Eclampsia
Propaganda
Emergências Cardiovasculares Terapia Intensiva na Gravidez Pós-Graduação AMIB – Faculdade Redentor Dra Nazah C M Youssef Mestre em Medicina Interna - UFPr Especialista em Neurologia e Medicina Intensiva Diretora Médica da UTI do Hospital das Nações de Curitiba - Pr Diretora de Responsabilidade Social da Associação Medica do Parana Tesoureira da Sociedade de Terapia Intensiva do Paraná (SOTIPA) Supervisora Médica da UTI do Hospital de Clinicas – UFPr Objetivos DHEG + Pré-eclâmpsia + Eclampsia Cardiomiopatia periparto DAC e Arritmias Importância Definição Fisiopatologia Manejo Introdução • • • • Mais comum problema médico na gravidez Principal causa de morbimortalidade maternofetal Há complicação em cerca de 15% das gestações Responde por 25% das admissões hospitalares em gestantes Vega CEP et al. Hypertens Pregnancy 2002; 21-61 Classificação das Síndromes Hipertensivas na Gravidez Doença Hipertensiva Especifica da Gravidez (DHEG) • Pré-eclâmpsia leve • Pré-eclâmpsia grave • Eclâmpsia Hipertensão Arterial Crônica (HAC) HAC+ DHEG Pré-Eclâmpsia Definição Hipertensão associada a edema e proteinúria (> 300 mg em 24 hs) após 20 semanas de gestação. Importância Incidencia em 10-20% das gestações 20-50% das causas obstétricas que levam a mãe a UTI 12-17% das causas de mortalidade materna nos EUA Pré-Eclâmpsia Fatores de Risco HAS DM Dça renal prévia Gestações múltiplas Sindrome anticorpos antifosfolipides Pré-Eclâmpsia Fisiopatologia Anormalidade placentária que leva a lesões endoteliais na mãe Resulta em vasoespasmo, redução da perfusão e DMOS Pré-eclâmpsia Leve • Hipertensão < 160/110 após 20 semanas • Proteinúria entre 300 e 2g/24h (+/+4) Pré-eclâmpsia Grave HA + um ou mais dos critérios: • • • • • • • • • • • • Hipertensão > 160/110 (duas tomadas, ∆t 4h) Proteinúria > 2g/24h Creatinina > 1,2 mg/dL Diurese < 400 ml/24h Cefaléia/Epigastragia/Escotomas/dor HD Cianose e edema pulmonar Alterações comportamentais Hiperbilirrubinemia( > 1,2 mg/dl) – anemia hemolitica microangiopatica Elevação TGO (>70 U/L) e DHL (> 600 U/L) Plaquetas <100.000 Hemorragias/Papiledema CIUR FEBRASGO - Manual de Orientação Diabete e Hipertensão na Gravidez 2004 Eclampsia Definição Crise convulsiva em pacientes gestantes ou no período pós parto em pacientes com préeclampsia Incidência 0.04 a 0.1% das gestações (paises desenvolvidos) paises em desenvolvimento – India e Africa do Sul – incidencia é maior assim como o numero de crises convulsivas (9x mais) Eclampsia Fisiopatologia Por que ocorre convulsão? Hipóteses: Encefalopatia hipertensiva Perda da autorregulação Edema cerebral Encefalopatia metabólica Microhemorragias cerebrais Eclampsia Fisiopatologia Quem das pre-eclampsia desenvolve eclampsia? Não há como prever Eclampsia Manifestações Clínicas 50-75% pctes tem cefaleia frontal ou occipital 20-30% pctes tem borramento visual Convulsão: pre-parto: 50% antepartum: 20% pós-parto: 11 a 44% (até 20 semanas após) Eclampsia Manifestações Clínicas HAS – ausente em 16% casos Proteinuria – ausente em 14% casos TAC de cranio: edema cerebral difuso ou hipdensidade em substancia branca bilateral (leucoencefalopatia posterior) Eclampsia Manejo Internamento na UTI Controle metabolico Controle de complicações como ins renal, CIVD, aspiração ... Tratar convulsão inicial Prevenir convulsões recurrentes Medicação anti-hipertensiva Eclampsia Prevenir convulsões recurrentes Estudo com 1687 pctes com eclampsia (Eclampsia Trial Collaborative Group) - grupo recebeu MgSO ou diazepam - grupo recebeu MgSO ou fenitoina Quem recebeu MgSO teve 52% menos convulsão qdo comparado com diazepam e 67% menos convulsão quando comparado com fenitoina Hipertensão Crônica • • • • Baseada na presença de hipertensão prévia à gravidez ou ocorrendo antes de 20 semanas Mulheres hipertensas podem aparecer no início da gestação normotensas HAS e gestação dobra o risco de pré-eclâmpsia Controle anti-hipertensivo não modifica o risco de pré-eclâmpsia sobreposta Update on the Use of Antihypertensive Drugs in Pregnancy Hypertension 2008;51;960-969 Objetivo do Tratamento Melhorar o prognóstico materno Prolongar a gravidez Minimizar exposição fetal a drogas e seus efeitos Quando usar, qual usar e alvo da PA Quando Tratar a HAS PA < 160/110 Não há dados na literatura que permitem afirmar benefício no tratamento Não há dados para determinar alvo Cochrane Database Syst Rev. 2001 Quando Tratar a HAS • O Tratamento é mandatório HAS > 160/110 Maioria dos trabalhos indicam benefício Alvo: pacientes com AVC, eclâmpsia, encefalopatia Redução 25% 1ª hora • Benefício materno > fetal • • • Management of hypertension before, during, and after pregnancy James and Nelson-Piercy Heart.2004; 90: 1499-1504 Alvo VII Joint: 160/105 sem alvo definido Canadá: >140, > 90 - alvo PAD 8090 Austrália: Início 160/110- alvo PAS > 110 Tratamento Anti-hipertensivo • • Todos os anti-hipertensivos atravessam a barreira placentária e alcançam a circulação fetal Não existem anti-hipertensivos teratogênicos FDA CATEGORIAS A – estudos em humanos bem conduzidos falharam em demonstrar risco ao feto B – estudos em animais têm falhado em demonstrar risco ao feto C – Estudos em humanos são reduzidos, potenciais riscos ao feto, benefício supera risco D – Existem evidências em humanos de risco fetal. Porém o benefício pode superar riscos em casos selecionados X – Existem claras evidências de riscos fetais e os benefícios não superam os riscos Metildopa Classificação B Bloqueador de ação central Longa experiência acumulada Não há risco fetal ou neonatal Boca seca, hipotensão postural, Elevação de transaminases, fadiga Dose 1– 3g/dia 3x IECA/BRA Categoria X Fetotoxicidade comprovada Prolongamento do trabalho de parto Hipotensão fetal, oligodrâmnio, agenesia e disgenesia renal Diuréticos Categorias B e C Estudos em animais não revelam fetotoxicidade em doses habituais Pacientes Hipertensas podem continuar seu tratamento Dose habitual de HCTZ Espironolactona não recomendada Furosemida – EAP, ICC Cardiology in Review 2004;12: 201–221 Beta-bloqueadores Classe C: Atenolol, Carvedilol, Labetalol, Metoprolol, Propranolol Classe B: Pindolol, Acebutolol Não se distinguem quanto ao prognóstico fetal* Letargia, pesadelo, sonolência, disglicemia Cochrane Database Syst Rev. 2000 Cardiology in Review 2004;12: 201–221 Labetalol Categoria C FDA BB não seletivo com ação α Uso parenteral/oral Tem superado uso em relação à hidralazina Relacionado à hipoglicemia e CIUR Bloqueadores Canal de Cálcio Categoria C – ação vasodilatadora e tocolítica Taquicardia, edema, cefaléia, flushing Nifedipina, Verapamil, Nicardipina, Anlodipina Associação com Sulfato de Magnésio Nifedipina Retard X Sublingual ADALAT (Brand Name Drug) Drug Name(s) (NDA) 019478 FDA Application No. NIFEDIPINE Active Ingredient(s) BAYER PHARMS Company Original Approval or Tentative Approval Date November 27, 1985 5 New manufacturer Chemical Type Drug Details S Standard review drug Review Classification Drug Name Active Ingredients Strength Dosage Form/Route Marketing