INFECÇÃO EM CIRURGIA

INFECÇÕES HOSPITALARES
 70% em casos cirúrgicos
 30% em casos clínicos
 Custos anuais diretos e indiretos:
 Aproximadamente um bilhão de dólares (USA)
INTRODUÇÃO
 Infecção pós-operatória:
 Grande aumento dos riscos e morbi-mortalidade
 Aumento da permanência hospitalar
 Aumento dos custos
 Infecção hospitalar:
 Processo infeccioso causado por microrganismo
adquirido dentro do ambiente hospitalar.
 Infecção comunitária:
 Origem na comunidade
 INFECÇÃO HOSPITALAR:
 10% das internações
 Aumento da internação em 4 a 26 dias (média 15)
 Aumento do custo de 700 a 2.400 dólares p/ paciente.
PRIMEIRO EVENTO
Trauma
tecidual
Resposta Inflamatória
Recuperação
SEGUNDO
EVENTO
Macrófagos Ativados
Resposta Inflamatória Amplificada
FMOS
Morte
Infecção
Endotoxemia
Isquemia
Lesão / Evento
Inicial
FMOS
Infecção
- Choque –
Tecido Necrótico
Resposta
Hipermetabólica
Quebra dos Mecanismos
homeostáticos normais
Disfunção de
Órgãos
Insuficiência
Intestinal - TB
Macrófagos
Resposta
Inflamatória
Insuficiência
Microcircultória
INTERESSE PELO TEMA
 Aumento dos custos
 Crescente público bem informado
 Riscos de cobranças judiciais
 Criação e valorização das CCIH
 (Comissão de Controle de Infecção Hospitalar)
Classificação das feridas cirúrgicas
(American College of Surgeons)
 Limpas
 Tractos respiratório, gastrointestinal e urinário não
foram lesados;
 Feridas não traumáticas, sem inflamação;
 Não houve falha na anti-sepsia e na técnica cirúrgica.
 Exemplos: herniorrafias, tireoidectomias.
Feridas potencialmente contaminadas
 Tractos gastrointestinal, urinário e respiratório
penetrados;
 Contaminação não significativa
 Pequena infração da técnica
 Áreas de difícil anti-sepsia.
 Exemplos: gastrectomia, prostatectomia,
lobectomia pulmonar, reoperações recentes.
Feridas contaminadas
 Houve contaminação pelo tracto
gastrointestinal, respiratório e urinário;
 Feridas traumáticas com menos de 6 horas;
 Processo inflamatório sem pús;
 Grandes falhas na técnica de anti-sepsia.
 Exemplos: Apendicectomia; ferida resultante de
trauma de rua.
Feridas infectadas ou sujas
 Presença de pus;
 Vísceras perfuradas;
 Feridas traumáticas com mais de 6 horas de evolução.
 Exemplos: Apendicite supurada; diverticulite
perfurada; politraumatizados
TIPOS DE INFECÇÃO
 INFECÇÃO DE FERIDA OPERATÓRIA:
 Internamento aumenta 7 a 8 dias por paciente
 Custo a mais: de 840 dólares p/ paciente.
- A mais freqüente das infecções cirúrgicas
 Há a presença de pús
 Grande dificuldade de registro

Geralmente ocorre após alta hospitalar.

Necessário ambulatório de controle pós-operatório
Infecção de ferida: fatores externos
 As mãos do cirurgião
 As mãos da equipe de apoio
 Enfermagem, residentes, estudantes, etc.
 A pele do paciente
 Hospitalização pré-operatória
 Duração da operação
 Técnica operatória
INFECÇÃO DE FERIDA - TRATAMENTO
 Tratamento essencialmente local
 Retirar os pontos
 Debridar tecidos necróticos
 Soluções: ácido acético 12%, hipoclorito de sódio 0,25%,
permanganato 1:10.000, açúcar, mel de abelha.
 Antibiótico sistêmico só em casos de sepse e infecções à
distância (urinária, respiratória, etc).
INFECÇÃO DE FERIDA - tratamento
INFECÇÃO URINÁRIA
 2a infecção pós-operatória mais freqüente;
 > 100.000 colônias de bactérias/ml de urina;
 Disúria, febre e calafrios
 Estreita relação com sondas vesicais
 40 a 50% após 10 dias de uso da sonda
 Coletores urinários abertos:
 Prevalência de infecção: 95%
SONDA DE FOLEY
Sonda com balão insuflado
Sistema fechado com coletor
INFECÇÃO URINÁRIA grave
INFECÇÃO RESPIRATÓRIA
 3a infecção pós-operatória mais freqüente.
 Infecções altas: traqueobronquites;
 Pneumonia: elevada mortalidade; dor, febre
alta, alterações radiológicas.
 Abscesso pulmonar e empiema pleural.
 Coleção purulenta no pulmão ou cavidade Pleural;
 Quadro grave, elevada mortalidade.
INFECÇÃO RESPIRATÓRIA
PNEUMONIA E
DERRAME PLEURAL
INFECÇÃO RESPIRATÓRIA
EMPIEMA PLEURAL
ABSCESSO PULMONAR
Abscesso abdominal e peritonite
 Coleções purulentas intra-abdominais localizadas ou
difusas;
 Sinais de irritação peritoneal
 Diagnosticados em exames por imagem.
 Ultra-sonografia
 Tomografia computadorizada
 Radiografia simples do abdome
INFECÇÃO EM CIRURGIA
Fatores de risco
 Fatores bacterianos:
 Número de bactérias: acima de 105 por grama de tecido
 Contaminação endógena
 Gram negativas: lipopolissacarídeos da parede bacteriana
são endotoxinas
 Aeróbicas produzem mais infecção de ferida
FATORES RELACIONADOS AO PACIENTE
 Idade (crianças e idosos)
 Diabetes mellito (alta susceptibilidade)
 Obesidade (vascularização dos tecidos, hematomas, espaço
morto, duração das operações)
 Câncer (inibição da função celular, linfócitos, fagocitose)
 Desnutrição
 Doenças associadas (infecciosas ou não)
 Internação pré-operatória (quanto maior o tempo, mais
infecção)
FATORES RELACIONADOS ÀS OPERAÇÕES
 Duração das operações
 Operações de emergência (alto risco)
 Considerar: risco cirúrgico, potencial de
contaminação, duração, perda sanguínea, perfuração
de vísceras, baixa imunidade, etc);
 Ambiente cirúrgico
 Ambiente de enfermarias
 Banho pré-operatório
FATORES RELACIONADOS ÀS OPERAÇÕES
 Tricotomia
 Preparo da pele
 Soluções degermantes de PVPI e clorexidina
 Uso de drenos
 Sistemas fechados, nunca pela incisão, curta
duração.
 Próteses
 Dificultam as defesas; só em operações limpas;
assepsia rigorosa
FATORES DE RISCO PARA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
(NNIS)
 Grau de contaminação das feridas
 Classificação do estado de saúde do paciente ASA
(1,2,3,4,5)
 Duração das operações
ETIOLOGIA DA INFECÇÃO
 Operações limpas
 A fonte é a própria pele (Gram +): Staph. Aureus
 Em áreas úmidas e dobras: Gram + e Gram 
Enterobacter, Proteus, Escherichia coli
 Operações contaminadas e infectadas:
 Penetração de víscera ôca

