lesões de joelho - Kleber Personal

LESÕES DE JOELHO
ANATOMIA DO JOELHO
O joelho é formado pelo femur distal, tibia proximal e patela. Eles são mantidos pelos
ligamentos e pela cápsula articular. Os meniscos provêm estabilidade à articulação.
1. Meniscos e Cápsula Articular
Os meniscos são discos fibrocartilaginosos e possuem a forma de um C, e são responsáveis
pela absorção de impacto, aumentam a congruência entre as superficies articulares da tíbia e
do fêmur, auxiliam na distribuição do líquido sinovial e na estabilidade do joelho.
A ausência dos meniscos levaria a um aumento da pressão sobre a cartilagem articular,
levando a deterioração da sua superfície e conseqüente artrose.
2. Ligamentos
Ligamento cruzado anterior. É responsável pela limitação da translação anterior e rotação da
tibia em relação ao femur.
Ligamento cruzado posterior. Evita a subluxação posterior da tibia em relação ao fêmur.
Ligamento colateral medial. Possui duas porções: superficial e profunda. Estabiliza a joelho
nos estresses em valgo.
Ligamento colateral lateral ou fibular colateral. É o principal estabilizador ao estresse em
varo. Faz parte do complexo ou canto posterolateral e resiste à rotação externa.
3. História e Exame Físico
É fundamental um boa história, determinando o esporte praticado, o mecanismo da lesão e
os sintomas apresentados no momento e após o trauma.
O exame físico deve ser completo e cuidadoso, especialmente na fase aguda, devido a dor.
Alguns testes especiais devem ser realizados: Teste de Lachmann, Gaveta Anterior, Gaveta
Posterior, Losee, Estresses em varo e valgo, Teste de McMurray, entre outros.
4. Exames Complementares
Alguns exames complementares podem ser realizados para uma completa avaliação destes
pacientes. Inclui-se radiografias de frente e perfil, axial de patela e oblíquas se houver
necessidade.
Ressonância Nuclear Magnética (RNM) não é um exame de rotina, porém em casos
específicos pode se fazer necessário. Exame extremamente útil na avaliação de lesões. As
lesões podem ser facilmente diagnosticadas pela história e exame físico, porém a RNM
podem confirmar e documentá-las.
5. Vídeo-Artroscopia
A vídeo-artroscopia é um procedimento invasivo, que tem suas indicações, entre elas:
hemartrose aguda, lesões meniscais, corpos livres, algumas fraturas do platô tibial,
condromalácia patelar ou mal-alinhamento, sinovite crônica, instabilidade do joelho, derrames
recorrentes, fraturas condrais ou osteocondrais,
Poder ser diagnóstica e ou terapêutica.
5.1 Como é realizada a Vídeo-Artroscopia.
É um procedimento realizado sob anestesia, em centro cirúrgico. O joelho é distendido com a
irrigação de fluído (geralmente solução salina), que também ajuda a lavar a articulação de
sangue e corpos livres.
São realizados portais, um para a introdução do artroscópio e outro para os instrumentos.
Inicia-se pela inspeção do espaço suprapatelar, à procura de corpos livres e plicas
(aderências). A articulação patelofemural é então inspecionada à procura de lesões da
superfície articular. Examina-se então os compartimentos medial e lateral. Utilizando probes
palpa-se os meniscos à procura de lesões. No espaço intercondilar inspeciona-se o ligamento
cruzado anterior. Pode-se documentar o exame através da gravação em vídeo, diagramas
esquemáticos ou fotografias digitais.
As lesões podem ser tratadas, com auxílio de instrumentos próprios, remoção de corpos
livres e reconstrução dos ligamentos cruzados anterior e posterior, quando indicado.
Referências Bibliográficas:
1. Kocher MS et al: Diagnostic performance of clinical examination and magnetic resonance
imaging in the evaluation of intraarticular knee disorders in children and adolescents. Am J
Sports Med 2001;29(3):292.
2. Fraturas em Adultos, Rockwood, C.A., 4a. edição.
3. Lesões Ligamentares do Joelho, Alfred J. Tria, 2002.
4. Surgery of the Knee, John Insall, 3a. edição.
LESÃO MENISCAL
A lesão meniscal é a causa mais comum da realização de artroscopias no joelho. O menisco
medial é o mais lesionado, por estar firmemente fixado a cápsula articular. Os sintomas
incluem dor na interlinha articular, falseio e bloqueio. Ao exame verifica-se a sensibilidade na
interlinha articular e o derrame articular. Os testes de McMurray, Apley e Steinmann serão
positivos.