Status RLD TE Code ADALAT NIFEDIPINE 10MG CAPSULE; ORAL Discontinued No None ADALAT NIFEDIPINE 20MG CAPSULE; ORAL Discontinued No None Nifedipina Cápsulas Na emergência – droga eficaz, ação rápida, biodisponibilidade previsível, titulável e prontamente reversível Rapidamente e completamente absorvida via oral – 10’ após administração oral Há pouca diferença quando ingerida inteira, perfurada ou SL – a absorção ocorre no TGI Resposta Hipotensora individual e imprevisível Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemergencies? Over the past 2 decades, nifedipine in the form of capsules has become widely popular in the treatment of hypertensive emergencies. Unlike other agents, such as sodium nitroprusside, nicardipine hydrochloride, diazoxide, and nitroglycerin--which require intravenous administration and monitoring of blood pressure--nifedipine can be given orally, and close monitoring is said not to be necessary. Although administration of nifedipine capsules has been reported to be expedient and safe, it has not been approved by the Food and Drug Administration for labeling for treatment of hypertensive emergencies or of any other form of hypertension because of lack of outcome data. A review of the literature revealed reports of serious adverse effects such as cerebrovascular ischemia, stroke, numerous instances of severe hypotension, acute myocardial infarction, conduction disturbances, fetal distress, and death. Sublingual absorption of nifedipine has been found to be poor; most of the drug is absorbed by the intestinal mucosa. Given the seriousness of the reported adverse events and the lack of any clinical documentation attesting to a benefit, the use of nifedipine capsules for hypertensive emergencies and pseudoemergencies should be abandoned. E Grosman et al: JAMA, Vol. 276 No. 16, October 23, 1996 Nifedipina Retard Tem demonstrado segurança e eficácia em inúmeros estudos quando usada como hipotensor e tocolítico Diminui a resistência sistêmica materna e a resistência placentária Journal of Hypertension 2009, 27:905–922 Hidralazina Vasodilatador Resposta individual: droga de passagem, acetilação Início de ação 10-20 min, pico 0.5-2h, duração até 6h Flush, cefaléia, taquicardia, náusea, lupus like Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis bmj.com 2003;327:955 Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis bmj.com 2003;327:955 Hidralazina EV deve ser evitada em função da associação de efeitos adversos perinatais ser mais frequente que outras drogas Em condições de urgência: Preferência por Labetalol, Metildopa ou nifedipina Na emergência: Nitroprussiato, Nitroglicerina Evitar atenolol Contra-indicados IECA/BRA ESC Guidelines 2007 VII Joint Labetalol 20 Mg 10/10’ até 220 mG Nifedipina Retard 10 mg 30/30 min até 40 mG Nitroprussiato ou Nitroglicerina Hidralazina EV contra-indicada pela associação com eventos adversos fetais Journal of Hypertension 2009 ? Hidralazina Nifedipina Nitroprussiato VII Joint 2005 Doenças do Coração e Gravidez Introdução Evolução da cardiologia Mais de 85% das crianças com cardiopatia congênita sobrevivem à idade adulta Metade desta população é composta por mulheres Gravidez tornou-se um novo desafio Doença reumática continua sendo um sério problema nos países subdesenvolvidos Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):971-84 Cardiopatia e Gravidez É considerada a maior causa de mortalidade não obstétrica materna na gravidez e puerpério Incidência de 4,2% Mais comuns: doenças valvares, cardiopatias congênitas, D. Chagas, miocardiopatias Preditores de Eventos Cardíacos Complicações Preditor Odds Ratio P Cardíacas Evento prévio ou arritmia 6 <0,001 NYHA>II ou cianose 6 0,009 Obstrução VE 6 <0,001 Disfunção VE 11 <0,001 NYHA>II ou cianose 3 0,035 Uso de anticoag. 