Clique para visualizar o ppt.

SESSÃO ANATOMO CLÍNICA
Jovem de 16 anos com crise convulsiva e Injúria
Renal Aguda
Apresentação e discussão:
Flávio Teles
Luiz A.R. Moura
Moderadores:
Rui Toledo Barros
André Falcão Pedrosa Costa
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
(1ª Internação)
1ª BIÓPSIA RENAL : MO com 16 glomérulos, 2 globalmente esclerosados,
identificando-se 1 glomérulo
traços íntegro com crescente fibrocelular; alças
capilares espessadas, com imagens em espículas na região subepitelial.
Alguns neutrófilos no interior das alças capilares. Túbulos exibem focos de
atrofia ao lado de fibrose intersticial discreta. IF : depósitos granulares de
distribuição difusa em alças capilares, contendo IgG+, IgM traços, C1q +,
C3c ++ e cadeias leves kappa + e lambda +.
DIAGNÓSTICO : Nefropatia membranosa, fase II
Obs : Achados sugerem associação à doença sistêmica.
DISCUSSÃO CLÍNICA
GLOMERULONEFRITE “LUPUS - LIKE”
o Padrão histopatológico indistinguível da nefrite lúpica mas sem
manifestações clínicas ou laboratoriais necessárias para preencher
critérios da doença.
o 5% dos LES são soronegativos. Apenas clínica ou patologia.
o Lupus secundário a drogas – FAN e AntiDNA + em 95%.
o 30% padrão de Nefropatia Membranosa.
Sierra SC et al. Am J Nephrol, 2016
GLOMERULONEFRITE “LUPUS - LIKE”
ACHADOS TÍPICOS DE NEFRITE LÚPICA:
o Depósitos imunes em todos os compartimentos glomerulares
(subendoteliais, subepiteliais e mesangiais).
o Depósitos imunes extra glomerulares (membrana basal tubular)
o Inclusões tubuloreticulares
o Padrão “full house”
James L, Fogo A. AJKD, 2013
PADRÃO “FULL HOUSE”
C1q
C1q
O PADRÃO “FULL HOUSE”
Full House em outras Glomerulopatias:
o Nefropatia da IgA, GNMP
o Nefropatia com predomínio de C1q
o HIV
o Endocardite
Sierra SC et al. Am J Nephrol, 2016
PADRÃO “FULL HOUSE” – EVOLUÇÃO PARA LES ?
Study
Pacientes
Histologia
Follow-up
% LES no
follow-up
Jennete
(1983)
34
Full House +
outras
1 ano
37%
Adu
(1983)
10
Full House +
outras
14 anos
40%
Wen YK
(2010)
11
Full House
2 anos
9%
Yang
(2009)
36
Inclusões
Tubuloreticulares
-
25%
Gianviti
(1999)
14
Full House apenas
6
-
3
FH + ITR
3,5,10
3 (100%)
1
MEMBRANOSA
+ TRI
21 meses
+
Nakahara
(2001)
INCLUSÕES TUBULORETICULARES CITOPLASMÁTICAS
MAIS IMPORTANTE QUE O “FULL HOUSE”
COMO PREDITOR DO LES ?
 ORGANELAS SUBCELULARES DISPOSTAS EM PEQUENOS GRUPOS
ESTRUTURAS SIMILARES A TÚBULOS
 FREQUENTEMENTE VISTAS EM CÉLULAS GLOMERULARES
ENDOTELIAIS
 HIV, HBV E LES
Yang AH et al. NDT, 2009
GLOMERULONEFRITE LUPUS LIKE - MEMBRANOSA
COMO DEVEMOS TRATAR ?
 BASEADO EM SÉRIES PEQUENAS DE CASOS
 APARENTE PIOR EVOLUÇÃO DO QUE NEFRITE LÚPICA CLÁSSICA:
Diálise em 10 anos - MN idiop - 28%
- MN Lúpica - 6%
- MN Lupus like – 17%
 SUGERE-SE A MESMA CONDUTA DA NEFRITE LÚPICA CLÁSSICA
Sam R. et al. Clin Exp Nephrol, 2015
NOVA INTERNAÇÃO
RELATO DA SEGUNDA INTERNAÇÃO
o Paciente seguia em acompanhamento ambulatorial há mais ou
menos 2 anos. Intercorrências no período:
o Já no segundo mês de ciclofosfamida havia sido observada a
presença de linfonodomegalia inguinal esquerda, dolorosa, que
melhorou após uso de levofloxacina por 7 dias. Na época
apresentou leucocitose em torno de 11.000 e sem DE, por alguns
meses, mesmo em dose baixa de prednisona.
o Cr = 0,84mg/dl, Prot 24h = 880mg (permaneceu em 2g até 6 dose
de ciclofosfosfamida)
o Vinha em uso irregular de Micofenolato sódico 360mg 3x ao dia e
Prednisona em doses que variavam entre 10 e 30mg.