Tratamento:
Pequenas lesões assintomáticas não necessitam de tratamento cirúrgico. Lesões
sintomáticas podem necessitar de uma artroscopia.
A tratamento artroscópico consiste na ressecção da lesão meniscal, preservando ao máximo
o menisco. Em situações especiais é possível fazer a sutura meniscal.
Referências Bibliográficas:
Surgery of the knee, John Insall, W. Norman Scott, 3a. edição, 2001.
LESÃO LIGAMENTAR
As lesões do joelho podem ocorrer durante atividades atléticas de contacto ou não. Os
avanços no diagnóstico e tratamento destas lesões têm levado os atletas ao retorno ao
esporte no mesmo nível de atividade pré-lesão.
As lesões ligamentares podem ser classificadas em 3 graus: grau 1, entorse do ligamento
sem instabilidade; grau 2, entorse com instabilidade detectável, porém com continuidade das
fibras; grau 3, completa ruptura do ligamento.
1. Lesão do Ligamento Colateral Medial
O ligamento colateral medial tem uma porção superficial e outra profunda (capsular). A
porção superficial provê a principal resistência ao estresse em valgo. A porção profunda esta
fixada ao menisco medial e fornece adicional estabilidade ao estresse em valgo.
A lesão do colateral medial é a lesão ligamentar mais comum do joelho. Nas lesões isoladas
deste ligamento o paciente apresentará edema localizado, dor ao estresse em valgo e
ausência de hemartrose.
É importante examinar todos ligamentos e meniscos do joelho quando se suspeita de lesão
do ligamento colateral medial, pois podem haver lesões associadas. Se a lesão for isolada, o
tratamento consiste na mobilização precoce e fortalecimento. Um brace estabilizando o valgo
pode ser útil. Tratamento cirúrgico destas lesões é raramente necessário.
2. Lesão do Ligamento Colateral Lateral
Lesões deste ligamento são menos comuns que o medial e geralmente são mais graves e
raramente são lesões isoladas, pois os ligaments cruzados e o complexo posterolateral é
freqüentemente lesionado.
O tratamento destas lesões é difícil. Em lesões combinadas, o complexo posterolateral,
incluindo o ligamento colateral lateral deve ser reparado e os ligamentos cruzados
reconstruídos.
3. Lesão do Ligamento Cruzado Anterior
As lesões do ligamento cruzado anterior são mais comuns em esportes em que o pé está fixo
ao solo e a perna é rodada com o corpo (Como no futebol, basquetebol, esqui). Com a
rotação no joelho, o paciente pode ouvir um “pop” quando a lesão ocorrer e não consegue
prosseguir a atividade. A incidência desta lesão é maior durante a terceira década de vida.
Hemartrose aguda ocorre comumente com poucas horas da lesão. O exame do joelho deve
ser repetido em poucas semanas, após a hemartrose e a sensibilidade tiveram diminuído,
para que o exame possa ser melhor realizado. Em crianças, a lesão é comumente
acompanhada de arrancamento ósseo da inserção na tíbia.
3.1 Lesão Aguda
Nas lesões agudas, o exame é difícil devido a dor e ao espasmo muscular. A presença de
hemartrose leva à grande suspeita de lesão do ligamento cruzado. O teste de Lachman ou a
Gaveta Anterior positivos confirmam o diagnóstico. O teste de pivot shift de preferência não
deve ser realizado na lesão aguda, devido a dor.
O joelho deve ser avaliado quanto a lesões meniscais.
3.2 Lesão Crônica
Os pacientes podem ter tido uma lesão do joelho e não procuraram atendimento médico
imediato, ou o diagnóstico não foi realizado, ou o tratamento conservador de uma lesão não
teve sucesso. O aumento da instabilidade, uma lesão meniscal ou a fraqueza muscular
contribuir para a procura de atendimento médico. A instabilidade é freqüentemente óbvia no
exame e o pivôt shift é positivo.
3.3 Tratamento
3.3.1. Lesão aguda
O tratamento da lesão do cruzado anterior é individualizada. Depende do grau de
instabilidade, lesões associadas, nível de atividade do paciente, idade, demandas no trabalho
e condição médica geral. A associação mais comum é com lesões do menisco.
A reconstrução precoce é indicada em atletas de alta performance. A presença de lesão
meniscal que pode ser reparada é uma indicação relativa.
