hepatite a - Paulo Margotto

Sofia de Araújo Jácomo - R1 pediatria HRAS
Orientador: Dr. Bruno Vaz
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 17/8/2011
APESAR DA EXISTÊNCIA DE VACINAS EFICAZES AINDA SÃO
UM PROBLEMA MUNDIAL DE SAÚDE PÚBLICA!
• Vírus RNA – família Picornaviridae – gênero Hepatovírus
• 27 nm; capsídio icosaédrico desprovido de envelope
• Quatro genótipos isolados em humanos: I, II, III, IV, V, VI, VII
(um único sorotipo)
• O vírus é estável em baixo pH e temperatura moderada,
mas é inativado pela alta temperatura, cloro e formol.
HEPATITE A - Transmissão
SANOLI
HEPATITE A - Transmissão
•Alimentos ou água contaminados
•Contato pessoal íntimo
• Parenteral: rara
HEPATITE A - PATOGÊNESE
• O grau de lesão hepática durante a infecção HAV
depende de resposta imune do hospedeiro.
• Dano hepatocelular e destruição não são
resultado de um efeito citopático direto pelo HAV,
mas um processo mediado por linfócitos CD8 + e
células natural killer .
• O período de incubação :15 a 50 dias.
• HAV RNA pode ser detectado nas fezes, pelo
menos, uma semana antes do início da evidência
histológica e bioquímica da hepatite , e por pelo
menos 33 dias após o início da doença
• Em RN e crianças mais novas, HAV RNA pode ser
detectado nas fezes por vários meses .
• ASSINTOMÁTICA x SINTOMÁTICA
•
-
IDADE:
SINTOMAS
1 a 2 anos: 85 % assintomáticos
3 a 4 anos: 50 % assintomáticos
> 5 anos : 20 % assintomáticos
Adolescentes e adultos jovens: 3 – 20 %
assintomáticos
• Crianças: Geralmente aguda, auto-limitada
• Durante o período prodrômico,
aminotransferases são normalmente elevadas
• Icterícia (hiperbilirrubinemia conjugada)
geralmente ocorre uma semana após o início
dos sintomas, juntamente com colúria e leve
hepatomegalia .
• Hepatite sintomática : aproximadamente 30 %
das crianças infectadas < 6 anos, alguns dos
quais tornam-se ictérico
• Crianças mais velhas e adultos com infecção
HAV são geralmente sintomáticas durante
várias semanas: Cerca de 70 % apresenta
icterícia, e 80 % têm hepatomegalia . Os
sintomas podem durar até seis meses.
ANICTÉRICA
COLESTÁTICA
sintomas inespecíficos: febre, mal
estar, anorexia, vômitos, náuseas,
dor ou desconforto abdominal ,
diarréia, hepatomegalia,
esplenomegalia
Icterícia, prurido, colúria, acolia
Aumento de GGT, FAL, Bilirrubina
ALT e AST pouco aumentadas
A icterícia normalmente dura menos de 2 semanas
BD , ALT e AST se normalizam em 2 a 3 meses
HEPATITE A- Manifestações
POLIFÁSICA
Duas ou mais “recidivas” em 6 -10 sem
Em até 10 % dos casos (0.14-6%)
• Fulminante
• Insuficiência hepática aguda
-rápido desenvolvimento de lesão hepática aguda
grave com função prejudicada e encefalopatia em uma
pessoa que já teve um fígado normal ou tinha doença
hepática compensada
- fulminante: desenvolvimento de encefalopatia
dentro de oito semanas do início dos sintomas em um
paciente com um fígado anteriormente saudável
Fulminante: < 1 % ; varia com a idade:
0,3 % < 14 anos,
0,1 % 15-39 anos,
0,4 % 40 a 59 anos
1,7 % > 60 anos
- mais comum em pessoas com doença hepática
subjacente, como a hepatite C
- HAV é responsável por não mais do que 1% de
insuficiência hepática aguda em crianças nos Estados
Unidos, e até 60 % de insuficiência hepática na América
Latina
• rash evanescente (11 %)
• artralgia (14 %)
• Outras muito menos comuns : vasculite,
artrite, neurite óptica, mielite transversa,
encefalite, e supressão da medula óssea .
