Emergência Psiquiatrica

Emergência Psiquiátrica
Cláudio Jerônimo da Silva
Hospital Israelita Albert Einstein
UNIAD/EPM
Sintomas e Síndromes
relacionadas
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Ideação Suicídio ou Tentativa de suicídio: T. Psicóticos; T. de Personalidade; T.
por uso de substâncias psicoativas; T. depressivo.
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Agitação Psicomotora: T. Psicóticos, T. de Personalidade; Intoxicação aguda por
substâncias Psicoativas; T. somatoformes (histriônico).
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Síndrome de Abstinência do álcool de opióides: Dependência

Ansiedade: T. Ansiedade Generalizada; T. ou Crise de Pânico.

Intoxicações agudas: Abuso ou Dependência do Álcool, Opióides, Cocaína, Lítio,
Antidepressivos tricíclicos.
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Distonia Aguda / Acatisia: Uso de Neurolépticos.
Transtornos relacionados à
emergência
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Esquizofrenia
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Sintomas de Primeira Ordem
Pensamentos audíveis.
 Vozes argumentando, comentando ou discutindo com o paciente.
 Irradiação de Pensamento.
 Percepções delirantes.
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
Sintomas de Segunda Ordem
Idéias delirantes súbitas.
 Perplexidade.
 Euforia, Depressão
 Empobrecimento emocional.

Kurt Schineider in Kaplan,H I; Sadock B J; 1998
Transtorno Depressivo
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Humor deprimido ou irritável ou ausência de sentimento

Interesse e Prazer acentuadamente diminuídos.
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Perda ou Ganho de Peso
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Fadiga; Perda da Energia
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Sentimento de Inutilidade e Culpa.
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Pensamento recorrente de Morte.
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Diminuição da Concentração e capacidade cognitiva.
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Insônia (terminal) ou Hipersônia.
DSM-IV
Transtorno Bipolar - Mania, Hipomania
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Auto -Estima aumentada.

Necessidade de sono diminuída.

Mais loquaz, Logorréia.
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Fuga de idéias.
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Distração aumentada.
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Aumento das atividades: trabalho, sexo, compras, diversões.
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Delírios e Alucinações.

Agitação Psicomotora.
DSM-IV
Transtorno do Pânico
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Crises inesperadas sem desencadeantes, podendo ser noturnas.

Dentro de quatro semanas tenha sofrido quatro crises.
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Crises:
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Falta de ar, sensação de asfixia.
Vertigem, sentimento de instabilidade.
Taquicardia.
Sudorese.
Náusea e desconforto abdominal.
Despersonalização ou desrealização.
Ondas de calor ou calafrios.
Anestesias ou formigamentos.
Medo de morrer.
Medo de enlouquecer ou cometer atos descontrolados.
DSM-IV
T. de Personalidade Anti-social
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Idade atual: 18 anos

Transtorno de conduta desde os 15 anos.
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Frequentemente sem fazer nada.
Fuga de casa.
Brigas frequentes.
Forçou atividade sexual.
Crueldade com animais ou pessoas.
Roubos ou furtos.
Padrão de comportamento irresponsável.
Prejuízo do comportamento profissional.
 Não respeito a normas sociais.
 Irritabilidade e agressividade.
 Ausência de remorso.
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DSM-IV
Transtorno de Personalidade Borderline
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Padrão de instabilidade do humor, relacionamentos, auto - imagem, na
idade adulta:
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Relacionamentos instáveis (super idealização, desvalorização).
Impulsividade (sexo, uso de substâncias, furtos).
Instabilidade do humor (raiva intensa e inadequada, ansiedade,
depressão).
Ameaças ou comportamento suicida ou de auto mutilação.
Perturbação da identidade (auto imagem, escolha da profissão, orientação
sexual)
Sentimento crônico de vazio e tédio.
Esforços frenéticos para evitar o abandono real ou imaginário
DSM-IV
Ideação Suicida
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Alto Risco
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Acima dos 45 anos
Masculino.
Divorciado ou viúvo.
Relacionamentos conflitantes.
Doença crônica (câncer, AIDS e outras).
Depressão grave.
Psicose.
Uso de substâncias psicoativas (álcool, drogas).
Transtorno de personalidade.
Tentativas anteriores.
Planejamento.
Desejo claro de morte.
Falta de suporte social e familiar.
Kaplan, H iI Sadock, B J, 1998
Suicídio - Avaliação
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Maioria dos suicídios é evitável.