3 0,0093 tabagismo 2 0,0045 Neonatal Gestação múltipla 22 Obstrução VE (Circulation, 2001; 104:515-521) 2 <0,001 0,044 Fatores Preditores de Eventos Cardíacos Nº de Fatores de Risco Risco de Evento Cardíaco 0 5% 1 27% >1 75% Circulation, 2001; 104:515-521) Monitorização e Tratamento No mundo perfeito – Diagnóstico de cardiopatia prévia à gestação – Aconselhamento pré-concepcional – Tratamento pré-gravídico Terapia médica – Tratamento para ICC – Manuseio de arritimias Terapia cirúrgica – Substituição valvar – Tratamento da cardiopatia congênita Fatores que Agravam a Cardiopatia Retenção de água e sódio Exercício físico brusco, extenuante e isométrico Anemia Pielonefrite Infecção respiratória Hipertireoidismo Arritmias Tromboembolismo Aconselhamento Pré-Gestacional Risco muito elevado - discutir tratamento cirúrgico Caso não tratável cirurgicamente (contracepção) Anti-coagulantes orais Suspender IECA Profilaxia febre reumática Prognóstico perinatal(Hereditariedade de certas card.) Imunizações (Rubéola, Hepatite, Influenza) Acompanhamento Pré-natal Admissão no PNAR Medidas preventivas – Dieta hipossódica: 4g / dia – Uso profilático do FeSO4 e ácido fólico – Tratar e prevenir infecções – Hemograma completo à admissão e 30 sem. Cardiomiopatia Periparto “Donzela cardiopata, não casar Se casar, não engravidar Se engravidar, não amamentar” Peter, 1887 Admissão em UTI no periparto é incomum – Ocorre menos que 0,5 % É a quinta causa de morte materna É fatal em 20 – 50 % das pctes Gail D. Pearson; et al, JAMA. 2000;283(9):1183-1188 1937 Gouley et al. – Descreveram 7 casos de grávidas com formas graves de Ins. cardíaca 1938 Hull and Hidden – Descreveram 80 mulheres com cardiomiopatia Diagnóstico só foi estabelecido em 1971 por Demakis et al. Confirmado em 2000: – “Peripartum Cardiomyopathy: National Heart Lung and Blood Institute and Office of Rare Disease Workshop” Gail D. Pearson; et al, JAMA. 2000;283(9):1183-1188 Definição Clínico: – Ins. Cardíaca desenvolvida no último mês de gravidez ou nos primeiros 5 meses após o parto – Novo diagnóstico – Exclusão de outras causas de cardiomiopatia Gail D. Pearson; et al, JAMA. 2000;283(9):1183-1188 Elkayam et al. Circulation 2005; 111:2050 Critérios Ecocardiográficos: – FE < 45% ou – encurtamento das fibras < 30% – Dimensão do VE no final da diástole > 2.7 cm/m2. Gail D. Pearson; et al, JAMA. 2000;283(9):1183-1188 Diagnósticos Diferenciais Dça cardíaca isquemica Dça valvar HAS crônica Cardiomiopatia familiar Intoxicação Dças metabólicas ou endocrinológicas Miocardite infecciosa Cardite eosinofílica Manifestações cardíacas de doenças sistêmicas Desordens – Hemocromatose – Amiloidose Cardiomiopatia mitocondrial Mark Tidswell, Crit Care Clin 20 (2004) 777– 788 Incidência Pode ocorrer em menos que 1 caso por cada 15.000 nascimentos 0,03 – 0,006% das gestações – Similar com a incidência anual de cardiomiopatia dilatada idiopática na população geral 0.004 –0.008% Mark Tidswell, Crit Care Clin 20 (2004) 777– 788 Epidemiologia Idade > 30 anos Multiparidade Gemelariadade Pré-eclâmpsia Uso de tocolíticos Baixa ingesta de Selênio e Zinco John Abboud et al, Int Jour of Card 118 (2007) 295–303 Geograficamente: – Haiti 1 caso para cada 299 nascimentos – África do Sul 1 apara casa 1.000 nasc. – E.U.A. 1 para 2.289 – 4.000 nasc John Abboud et al, Int Jour of Card 118 (2007) 295–303 Sinais e sintomas Sinais e sintomas Aumento de PA Presença de 3ª bulha Turgência de jugular Sopro de regurgitação valvar Ausculta pulmonar alterada John Abboud et al, Int Jour of Card 118 (2007) 295–303 ECG: – Taquicardia sinusal – FA – Voltagem anormal Consistente com a hipertrofia de VE – PR e intervalo QRS prolongado – Alterações não específicas de onda T John Abboud et al, Int Jour of Card 118 (2007) 295–303 Patogênese Resposta Hemodinâmica Durante a gestação: Volume sanguíneo (pré-carga) Débito cardíaco Pré-carga Aumento: – 10% VSFVE – 45% Débito Cardíaco John Abboud et al, Int Jour of Card 118 (2007) 295–303 Champman et al. Kidney Int, 1998; 54:2056 Aumento da carga de trabalho Hipertrofia do VE Remodelamento Hipertrofia transitória Miocardite Resposta imune desorganizada ou mutada durante a gestação aumenta a chance de infecções virais – Tropismo para miocárdio Infecção viral imediatamente resulta: – Produção de citoquinas IL-1, TNF-a, interferon-g – Migração de células T para o coração Apoptose Mark Tidswell, Crit Care Clin 20 (2004) 777– 788 Vírus – Enteroviruses, coxsackieviruses Genoma viral esteve presente em 10 – 34% dos pctes – Miocardite – Cardiomiopatia dilatada – Respostas imunes anormais na gravidez Sliwa et al., Current Heart Failure Reports 2008, 5:238–244 Resposta Imune Anormal Células fetais Tecido Cardíaco Resposta Imune Exacerbada Descontrolada Mark Tidswell, Crit Care Clin 20 (2004) 777– 788 Prolactina Degeneração proteolítica clicada por um subfragmento da prolactina 16 KDa – Anti-angiogenético – Atividade pró-inflamatória – Pró-apoptóico John Abboud et al, Int Jour of Card 118 (2007) 295–303 or Cell. 2007 Feb 9;128(3):589-600. Tratamento durante gravidez Drogas seguras: – – – – – – Digoxina Nitratos Hidralazina Heparina Diuréticos Beta-bloqueadores Não seguras: – – – – iECA Nitroprussiato Amiodarona Cumarínicos Sliwa et al., Current Heart Failure Reports 2008, 5:238–244 Novos Tratamentos Peripartum cardiomyopathy (PPCM) is a rare disease of unclear etiology with a frequent poor outcome, despite optimal medical therapy. Recent experimental data implicate a causal role of prolactin. We report a patient with PPCM who responded well to treatment with Bromocriptine in addition to standard therapy of heart failure. Am J Obstet Gynecol. 2008 Oct;199(4):e5-6. Novos tratamentos Imunossupressores – Utilizados se falha com terapia otimizada por 2 semanas Prednisona com ciclosporina ou azatioprina Falha no tratamento por mais de 2 semanas Tratamento otimizado Realização de biópsia miocárdica Sensibilidade é menor que 50% Achados: – Infiltrado linfocítico – Edema miocítico – Necrose John Abboud et al, Int Jour of Card 118 (2007) 295–303 Prognóstico Até 50% das mulheres sobreviventes retornam a função de VE em 6 meses após. Pctes que persistem com Ins. Cardíaca – Mortalidade de 85% em 5 anos John Abboud et al, Int Jour of Card 118 (2007) 295–303 Whitehead et al. Am J Obstetr Gynecol 2003; 102:1326 Felker et al, NEJM, 2000; 342:1077 AMBULATÓRIO DE CARDIOPATIA E GRAVIDEZ Maternidade Odete Valadares B.H. (1994-2003) 8; 3% 23; 7% 11; 3% 54; 17% 150; 46% 24; 8% 50; 16% N = 320 Valvulopatia Próteses Miocardio Congenita PVM WPW Outras Distribuição das cardiopatias em 2000 gestações Instituto do Coração de São Paulo: 1984 a 1999 Cardiopatia congênita 19,0% Arritmia cardíaca 6,0% Cardiopat reumática 55,5% Cardiomiopatia 