RELATO DA SEGUNDA INTERNAÇÃO
o Internou apresentando febre, linfonodomegalias, edema de
membros inferiores e queda do estado geral. Sem tosse, sintomas
urinários ou gastrointestinais ou outras queixas.
o Lúcida, eupneica, PA=110x70, FC=95, edema em pernas +/4.
o Presença de adenomegalias cervicais. Placas esbranquiçadas em
amígdalas. Iniciado Amoxacilina com Clavulanato após coleta de
hemo e urocultura.
o Hb=11,1g/dl, Leuócitos=18.900 (bastões=6%;Segmentados=67%);
plaquetas:303.000
o EAS: Prot=++; >100 leucócitos e 80 hemácias por campo;
o Urocultura negativa
o VHS=120; Ureia=35, Creatinina=1,32mg/dl
o FAN, Anti DNA, Anti SM negativos, C3, C4 e CH50 normais
RELATO DA SEGUNDA INTERNAÇÃO
o Permaneceu com febre, leucocitose e PCR elevado após 3 dias de
internada,
sendo
trocado
antibiótico
para
Piperacilina+Tazobactam.
o Piora progressiva da função renal com Cr = 4,4mg/dl, ganho de
3kg de edema e novo descontrole pressórico, sendo introduzido
furosemida e anlodipina.
o No 11° dia de internação recebeu pulso com Solumedrol 1g.
o Sorologia para CMV negativa (IgM e IgG)
o Sorologia para Mononucleose IgM e IgG positivas.
o Melhora clínica, obtendo alta no 20° dia de internação, mas com
Cr = 3mg/dl.
o Realizada nova Biópsia renal.
DIAGNÓSTICOS
Progressão da Doença de base ?
Novo insulto ?
2ª BIÓPSIA RENAL : MO com 11 glomérulos, 8 em avançado grau de
esclerose, os demais com esclerose segmentar e sinéquias, além de alças
capilares espessadas, com imagens em espículas na região subepitelial e
pequenos focos de alças em duplo contorno. Túbulos com áreas irregulares
de atrofia, junto a fibrose intersticial moderada. IF : depósitos granulares
localizados em alças capilares com IgG +, C3c + e traços de cadeias leves
kappa e lambda.
DIAGNÓSTICO : Nefropatia membranosa em cronificação
DIAGNÓSTICOS NA 2ª
INTERNAÇÃO :
NEFRITE LUPUS LIKE (MEMBRANOSA)
REATIVAÇÃO DO VÍRUS EPSTEIN-BARR
Infecção pelo EBV e Nefropatia
Achados no EAS sem sintomas (5-15%)
 Hematúria microscópica
 Proteinúria não nefrótica
Achados de Bx
 Lesões mínimas e Proliferação mesangial
IRA
 Nefrite Intersticial Aguda
 Rabdomiólise
Ozgurhan G et al. Case Rep Pediatr. 2015
HOUVE RELAÇÃO ENTRE AS DOENÇAS ?
NEFRITE LUPUS LIKE (MEMBRANOSA)
VÍRUS EPSTEIN-BARR
LES E EPSTEIN-BARR
Draborg AH et al. Clin Dev Immunol. 2013
VÍRUS EPSTEIN-BARR
o
o
o
o
o
o
o
Herpesviridae
95% da população infecção latente
Infecta e permanece nos Linfócitos B e T
Modifica o LB e LT (Linfomas)
LinfB – replicação ininterrupta in vitro
Reativação clínica não tão frequente
IgG e IgM + = reativação
Draborg AH et al. Clin Dev Immunol. 2013
LES E EPSTEIN-BARR
o
o
o
o
o
LES – surtos e remissões
Sintomas clínicos semelhantes ao EBV
FAN, Anti DNA e FR positivam
99,5% dos LES tem EBV +
< 20 anos:
70% da população geral é positiva
Paciente com LES 99,6% é positivo
o LES – 10 x mais EBV circulante em
Linfócitos B X controles.
Draborg AH et al. Clin Dev Immunol. 2013; Gross AJ et al. Journal of Immunology, 2005.
EVOLUÇÃO
EVOLUÇÃO DO CASO:
o Paciente foi tratada com pulsoterapia com metilprednisolona e
ciclofosfamida (pulsos mensais) por 6 meses, seguida de
manutenção com micofenolato sódico.
o Vem sendo seguida em consultório, em remissão parcial da
proteinúria (variando 1 e 2g/24h) e com Cr = 1 mg/dl (ClCr CKDEPI = 75ml/min).
o Atualmente com 3 anos de seguimento, em uso de Micofenolato
de mofetil e Losartan,
sem manifestações clínicas ou
laboratoriais de LES.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
o Mais estudos são necessários para se definir o risco de desenvolver
LES na Nefrite Lupus Like.
o Pequenas séries de casos – incertezas do melhor tratamento.
o Presença de “full-house” + outras lesões (inclusões
tubuloreticulares) parece aumentar o risco futuro de LES.
o Necessário follow-up longo (indeterminado).
o Mudança nos critérios diagnósticos do LES pedem análise de novas
séries de Nefrite Lupus Like.
o Infecções crônicas por alguns microorganismos (EBV) são
considerados possíveis fatores ambientais desencadeantes ou de
progressão do LES.