança; lembrar de fatos recentes. A importância de uma avaliação multidisciplinar Detectar e definir a gravidade dos sintomas mais comuns da demência: Perda da memória que afeta as habilidades de trabalho e outras atividades Dificuldade em realizar tarefas familiares Problemas de linguagem Desorientação Julgamento prejudicado Problemas com o pensamento abstrato Perda constante de objetos pessoais Mudanças de humor ou comportamento Mudanças de personalidade Perda da iniciativa Perda da capacidade de planejamento As reminiscências fazem parte do processo do luto normal É um ato de pensar nas próprias experiências passadas ou relatá-las como uma ação adaptativa, protetora da ansiedade e depressão Avaliações Atenção Linguagem função visual e espacial Memória função executiva A história funcional avalia como o paciente vem mantendo as atividades da vida diária sendo que esta avaliação pode revelar riscos legais, financeiros e físicos em potencial que requeiram intervenção: Direcionará o trabalho educacional e de apoio familiar Desenvolver estratégias de administração para a família Outros exames Depressão freqüentemente manifesta-se através de queixas somáticas, distúrbios do sono e dificuldades da memória. A entrevista psiquiátrica perda de interesse, inibição do apetite e da libido Escalas padronizadas como a Escala de depressão de Hamilton (1960) Nos estágios iniciais das demências degenerativas, a perda de interesse ocorre, portanto o contexto quanto a ser ou não um distúrbio cognitivo deve ser cuidadosamente considerado Cada avaliação realizada é um momento do paciente servindo como referência para a clínica mas, o paciente sempre pode nos surpreender em função de estratégias próprias, pessoais, para dar conta de uma deficiência ou sofrimento Referências Bibliográficas Amendoeira, MCR. Avaliação da satisfação com serviços psicogeriátricos –um estudo sobre idosos com deficiência cognitiva. Dissertação de mestrado em Ciências da Saúde –IPUB/UFRJ, 2000. Berg, L. Clinical dementis rating (CDR). Psychopharmacology bulletin 24(4): 637639, 1988. Folstein, MF. Folstein, SE. McHugh, PR. Mini-mental state’: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clininian. Journal of Psychiatric Research, 12:189-198, 1975. Green, RC. Diagnóstico e tratamento da Doença de Alzheimer e outras demências. Rio de Janeiro, Editora de Publicações Científicas Ltda, 2001. Mendonça Lima, CA. Bertolote, JM. Camus, V. Wertheimer, J. Organização de cuidados na psiquiatria da pessoa idosa: a Segunda Reunião de Consenso de Lausanne. JbrasPsiq 47(6): 269-274, 1998. Reisberg, B. Ferris, SH. Anand, R. Functional staging of dementia of the Alzheimer’s type. Ann New York: Acad. Sci. 435-481, 1983.