Pacientes jovens, ativos, que apresentam sinais de instabilidade podem ser beneficiados pela
reconstrução, minimiando a chance de futuras lesões meniscais e osteoartrose. Com a
cirurgia o paciente pode retornar ao nível de atividade pré-injúria, o que é impossível em um
joelho em que o ligamento cruzado anterior está rompido.
Em pacientes esqueleticamente imaturos a lesão do ligamento cruzado anterior apresenta
problemas especiais para o cirurgião ortopédico. Os efeitos adversos do retorno imediato às
atividades atléticas deve ser explanado ao paciente. A reconstrução deve ser considerada
quando a instabilidade não é controlada com a modificação da atividade e o uso de órtese,
utilizando critério similar ao de adultos. Estudos recentes têm demonstrado que os túneis que
atravessam a cartilagem de crescimento podem ser utilizados.
3.3.2 Lesão Crônica
Na lesão crônica, o médico deve determinar o nível de instabilidade e de dor. Se o sintoma
de instabilidade é importante e há uma boa força do quadríceps e ísquiotibiais, a
reconstrução do ligamento pode ser considerada. Se a instabilidade não é um componente
importante, então a reconstrução ligamentar pode não ser indicada.
3.4 Métodos de Tratamento
Lesão aguda. O reparo primário da lesão do ligamento cruzado anterior não tem bom
resultado. A reconstrução é o melhor tratamento. O terço médico do tendão patelar com um
bloco ósseo nas extremidades pode ser utilizado como enxerto. Ele é passado através de
túneis através da tíbia e do fêmur, simulando a posição anatômica do ligamento.
Reconstrução adequada é seguida de imediata reabilitação pós-operatória.
Complicações mais comuns são dor na região anterior do joelho e disfunção patelofemural.
Pode ocorrer ainda ruptura do tendão patelar ou fratura da patela, porém são infrequentes.
Os tendões dos músculos grácil e semitendíneo podem ser utilizados como enxerto.
Estudos de seguimento a longo prazo demonstraram resultados estatisticamente parecidos.
Lesão Crônica. Os pacientes com instabilidade crônica podem ser melhor tratados com inicial
fortalecimento dos músculos quadríceps e ísquiotibiais. Uma órtese e modificação da
atividade é provavelmente o melhor tratamento. Na falha deste tratamento a reconstrução
pode ser indicada.
3.5 Prognóstico
A reabilitação após a reconstrução do ligamento cruzado anterior inclui o ganho de amplitude
de movimento completa rapidamente no pós-operatório. Exercícios de cadeia cinética
fechada são realizados, como o leg press e bicicleta. Inicialmente exercício de cadeia aberta
são evitados.
Aproximadamente 90% dos pacientes terão um joelho normal após a reconstrução.
4. Lesão do Ligamento Cruzado Posterior
O ligamento cruzado posterior é o restritor primário da translação posterior da tíbia sobre o
fêmur. A sua lesão é muito menos comum que a do cruzado anterior. Lesão isolada
usualmente é resultado de queda sobre o tubérculo tibial, ou trauma diretor do tubérculo tibial
contra o painel em acidente de automóvel.
4.1 Achados Clínicos
Freqüentemente os sintomas são mínimos e o diagnóstico da lesão não é realizado.
Cuidadoso exame do joelho, verificando se a tíbia não está subluxada posteriormente é
essencial ao diagnóstico. O teste da gaveta posterior é útil. Lesões combinadas do ligamento
cruzado posterior, ligamentos colaterais e do ligamento cruzado anterior podem ocorrer e
deve ser considerada a possibilidade de ter havido luxação do joelho.
4.2 Tratamento
O tratamento conservado da lesão do ligamento cruzado posterior é recomendado na maioria
das lesões. Alguns autores recomendam a reconstrução em lesões isoladas quando se
demonstra uma instabilidade posterior maior que 15mm. O fortalecimento do músculo
quadríceps pode compensar a perda deste ligamento, e alguns atletas podem continuar as
suas atividades.
Pacientes com instabilidade sintomática depois da reabilitação são candidatos à cirurgia. Esta
é mais difícil e menos preditível que a do cruzado anterior. Se o ligamento cruzado posterior
está avulsionado da tíbia com um fragmento ósseo, o reparo primário pode ser realizado,
com boa estabilidade e função. Pacientes com lesão crônica sintomática tem maior incidência
de degeneração do compartimento medial do joelho e devem ter o ligamento reconstruído.