5,0% Valvopatias 4,5% Doença de Chagas 2,0% Àvila WS Outras Cardiopatia isquêmica 8,0% Doença vascular pulmon Doenças da aorta “Jovem cardiopata, case. Casada, engravide sob orientação do planejamento familiar. Se grávida, obedeça às recomendações da assistência pré-natal. Se puérpera, amamente.” Diretrizes da SBC - 1999-2000 DAC e ARRITMIA NA GESTAÇÃO Doença Coronariana na Gestação Causas: 40% aterosclerose coronariana 10-30% trombose coronariana 10% dissecção ou aneurisma uso de cocaína Doença Coronariana na Gestação Diagnóstico de IAM: • • • Queixas e sinais pouco típicos ECG pouco sensível Uso da Troponina I é muito útil – anestesia obstétrica, uso de tocolíticos ou Sulfato de Magnésio não interferem com a dosagem; Am J Obstet Gynecol 2002; 187:1719-20 Infarto Agudo do Miocárdio Raro na gravidez 1 in 10.000 to 30.000 gestações Três a quatro vezes mais comum na gravidez neste grupo etário Etiologia: Aterosclerose (40%), Trombose (21%), Dissecção coronária (16%), Sem causa definida 23% Terapia trombolítica /ATC/CRM Angioplastia primária é segura após 1º trimestre Yusuf K. Coronary Heart Disease and Pregnancy Coronary Heart Disease and Pregnancy. 2007 Doença Coronariana na Gestação Tratamento Medicamentoso: Semelhante às não grávidas: Nitratos Betabloqueadores Antiagregantes Heparina Considerações: Teratogenicidade Efeitos colaterais no feto Efeitos fetais sobre a gestação DISSECÇÃO CORONARIANA PERIPARTO Frimerman, A. et al. N Engl J Med 2004;351:e18 Doença Coronariana na Gestação Tratamento de reperfusão : • Trombólise – contra indicada Torrentine, 1995 172 ♀ † mãe (1,2%) † feto ( 5,2%) sangramento ( 8,1%) • PTCA Primária • Planejamento do parto (?) ARRITMIAS NA GESTAÇÃO C/ cardiopatia de base S/ cardiopatia de base ↓ ↓ Tratar a cardiopatia ↓ Antiarritmico se persistir ↓ < dose ↓ ↓ escolha droga manut. Descartar: DPOC, distur. hidroeletrolítico, doen. Tireóide, álcool, fumo, cafeína, drogas + Suspender trat. Sn Braunwald PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO DAS ARRITMIAS NA GRAVIDEZ Resumo • O gol da terapia é proteger a paciente e o feto durante toda a gravidez e se possível, só instituir a terapia definitiva após a gestação. • Poucos sintomas e coração estruturalmente normal – retirar fatores precipitantes e tranquilizar a paciente. • Sintomas intoleráveis ou comprometimento hemodinânico materno e/ou fetal – Tratamento farmacológico ou “invasivo” – cardioversão elétrica, ablação por catetér, marca-passo. Classificação de Risco para Administração de Fármacos na Gestação Classe A - ñ estudos controlados no 1º T; s/ risco no 2º e 3º T. Dano fetal remoto. Classe B – s/ efeito adverso em animais; ñ tem estudos no 1º T; s/ riscos após Classe C – efeitos adv. em animais; s/ estudos em ♀; risco potencial p/ feto risco/benefício Classe D – evidências de risco fetal, porém podem ser aceitáveis em situações de risco materno de vida Classe X – estudos em animais e humanos demonstram riscos fetais; o risco é sempre maior que o benefício – contra indicado • A maioria das drogas são seguras. • Amiodarona – evitar (secretada no leite, alterações tireoide). • Acebutolol (Sectral) – evitar (concentrado no leite) hipoglicemia no RN. • Propafenona e adenosina – efeito desconhecido. bradicardia e DOSES IV DOS ANTIARRÍTMICOS NA GRAVIDEZ • Adenosina doses crescentes de 6 a 12mg em bolus • Procainamida 15mg/Kg a 50mg/min • Flecainida 2mg/Kg (máx. 150mg) • Propanolol 0.1mg/Kg a 1mg/min • Digoxina 0.5mg seguido de 0.25mg cada 2 – 4 h até completar 3 doses