Ser acolhedor, empático.
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Avaliação do potencial suicida (não ter medo de questionar).
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Investigar idéias de morte ou de se matar.
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Investigar planos, intenções.
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Verificar a presença dos fatores de riscos.

Observar se há falta de planos para o futuro, confecções de testamentos,
doações de pertences pessoais.

Investigação de Co-morbidade física ou psíquica.
Suicídio - Tratamento
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Hospitalização x Tratamento externo.

Para tratamento externo.
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Avaliar o suporte social, familiar.
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Fazer busca de pertences que possam ser usados em uma
tentativa de suicídio.

Fazer contrato com o paciente para curtos períodos de tempo.

Estar disponível 24 horas por dia.
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Fazer contrato também com a família.

Oferecer apoio real, alternativas para suicídio.
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Tratar a causa base.
Suicídio - Internação

Ausência de rede de suporte.
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Paciente não consegue fazer o acordo com médico.
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Gravidade do quadro de base (Depressão, T. Psicóticos, etc..)

Intensidade da ideação Suicida.
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Para estes paciente: quartos seguros; acompanhante; observação de
enfermagem freqüente; visitas do psicólogos e médicos freqüentes,
médicos disponíveis para emergências, psicoterapia de apoio,
tratamento medicamentoso adequado; contenção.
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Atenção para pacientes deprimidos quando começam a melhorar do
quadro.
Suicídio - questões éticas
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Metade dos casos de suicídios são por negligência.

Não se espera que sejam evitados 100% doas tentativas de suicídio.

Justiça leva em questão:
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Avaliação do paciente pela equipe.
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Conduta médica (internação x tratamento em casa)
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Condições de Internação (segurança, vigilância)

Tratamento medicamentoso adequado.
Beber de Baixo Risco
Homens
Baixo risco
Mulheres
21 U / semana
Uso nocivo / dependência
14 U / semana
Uso Nocivo

Dano real causado à saúde física e mental.

Críticas e conseqüências adversas.

Excluir síndrome de dependência, distúrbios psicóticos e qualquer
outra forma específica de distúrbio relacionado ao álcool.
Fonte: CID - 10 (OMS, 1993)
Dependência

Três ou mais dos seguintes critérios:

Desejo forte para consumir a substância.

Dificuldade em controlar o consumo.

Síndrome de abstinência.

Evidência de tolerância.

Abandono progressivo das outras atividades.

Persistência do consumo apesar das complicações.
Fonte: CID - 10 (OMS, 1993)
Dependência e Problemas
Problemas
II
I
Dependência
III
Internação
Hospital Geral
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Desintoxicações Latu-sensu.

Apoio ao tratamento ambulatorial na crise.

Rede de apoio médico para avaliação, diagnóstico das comorbidades
clínicas (físicas e psíquicas).

Não necessita grandes investimentos na adequação do espaço físico.

Não é adequada aos casos que necessitem grande apoio social.

Pouco eficaz na reinserção social.
Intoxicação aguda álcool

Ambiente protegido.

Medidas gerais de suporte.

Proporcionar tempo para metabolização do álcool.

Contenção.

O que não fazer:

Dar Glicose indiscriminadamente.
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Dar diuréticos e estimulantes respiratórios.

Associar depressores do Sistema Nervoso Central.
Síndrome de Abstinência do Álcool
Síndrome de Abstinência do álcool

Leve / Moderado ( NÍVEL I )

Leve agitação, tremores finos, cefaléia , náusea sem vômito sem
alteração da percepção auditiva e tátil.

Contato bom , orientado no tempo e espaço, crítica preservada,
ansiedade sem agitação.

Mora com família ou amigos com bom relacionamento, atividade
produtiva, rede social mantida.

Sem complicações ou comorbidades
Síndrome de Abstinência do álcool
GRAVE ( NÍVEL II )

Agitação psicomotora , tremores generalizados, sudorese intensa,
cefaléia, náuseas, vômitos, convulsões.

Contato prejudicado, desorientação têmporo - espacial juízo crítico
prejudicado, ansiedade, agitação, pensamento descontínuo ou
delirante, alucinações táteis ou visuais.

Relacionamento com familiares e amigos ruim, sem atividade
produtiva, rede social de apoio inexistente.

Com complicações e/ou comorbidade
SAA - Conduta
Conduta (Não farmacológica) - NIVEL l
Ambulatorial.
 Esclarecimento adequado para o paciente e sua família.
 Retornos freqüentes por 3 semanas.
 Dieta leve, hidratação adequada.