4.3 Métodos de Tratamento
Na sua reconstrução, o enxerto deve ser mais largo que o freqüentemente utilizado na
reconstrução do cruzado anterior.
Referências Bibliográficas:
1. Fraturas em Adultos, Rockwood, C.A., 4a. edição.
2. Surgery of the Knee, Insall, 3a. edição.
3. Lesões Ligamentares do Joelho, Alfred J. Tria, 2002.
LUXAÇÃO DA PATELA
A luxação da patela é uma potencial causa de hemartrose e deve ser considerada na
avaliação de um paciente com lesão aguda do joelho. A lesão ocorre quando o joelho está
fletido e é forçado em valgo e rotação externa da tíbia. É mais freqüente em pacientes do
sexo feminino na segunda década de vida.
1. Achados Clínicos
A patela sempre se desloca lateralmente. O paciente pode informar que a patela moveu-se
lateralmente ou que o resto do joelho moveu-se medialmente. Geralmente a redução ocorre
logo a seguir da injúria, quando o joelho é estendido.
O exame demonstra sensibilidade no retináculo medial e tubérculo adutor, onde é a origem
do ligamento patelofemural medial. O paciente apresenta dor e apreensão quando a patela é
empurrada lateralmente com leve flexão do joelho. São realizadas radiografias do joelho,
incluindo axial da patela, a procura de fraturas osteocondrais.
O exame do joelho não lesionado é recomendado para se determinar os possíveis fatores
que levaram à luxação, tais como genu recurvatum, aumento do ângulo Q, patela alta,
hipermobilidade patelar.
2. Tratamento e Prognóstico
Existe uma grande variedade de tratamento que podem ser recomendados para o tratamento
de luxações
O tratamento baseia-se nos fatores predisponentes. O tratamento funcional tem excelentes
resultados e deve ser sempre a primeira opção. Se as luxações se tornam recorrentes, o
realinhamento pode ser indicado.
Referências Bibliográficas:
1. Fraturas em Adultos, Rockwood, C.A., 4a. edição.
2. Surgery of the Knee, Insall, 3a. edição
LESÕES TENDINOSAS DO JOELHO
Tendão Quadriceptal e Tendão Patelar. As rupturas destes tendões usualmente resultam de
contração excêntrica exagerada do músculo quadríceps, como ocorre quando um atleta
tropeça e tenta não cair.
1. Ruptura do tendão Quadriceptal
As rupturas freqüentemente ocorrem em pacientes acima dos 40 anos e a biópsia dos locais
de ruptura demonstram alterações degenerativas. Raramente ocorre bilateralmente e nesse
caso deve-se pensar em alguma doença sistêmica.
O sintoma principal é a incapacidade de estender ativamente o joelho.Quando a extensão é
tentada, aparece um “gap” na região suprapatelar. A patela estará em uma posição
levemente inferior e a margem anterior do côndilo femoral poderá ser palpada
Ruptura aguda completa do tendão deve ser reparada cirurgicamente. Se não tratada,
ocorrerá migração proximal e encurtamento do quadríceps. O reparo produz excelentes
resultados. Após o reparo imobiliza-se o joelho em extensão. O ideal é utilizar uma máquina
de mobilização passiva no pós-operatório imediato, evitando-se aderências.
2. Ruptura do Tendão Patelar
A ruptura deste tendão ocorre mais freqüentemente em pacientes abaixo dos 40 anos. O
paciente não pode estender ativamente o joelho, a patela encontra-se em uma posição mais
alta e o defeito é palpável abaixo da patela. O reparo cirúrgico é o tratamento de escolha.
Ruptura crônicas são de difícil tratamento e muitas vezes necessita-se de enxerto. Em
crianças entre 8 e 12 anos, o mecanismo extensor pode se romper no pólo inferior da patela
e pode não ser diagnosticado.
Referências Bibliográficas:
Surgery of the Knee, John Insall, 3a. edição, 2001.
DOR NO JOELHO
Dor no joelho é muito comum em atletas. Se não houver história de lesão aguda, então o
“overuse” comumente é a causa. O paciente geralmente é capaz de apontar a área de dor. A
história da atividade de ver ser obtida bem como a avaliação das extremidades.
1. Dor na Região Anterior do Joelho
É um sintoma comum e freqüentemente bilateral. É mais comum no sexo feminino durante a
segunda década de vida. A articulação patelofemural é freqüentemente o local da dor.
