O Rim e as Doenças Sistêmicas

O Rim e as
Doenças Sistêmicas
Prof. Lenicio Carneiro - 2007
Doença Sistêmica
Nefropatia
Doença Sistêmica
Doenças Sistêmicas que
causam nefropatias:
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Hipertensão Arterial Sistêmica
Diabetes Mellitus
Mieloma Múltiplo
Lúpus Eritematoso Sistêmico
Esclerose Sistêmica Progressiva
Endocardite Bacteriana
Esquistossomose Mansônica
Complicações das
Doenças Renais
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Anemia
Desnutrição
Déficit de Crescimento
Hipertensão Arterial
Dislipidemia
Insuficiência Cardíaca
Aterosclerose
Osteodistrofia
Mecanismos
Imunológico
Ex:
Lupus Eritematoso Sistêmico
Esquistossomose
Endocardite Infecciosa
Hemodinâmico /
Vascular
Ex:
Hipertensão Arterial Sistêmica
Anemia Falciforme
Vasculites Sistêmicas
Metabólico
Ex:
Mieloma Múltiplo - Hipercalcemia
Gota - Hiperuricemia
Diabetes - Hiperglicemia
Tóxico
Ex:
Anemias Hemolíticas
Rabdomiólise
Infiltração do
Parênquima
Ex:
Amiloidose
Linfoma
Rim e
Diabetes
Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus é uma doença
caracterizada por um distúrbio do
metabolismo dos carboidratos e cursa
com níveis elevados de glicose sérica e
leva a complicações agudas e crônicas.
Diabetes Tipo 1
Caracteriza-se pela ausência
completa ou quase completa de
insulina devido à destruição
(geralmente auto-imune) das células
beta das ilhotas pancreáticas
Diabetes tipo 2
A hiperglicemia crônica é causada
por uma resistência tecidual à
insulina associada a uma baixa
sensibilidade das células beta à
glicose
Complicações
Agudas
Cetoacidose Diabética
Estado Hiperosmolar
Não-cetótico
Complicações Renais
Insuficiência Renal Aguda
Pré-renal
Necrose Tubular Aguda
Manifestações Renais
Crônicas do Diabetes
 Glicosúria por Hiperglicemia
 Poliúria
 Acidose Tubular Renal tipo IV
 Nefropatia por contraste
 Nefropatia Diabética
Nefropatia Diabética
Complicação renal crônica do
diabetes mellitus que cursa com lesão
glomerular, proteinúria progressiva e
alterações na filtração glomerular,
associado a lesões histológicas
específicas.
 No mundo todo é a principal causa
de DRC em estágio terminal
 10-20% dos DM tipo 2 e 20-40% dos
DM tipo 1 vão cursar com
envolvimento renal
 A doença renal pode interferir no
tratamento do diabetes e de suas
comorbidades
 A lesão renal se desenvolve depois de
cerca de 10 anos do início do diabetes
 Raramente se inicia depois de 20 anos
 Geralmente já estão presentes lesões
de Retinopatia Diabética
As principais estruturas renais
danificadas pelo diabetes são os
Glomérulos
Espessamento da
Membrana Basal do
Capilar Glomerular
Esclerose
Glomerular
Progressiva
Expansão Mesangial Acelular
(PAS positivo)
Glomeruloesclerose
Difusa ( + comum)
Glomeruloesclerose
Nodular ( + Específica)
Nódulo de
Kimmelstiel-Wilson
Classificação
Estágio I - Fase Inicial
 Aumento do Fluxo Sangüíneo Renal
e do Ritmo de Filtração Glomerular
 Hipertrofia glomerular
 Aumento do volume renal
 Controle glicêmico estrito pode
prevenir as lesões
Estágio II - Fase Silenciosa
 Microalbuminúria após exercícios
Estágio III - Fase Incipiente
 Microalbuminúria persistente
 Albuminúria entre 30-300mg/24h
 Lesão histológica presente
 A pesquisa anual de
microalbuminúria é essencial para
o diagnóstico precoce
Estágio III - Fase Incipiente
 Evolui para fases mais avançadas
com freqüência maior no DM tipo 1
 Fator de risco cardiovascular
independente
Estágio IV - Nefropatia Clínica
 Proteinúria > 300mg/24h detectável no dipstick
 Mais de 10 anos de doença
 HAS, Obesidade, dislipidemia são
freqüentes
Estágio IV - Nefropatia Clínica
 Alta freqüência de eventos
cardiovasculares
 Diminuição progressiva do RFG
 Aumento progressivo da
proteinúria
Estágio V - Rins Terminais
 Clearance de Creatinina < 10ml/min
 Evolução para síndrome urêmica
 Necessidade de Terapia Substitutiva
Renal
Fatores de Risco
 Controle Glicêmico Inadequado
 Duração do Diabetes
 HAS
 Hipercolesterolemia
 Tabagismo
 Retinopatia diabética
 História familiar
Tratamento
Controle Glicêmico
Estrito
 Pode reverter parcialmente a hipertrofia
glomerular e a hiperfiltração