HEPATITE A - DIAGNÓSTICO
• Exames :
• - ALT/AST: lesão
• - GGT/FAL/ Bilirrubinas: colestase
• - Albumina / TAP: função hepática
HEPATITE A - DIAGNÓSTICO
• ESPECÍFICO:
- Sorologia – IgM / IgG
- RNA HVA
HEPATITE A - PREVENÇÃO
• Melhoria das condições sanitárias
• Cloração / Água sanitária (diluição 1:100):
suficientes para inativar o vírus
• O vírus sobrevive até 4 horas nas pontas dos
dedos:
HEPATITE A - VACINA
•
•
-
vírus inativado : 2 doses, com intervalo de 30 dias
disponível nos (CRIE)/SUS para :
pessoas com hepatopatias crônicas, suscetíveis
receptores de transplantes alogênicos ou
autólogos, após transplante de medula óssea
- candidatos a receber transplantes autólogos de
medula óssea, antes da coleta, e doadores de
transplante alogênico de medula óssea
- doenças que indicam esplenectomia
• Repouso: relativo
• Dieta: habitual para a idade : Nenhuma dieta
especial teve um grande impacto sobre os
resultados de pacientes com hepatite aguda A
• Internação hospitalar: vômitos incoercíveis,
distúrbios hidroeletrolíticos, coagulopatias e
insuficiência hepática fulminante.
FULMINANTE !!!
Critérios propostos para identificar esses pacientes:
- Ausência de doença hepática crônica conhecida
- Evidência de lesão hepática
- TAP> 15 e / ou INR> 1,5, com encefalopatia
- TAP> 20 e / ou INR> 2,0, com ou sem encefalopatia
Avaliado no prazo de oito semanas a partir do início da doença, e a
coagulopatia (tempo de protrombina e / ou INR alargados) deve ser
insensível à reposição da vitamina K.
Esses pacientes necessitam de terapia de suporte agressivo, e devem ser
transferidos para um centro capaz de realizar o transplante de fígado.
HEPATITE B - VÍRUS
•
•
•
•
•
Vírus de DNA ; família Hepadnaviridae
Medida: 42nm
07 genótipos: A, B, C, D, E, F, G e H
Incubação: 45 a 180 dias (média de 60 a 90 dias)
envoltório lipídico - expressa o antígeno de
superfície
• Núcleo central (core) – expressa outro antígeno, a
proteína do core
HEPATITE B - VÍRUS
Fonte: hepcentro.com.br
HEPATITE B - TRANSMISSÃO
C
O
N
C
E
N
T
R
A
Ç
Ã
O
SANGUE
EXUDATOS
SÊMEN
FLUÍDO VAGINAL
SALIVA
URINA
FEZES
SUOR
LÁGRIMAS
LEITE MATERNO
PARENTERAL
SEXUAL
HORIZONTAL
VERTICAL
95%- PARTO
5%- IU
HEPATITE B - MANIFESTAÇÕES
• Curso variável
•Anictérica
•Ictérica
•Colestática
•Extra- hepáticas
1%
HEPATITE B – EXTRA
SOROLOGIAS
• HBsAg: presença do vírus
Anti- HBs: evolução para CURA
• HBcAg
Anti- HBc : contato : IgM: HB Aguda
IgG: HB Crônica
ou
“ Cicatriz sorológica”
• HBeAg: replicação viral
Anti- Hbe: baixa replicação viral
Biologia
molecular:
DNA VHB:
presença do vírus
1- Recuperando de uma infecção aguda
2- Imune há muito tempo e o teste não foi sensível
o bastante para detectar níveis muito baixos de
anti-HBs
3- Suscetível com HBc falso positivo
4- Pessoa cronicamente infectada com nível
indetectável de HBsAg
HEPATITE B
• Progressão para infecção crônica:
• Neonatos: 90% X Adultos: 1 a 5 %
• Imaturidade do sistema imunológico do RN
• Tolerância imunológica
Passagem transplacentária do AgHBe materno:
- ausência de resposta específica ou
- tolerância das células T ao AgHBe e AgHBc
• ANAMNESE - fatores de risco para co-infecção com HCV e / ou HIV, uso de
álcool e história familiar de infecção por HBV, doenças hepáticas e câncer
de fígado
• EXAME FÍSICO - telangiectasias, eritema palmar, hepatoesplenomegalia,
icterícia, ascite, edema, perda de peso, ginecomastia , parâmetros de
crescimento
• LABORATÓRIO: hemograma com plaquetas, AST, ALT, BT, FAL, albumina,
tempo de protrombina, e testes para a replicação do VHB (HBeAg, antiHBe, HBV DNA), sorologias para hepatites
• Triagem para HCC com um USG de fígado e alfa-fetoproteína sérica variável.