Depende da microbiota da víscera afetada

Predominam Gram negativos, anaeróbios e Candida
DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO
 Eminentemente clínico
 Febre vespertina, febre alta e calafrios
 Náuseas, vômitos, taquicardia, distensão abdominal
e oligúria.
 Laboratório
 Leucocitose, plaquetopenia,
 Anemia (baixa do hematócrito),
 Albuminemia baixa
DIAGNÓSTICO
 Cultura e antibiograma
 Se há sondas e catéteres, devem ser retirados

Ponta da sonda para cultura

Cuidados na contaminação
 Nas infecções profundas e cavitárias
 Exames de imagem:

Ultra-sonografia

Tomografia computadorizada, Ressonância, Med. Nuclear
Cintilografia com leucócitos marcados com Tc99m
TC do mesmo caso – Abscesso intra-abdominal
DIAGNÓSTICO - tipos de germes
 Gram positivos: pus espesso, cremoso, amarelo, sem odor.
 Staphylococus e Streptococus: abscessos, celulite difusa, linfangite.
 Gram negativos: infecções mais tardias, pus fluido, marrom ou avermelhado,
inodoro.
 Anaeróbios: pus fétido, odor fecaloide.
 Clostridium: gangrena ou miosite necrotizante, aspecto bolhoso
USO DE ANTIBIÓTICOS
Princípios fundamentais
 Boa vascularização dos tecidos
 Germe mais provável (cultura e antibiograma)
 Nunca usar indiscriminadamente
 Efeitos tóxicos dos antibióticos
 Via de administração adequada
 Dose e tempo de administração corretos
ANTIBIÓTICOS - INFECÇÃO INTRA-ABDOMINAL
 Agentes simples
 Ampicilina/sulbactan - UNASYN (betalactamases);
 Ceftriaxona, Cefepime,
 Imipenem, Meropenem, Ertapenem; (Carbapemases)
 Combinação de agentes
 Aminoglicosídeo + anaerobicida (Amicacina +
metronidazol)
 Ciprofloxacina + metronidazol ou clindamicina
 Cefotaxima ou ceftazidima + metronidazol
ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO
 Operações limpas: não usar
 Exceções:

Pacientes acima de 70 anos

Desnutridos e imunodeprimidos

Implante de próteses

Esplenectomias

Herniorrafias incisionais; grandes descolamentos

Diabéticos

Obesos

Operações prolongadas
ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO
 Potencialmente contaminadas
 Nas operações onde o potencial de contaminação é muito
pequeno: não usar


Colecistectomias, vagotomia + piloroplastia, etc
Usar em: colectomias, prostatectomias, histerectomias, etc
 Contaminadas: usar antibiótico profilático
 Infectadas: usar antibiótico TERAPÊUTICO
ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO
 Princípios básicos da profilaxia
 Espectro: dependência do perfil de sensibilidade
bacteriológica do hospital;
 Farmacocinética: meia vida, via de excreção
 Início do uso e duração: dose única, na indução
anestésica, via endovenosa.
 A cada 2 horas de operação, nova dose
 Custo
ANTIBIÓTICO-PROFILAXIA EM CIRURGIA GERAL
OPERAÇÕES
BACTÉRIAS
ANTIBIÓTICOS
Herniorrafias
Gram positivas
Cefazolina
Biliar, hepática,
pancreática
Esofageanas
Gram positivas
Cefazolina
Gram pos. e neg.
Cefazolina
Gastroduodenal
Gram pos. e neg.
Cefazolina
Cólon, reto, íleo
Gram neg. e
anaeróbios
Gram neg. e
anaeróbios
Cefoxitina
Trauma abdomin.
penetrante
Cefoxitina
PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
 Baseia-se em dois pilares:
1 - Sistema de vigilância epidemiológica


Informações precisas
Busca ativa dos casos de infecção nas enfermarias
2- Educação da comunidade hospitalar



Influencia comportamentos
Estabelece normas e procedimentos
Modifica resultados
 (CCIH) Comissão de Controle de Infecção Hospitalar