 Pode retardar o início da
microalbuminúria ou estabilizá-la
 Não é certo se tem efeito sobre
proteinúria declarada
 Manter a Hb glicosilada < ou = 7%
Controle da HAS
Previne a microalbuminúria
Diminui a proteinúria
Diminui a velocidade da queda do RFG
Diminui a mortalidade em portadores
de nefropatia clínica
 PA alvo < 130 x 80mmHg
ou < 120 x 75 se proteinúria
importante




Inibidores da ECA e
ARA II
 Previnem a evolução da
microalbuminúria
 Diminuem a proteinúria
 Lentificam a progressão da doença
 Úteis mesmo em normotensos
 Efeito incerto na profilaxia primária
Restrição Proteica
 Retarda a progressão da proteinúria
 Parece retardar a perda de função
renal
 Levar em conta questões nutricionais
 Recomenda-se 0,8g/kg/dia
Outras Medidas
 Parar de fumar
 Controlar o peso
 Tratar a dislipidemia
Estágios IV e V
 Tratamento conservador da IRC
 Terapia Dialítica
 Transplante Renal
Tratamento Conservador
IRC
 Anemia
 Acidose metabólica
 Distúrbios do cálcio e do fósforo
 Controle volêmico
Terapia Dialítica
 Indicação mais precoce que em
IRC de outras etiologias
(ClCr = 20ml/min)
 Menor sobrevida em diálise
Transplante Renal
 Tendência a melhor sobrevida que na
diálise
 Muitos pacientes não são bons
candidatos cirúrgicos
 Recorrência comum no enxerto
 Rara a perda do enxerto
 Benefício do transplante rim-pâncreas
Rim e Lúpus
O Que é Lúpus?
 Doença auto-imune crônica
 Focos inflamatórios em vários
sistemas
 Distúrbio da imunidade humoral
 Períodos de remissão e
exacerbação
Que órgãos são mais
afetados?
Pele
SNC
Atriculações
Serosas
Rim
Que outros órgãos
podem ser atingidos?
Olhos
Coração Pulmão
Sangue
Vasos
Sangüíneos
Et cetera
1.
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7.
8.
Como eu dou o
diagnóstico?
Rash Malar
Rash Discóide
Fotossensibilidade
Úlceras orais
Artrite não erosiva
Serosite (pleurite ou pericardite)
Distúrbio renal
Distúrbio neurológico (convulsão
ou Psicose)
Como eu dou o
diagnóstico?
9. Distúrbios hematológicos
Anemia hemolítica auto-imune
Leucopenia < 4000
Linfopenia < 1500
Plaquetopenia < 100.000
Como eu dou o
diagnóstico?
10.Distúrbio Imunológico
Anti-DNA +
Anti-Sm +
Anticorpo antifosfolipídeo +
VDRL falso-positivo
11.FAN Positivo
Qual o critério renal do
LES?
Proteinúria
Cilindrúria
Persistente
>0.5g/dia
> 3+
Hemáticos
Leucocitários
Granulares
De que formas o LES afeta o
Rim?
Glomerulopatia
Vasculite
Nefrite Intersticial
Nefrite Intersticial
 Isolada ou associada a
glomerulopatias
 Disfunção renal + sumário normal
 Alterações da função tubular:
- Glicosúria
- Aminoacidúria
- ATR
Vasculites
 Depósitos vasculares imunes
 Vasculopatia necrosante não
inflamatória
 Microangiopatia trombótica
 Arterite necrosante
Nefrite Lúpica
Acometimento
Glomerular
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



Diagnosticado em 50-75% dos pctes
Pode estar presente em até 90%
Amplo espectro de gravidade
Aumenta a morbi-mortalidade do LES
20% evoluem para IRC
Responde por 1.2% dos pctes em
diálise
Patogênese:
Hiperatividade dos Linfócito B
Defeito regulatório de linfócitos T
Ativação autógena de linfócitos B
Outras disfunções da imunorregulação
Patogênese
Formação de Auto-anticorpos
Anti-DNA de hélice simples ou dupla
Anti-ribonucleoproteínas
Anti-Histonas
Anti-proteínas da matriz extracelular
- Laminina
- Colágeno tipo IV
- Heparan sulfato
Patogênese
Deposição crônica de
imunocomplexos circulantes
A localização dos depósitos depende de:
- Tamanho, carga elétrica
- Avidez dos complexos
- Capacidade de clareamento do mesângio
Patogênese
Ativação da Cascata do Complemento
Ativação de
Fatores
Pró-coagulantes
Infiltração de
Leucócitos
inflamação
Liberação de
Enzimas
Proteolíticas
Liberação de
Citocinas
Classificação
Histológica
Histologia
Clínica
Classe I
Classe II
Classe III
Classe IV
Classe V
Classe VI
Classe I
Alterações Mesangiais Mínimas
 Glomérulos normais à Microscopia
óptica
 Depósitos imunes na região
mesangial
(vistos à Imunoflorescência)
 Clinicamente assintomática
 Pode haver:
- Hematúria leve
- Proteinúria < 1.0 g/d
Classe II
Alterações Proliferativas Mesangiais
 Hipercelularidade mesangial à M.O.