• Biópsia hepática para os pacientes que satisfazem os critérios para
hepatite crônica (isto é, HBsAg positivo por> 6 meses, soro HBV DNA> 10
(5) cópias / mL, a elevação persistente da ALT / AST) e que estão sendo
considerados para o tratamento. (Consulte "biópsia hepática
percutânea".)
HEPATITE B - TRATAMENTO

1ª linha:
IFN  -
citocina humana recombinante: efeitos antivirais,
antiproliferativos e imunomoduladores
-
Dose: 6 MU/m2 3 vezes/ semana (máx. 10)
-
Duração : 6 meses
Se não houver resposta – DNA-VHB detectável / ALT elevada

2ª linha : LAMIVUDINA (3TC)
-
Inibidor da transcriptase reversa
-
< efeitos colaterais / > indução de resistência
-
Dose: 3mg/kg/dia (máx.100 mg/dia )
-
Duração: 6 meses após seroconversão ou
indefinido?
INTERFERON – EFEITOS COLATERAIS
Não
FEBREé uma boa opção para
ARTRALGIA
MIALGIA
pacientes com desordem autoCEFALÉIA
MUDANÇAS
PERSONALIDADE
imuneDE subjacente,
transplante
ANOREXIA
de órgãos, doença hepática
descompensada, ou doença
NEUTROPENIA
neuropsiquiátrica grave
HEPATITE B
V
E
R
T
I
C
A
L
HEPATITE B – PERINATAL
• Quando a infecção é adquirida no período
perinatal, o risco de cronicidade é de 70 a
90%.
• Quase 40% das crianças de mães positivas
para AgHBe (antígeno “e” da HVB-veja
adiante) que não se infectaram ao nascer, se
infectam antes de cinco anos, devido ao
contato com a mãe
HEPATITE B – PERINATAL
• VHB pode ser transmitido ao RN:
- Via Transplacentária
A profilaxia pós nascimento com HBIG + vacina
- Durante o parto
eliminam o risco de transmissão viral através
- Fecal pós-parto
do aleitamento
- Pelo colostro
• É menos frequente no início da gravidez (10 a 30%) e mais
frequente quando há exposição perinatal ao sangue materno
• Risco de transmissão: Mães AgHBe positivas - 70 a 90%
Mães AgHBe negativa - 0 a 19%
• Estudos mostram que todas as crianças que se tornaram
portadoras crônicas do VHB eram filhas de mulheres AgHBe
positivas e quase todas as crianças tornaram-se infectadas no
primeiro ano de vida.
HEPATITE B - PROFILAXIA
 Indicações
• Prevenção da infecção perinatal.
• A vacinação nas primeiras 12 horas de vida é altamente eficaz na prevenção da transmissão
vertical da hepatite B. A precocidade da aplicação é essencial para que seja evitada a
transmissão vertical.
 Recém-nascidos com peso de nascimento < 2000g ou idade gestacional < 34 semanas
• Recomenda-se o esquema de vacinação 0,1,2 e 6 meses (4 doses)
 Recém-nascidos de mães AgHBs positivas
• Recomenda-se o uso da vacina + IGHAHB
-dose de IGHAHB : 0,5 ml IM, preferencialmente até 12 horas de vida e, no máximo até 48
horas e, com 2 meses de vida, seja iniciada nova série de 3 doses
-as doses da vacina são: vacina 0,5 ml IM. Iniciar até 7 dias do nascimento,
preferencialmente até 12 horas de vida, em local diferente da IGHAHB e repetir com 1 e 6
meses de idade.
HEPATITE