Alterações como condromalácia patelar, artralgia patelofemural e síndrome da compressão
patelofemural lateral são diagnósticos a considerar.
Dor patelar geralmente ocorre quando subindo ou descendo escadas ou após levantar-se
após ficar longo tempo sentado e pode ser acompanhada de sensação de instabilidade
quando caminha, corre ou pratica outras atividades esportivas. Pode ocorrer edema local.
O grau de estresse sobre a articulação patelofemural depende de inúmeros fatores, incluindo
o ângulo do sulco do fêmur, a presença ou ausência de patela alta e a hipermobilidade
articular generalizada do paciente. Anteversão femoral e ângulo Q aumentados podem
aumentar a instabilidade da articulação patelofemural, predispondo a luxação, ou subluxação.
No exame físico podemos encontrar crepitação, com movimento de flexo-extensão. A força e
tônus do quadríceps geralmente estão diminuídos.
1.1 Exames complementares
Radiografias geralmente demonstram uma angulação em valgo do joelho, ocasionalmente
patela alta.
A síndrome com exames radiográficos normais é freqüentemente chamada de condromalácia
patelar.
O melhor termo é artralgia patelofemural.
1.2 Tratamento
1.2.1 Condromalácia Patelar.
Inicialmente, o tratamento é conservado, com fortalecimento do músculo quadríceps,
principalmente do vasto medial oblíquo. Perda de peso é recomendada para diminuir o
estresse sobre a articulação patelofemural. Órteses podem ser benéficas, bem como o uso
de medicações antiinflamatórias.
Somente quando o tratamento conservador não obteve resultado o tratamento cirúrgico é
considerado. Alteração do alinhamento da articulação patelofemural pode ser útil na artralgia
patelofemural. Liberação do retináculo lateral seguido de um período de reabilitação pode ser
útil. Realinhamento distal pode ser necessário para se ter um alinhamento e redução da dor
nos casos em que há anormalidade na angulação do joelho.
1.2.1 Síndrome da Compressão Patelofemural
O paciente se queixa de dor na face lateral da patela ou ao longo do côndilo femoral. O
tratamento consiste no decréscimo no nível de atividade, evitando-se exercícios de impacto.
Muitos pacientes retornam a atividade normal com alongamento do quadríceps e dos
ísquiotibiais, aplicação de gelo e fortalecimento do músculo vasto medial oblíquo.
Se o tratamento conservado não obtiver êxito, a liberação do retináculo lateral pode ser útil.
1.2.2 Tendinite Patelar
Tendinite patelar ou joelho do saltador é comumente vista em jogadores de basquetebol e
voleibol. Encontra-se dor ao longo do tendão, usualmente no pólo inferior da patela. O
tratamento consiste na aplicação de gelo e evitar os saltos. Em casos refratários, o
desbridamento do material degenerativo mucinoso do tendão pode resolver a sintomatologia.
O prognóstico é bom. A condição é geralmente persistente, porém autolimitada. O paciente
pode evitar os sintomas evitando as situações que provocam a dor.
2. Dor na Região Lateral do Joelho – Síndrome da Banda Ílio-Tibial
A dor lateral não localizada na interlinha articular pode ser resultado da síndrome da banda
ílio-tibial. Esta é causada pela fricção da banda ílio-tibia no epicôndilo lateral. Sensibilidade
aumentada sobre o epicôndilo lateral com 30º de flexão quando o joelho está sendo
estendido é indicativo do diagnóstico. Corredores e ciclistas são comumente afetados.
O tratamento envolve o decréscimo nas atividades do atleta, aplicação de gelo, alongamento
do tracto ílio-tibial e o uso de órtese lateral em pacientes com varo do tornozelo.
Em corredores, a corrida em terreno plano ou alterações na marcha podem ser úteis.
Em ciclistas, alterar a altura do assento para evitar a total extensão do joelho e ajustar os
pedais para evitar a rotação interna são procedimentos que ajudam. Infiltrações devem ser
evitadas e o tratamento cirúrgico é raramente indicado.
Referências Bibliográficas:
1. Fraturas em Adultos, Rockwood, C.A., 4a. edição.
2. Lesões Ligamentares do Joelho, Alfred J. Tria, 2002.
3. Surgery of the Knee, John Insall, 3a. edição.
FONTE: http://www.medicinadoesporte.com/Almanaque.htm