Conduta farmacológica - Nível I
Reposição vitamínica ( Tiamina 300 mg /dia ).
 Diazepam 20mg / dia, oral
ou
 Clordiazepóxido 100 mg / dia, oral
ou
 Lorazepam 4 mg / dia , oral.

Opióides - Intoxicação

Intoxicação (F11.0 - CID-10)

Sintomas físicos:analgesia,depressão respiratória, reduzida
motilidade intestinal, náusea, miose, hipotensão ortostática, fala
arrastada, coma;

Sintomas psíquicos: euforia, disforia, prejuízo da atenção e
memória, senso de tranqüilidade;

Tratamento: medidas de apoio.
Opióide - S. Abstinência

Síndrome de Abstinência (F11.3 - CID10)

Sintomas: dor abdominal, anorexia, ansiedade, insônia,
fissura, disforia, fadiga, cefaléia, irritabilidade, dores
musculares, náusea, transpiração, bocejos;

Sinais: diarréia, aumento da pressão arterial e da pulsação,
lacrimejamento, febrícula, espasmos musculares, rinorréia,
midríase, vômitos, piloereção.
Opióide - Desintoxicação
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Própria droga usada;

Outras drogas que produzem tolerância cruzada;

Medicações que melhoram sintomas;

Drogas que afetam os mecanismos que produzem os
sintomas de retirada.
Metadona

Agonista m;

Racêmica;
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1/2 vida eliminação: 15-40 h.

Pico [ ] plasmática: 4 h.

Ligação protéica: 90%;

Nível II ( DEA).
Metadona

Reduz o uso de opióides não prescritos.

Reduz o comportamentos anti-sociais.

Suprime efeitos da abstinência.

Dificilmente interfere nas atividades da vida diária.

Administração oral.
Sinais Clínicos - Metadona
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

Pupilas dilatadas;
Suores, calafrios, lacrimejamento, rinorréia;
Aumento do pulso em 10 bpm;
Aumento da PA sistólica em 10 mmHg.
A cada 2 sinais objetivos aumentar dose em 10mg;
Reavaliação de 4/4 h;
Dose total nas 24 h de internação;
Segundo DI: dose total dividida em 2 doses;
Demais dias: redução gradual.
Cocaína
Estimulantes - S. Abstinência
Amphetamines
Fatigue
Sleep disorder
Agitation
Suicide ideation
Cocaine
Depression
Agitation
Craving
Nicotine
Fatigue
Tremors
Agitation
Craving
Intoxicações aguda
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Primeiro passo: Sinais vitais e acesso endovenoso
* se ausentes, iniciar reanimação cardiorespiratória de imediato.
* infusão de soro fisiológico 0,9% ou ringer lactato em pacientes d
desidratados/hipotensos

Segundo passo: Vias aéreas livres
* retificação da cabeça.
* remoção de corpos estranhos da garganta.
* auscuta cárdio-respiratória
* respiração artificial/intubação orotraqueal se necessário
* se a intubação é desnecessária: lateralização o decúbito do doente
(a fim de evitar a aspiração de vômitos) e monitorização do padrão
respiratório)
Intoxicações aguda
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Terceiro passo: Circulação adequada
* aparelho de monitorização cardíaca
* parada cardíaca/fibrilação: passagem/desfibrilador

Quarto passo: Exame físico rápido
* condições da pupila/nistagmo
* marcas de agulha na pele
* odor do hálito
* palpação do fígado
* investigação de traumas (observar oto/rinorragia)
Intoxicações aguda
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Quinto passo: Exames laboratoriais
* testes toxicológicos (10ml de sangue)
* hemograma, eletrólitos, metabólitos
* glicemia (30 - 40ml de sangue)
* gasometria arterial
Intoxicações aguda
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Sexto passo:
Trato urinário
* sondagem com catéter de Foley
* testes toxicológicos (50 ml de urina)
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Sétimo passo: Infusão endovenosa de antídotos (quando há
suspeita)
* naloxone [0,4 mg (adultos) e 0,01 mg/kg (crianças) - Lento
* Repetir uma ou duas vezes a cada 3 minutos se não houver resposta.
Intoxicações aguda
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Oitavo passo: Exame de ponta de dedo
* hipoglicemia: Glicose 50% 50ml EV

Nono passo: Lavagem gástrica e carvão ativado
* intoxicações orais ocorridas há menos de 6 horas (ou até 12
horas no caso da fenciclidina)
* reposição dos líquidos perdidos por via endovenosa