 Depósitos imunes mesangiais à IMF
 Proteinúria e hematúria discretas
 Função renal normal
 Transformação p/ GN difusa em 20%
Classe III
GN Proliferativa Focal
 Proliferação inflamatória focal em
< 50% dos glomérulos
 Depósitos imunes subendoteliais
 Lesões endocapilar proliferativas
 Lesões cicatriciais (inativas)
 Prognóstico semelhante ao da classe
IV
Classe IV
GN Proliferativa Difusa
 Processo inflamatório difuso em >
50% dos glomérulos
 Pode ser difusa segmentar (IV-S) ou
difusa global (IV-G)
 Depósitos imunes subendoteliais
 IMF: IgG, IgA, IgM, C1q, C4, C3,
complexo de ataque à membrana C5b-9
 Necrose fibrinóide, infiltração de
neutrófilos,
Classe IV
GN Proliferativa Difusa
 Classe histológica mais encontrada
em biópsias
 Proteinúria nefrótica é comum
 Hematúria
 Perda de função renal
 Ocasionalmente, quadro de GN
crescente com IRA rapidamente
progressiva
Classe V
GN Lúpica Membranosa
 Depósitos imunes
predominantemente subepiteliais
 Hipercelularidade mesangial com
depósitos de imunoglobulinas e
complemento
 Membrana basal espessada e com
espículas à coloração pela prata
 Síndromes nefrótica + FR
preservada
 Hematúria micro é freqüente
Classe VI
GN Esclerosante Avançada
 Lesões cicatriciais avançadas em
mais de 90% dos glomérulos
 Sem possibilidade de regressão
histológica
 Insuficiência Renal Crônica
Manifestações
Clínicas
Dependem da natureza e da gravidade
das lesões histológicas subjacentes
As alterações urinárias ou funcionais são
concomitantes com outros sintomas
sistêmicos
Nefrite pode ser a manifestação inicial
do LES
Há uma boa correlação entre a classe
histológica e o envolvimento renal
Classe II




Sedimento urinário pouco ativo
Proteinúria < 1g
Função renal normal
Testes sorológicos alterados
- Anti-DNAds
- Complemento
Classe III
 Hematúria/cilindros hemáticos
em 50% dos casos
 Proteinúria (nefrótica em 30%)
 Hipertensão arterial freqüente
Classe IV
 75% têm sedimento alterado
 Síndrome nefrótica em > 50%
 Insuficiência renal moderada é
comum
 Perda rápida da FR em 20%
Classe V
 Síndrome nefrótica com FR
preservada
 Sedimento ativo e HAS podem estar
presentes
 Pode haver trombose de veia renal
- aumento da proteinúria
- diminuição do RFG
- tromboembolismo pulmonar
 A médio prazo é comum a
transformação de uma classe
histológica em outra
 25% vão progredir para IR terminal
apesar do tratamento adequado
 Prognóstico em diálise semelhante
ao de outras etiologias
 Manifestações sorológicas
costumam remitir na fase dialítica
 Transplante renal costuma ser bem
sucedido
 Recorrência no rim transplantado é
rara
Laboratório
 Detecção precoce das exacerbações
é importante para o uso correto de
drogas imunossupressoras
 Algumas alterações laboratoriais
podem preceder em meses o
envolvimento clínico renal
 Vários testes sorológicos estão
altrados nos surtos de atividade
lúpica: VSH, PCR, citocinas,
imunocomplexos, frações do
complemento, etc
 Testes com maior valor preditivo
de atividade lúpica são:
- Títulos de anti-DNAds
- C3, CH50
 Aumento de proteinúria e
reaparecimento de hematúria
indicam:
- Surto de inflamação glomerular
- Mudança de classe histológica
Tratamento &
Prognóstico
Classe Histológica
Função
Renal
Índice
Atividade/
Cronicidade
Classe II
 Não precisam de tratamento
específico para a lesão renal
 Terapêutica direcionada para
as lesões extra-renais:
- Corticóides em doses baixas
- Antimaláricos
Classe II
 Sobrevida renal de 85% em 10 anos
 Transformação para classe mais
ativa em 20-30% dos casos
Classes III e IV
 Prognósticos e manifestações clínicas
semelhantes
 Tratamento com corticóides em doses
elevadas e citostáticos por tempo
prolongado
 Pulsos mensais de metilprednisolona
e ciclofosfamida
 Prednisona em doses altas com
desmame lento
Classe V
 Prognóstico de longo prazo é bom
 Remissão total ou parcial da
proteinúria em 50% dos pacientes
em 3-5 anos
 Terapêutica conservadora na
maioria
 Assintomáticos com proteinúria
não nefrótica não precisam de
imunossupressão para a doença
renal
Classe V
 Na síndrome nefrótica não
complicada:
- Ciclosporina por 4-6 meses
- Prednisona em doses baixas
 Na síndrome nefrótica avançada,
mesmo esquema das formas
proliferativas
Controle de Longo Prazo
 Azatioprina, Micofenolato de Mofetil
 Rituximab
 Inibidores da ECA
 Estatinas