NOVAS DIRETRIZES PARA O MANEJO DA ASMA O QUE HÁ EM
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NOVAS DIRETRIZES PARA O MANEJO DA ASMA O QUE HÁ EM COMUM ? Roberto Stirbulov F.C.M da Santa Casa de SP DIRETRIZES DE ASMA NHLBI NAEPP NOVAS DIRETRIZES Define controle Classifica a asma pelo nível de controle Tratamento baseado no estado de controle Normatiza avaliação, obtenção e monitoração do controle Introduz o conceito da asma de difícil controle Manejo da Asma O Objetivo fundamental do Manejo da Asma é a OBTENÇÃO DO CONTROLE GRAVIDADE VERSUS CONTROLE Controlada Não Controlada Leve CONTROLE Adequação do Manejo GRAVIDADE Grave Propriedade da Doença Fenótipo CONTROLE DA ASMA E VARIABILIDADE DA DOENÇA • Variabilidade na Apresentação Necessidade de abordagem multifatorial • Variabilidade na Percepção Necessidade de medidas objetivas • Variabilidade Temporal Medidas de curto e longo prazo Percepção da obstrução na asma • 36 asmáticos ambulatoriais • Escala de Borg durante provocação com metacolina hiper-percepção hipo-percepção Percepção adequada Chetta et al. AJRCCM 1998 Julgamento da gravidade 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Sintomas de curto prazo Sintomas de longo prazo Impacto funcional Impacto Global Medida do impacto dos sintomas Fuhlbrigge et al. Am J Respir Crit Care Med 2002 Diretrizes para o Manejo da Asma STEP 444 ETAPA NÍVELSTEP DE CONTROLE Grave Grave Severe STEP ETAPA33 controlada Moderate Moderada parcialmente controlada ETAPA 2 STEP Mild Leve não controlada ETAPA11 STEP Intermittent Intermitente exacerbação Manejo da asma Avaliar, Tratar e Monitorar a Asma Avaliar o Controle da Asma Tratar para Alcançar o Controle Monitorar para Manter o Controle Manejo da asma Avaliar, Tratar e Monitorar a Asma Avaliar o Controle da Asma Tratar para Alcançar o Controle Monitorar para Manter o Controle Níveis de Controle na Asma Características Sintomas diurnos Limitação das atividades Despertares ou sintomas noturnos Necessidade de med. de resgate Função pulmonar (VEF1 ou PEF) Exacerbação Controlada Parcialm controlada (Todos os abaixo ) (Qquer presente em determinada semana ) Ausentes (2 ou menos / semana ) Mais que duas vezes / semana Ausentes Qualquer Ausentes Qualquer Ausente (2 ou menos / semana ) Mais que duas vezes / semana Normal < 80% previsto ou MV pessoal em qualquer dia Ausentes Uma ou mais / ano Não controlada 3 ou mais características da asma parcialmente controlada presentes em qualquer semana 1 em qquer sem NAEPP – NHLBI - 2007 Manejo da asma Avaliar, Tratar e Monitorar a Asma Avaliar o Controle da Asma Tratar para Alcançar o Controle Monitorar para Manter o Controle Asma Medicamentos controladores • • • • • • Corticosteroide Inalatório Beta 2 agonista de longa duração Teofilina Montelucaste Omalizumabe Corticosteroide Inalatório ETAPAS DE TRAMENTO ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5 EDUCAÇÃO EM ASMA CONTROLE AMBIENTAL Beta 2 de curta dur. S/N Beta 2 de curta dur. S/N Selecione uma das opções abaixo CI Baixa dose Beta 2 de curta duração S/N Beta 2 de curta dur. S/N Beta 2 de curta dur. S/N Selecione uma das opções abaixo Adicionar 1 ou mais em relação à etapa 3 Adicionar 1 ou mais em relação à etapa 4 Dose Moderada ou alta de CI + LABA Corticoide Oral CI baixa dose + LABA Crianças < 6 dose moderada de CI CI dose moderada Inibidores de Leucotrieno CI baixa dose + anti leucotrieno CI dose baixa + Teofilinas Diretrizes brasileiras para o manejo da asma- 2006 GINA 2007 Inibidores de Leucotrienos Anti-IgE Teofilinas REDUZIR NÍVEL DE CONTROLE ACÃO DO TRETAMENTO Mater e encontrar o nível mínimo para o controle parcialmente controlada Considerar incremento do nível para controlar AUMENTAR controlada Não controlada exacerbação Aumentar até atingir o controle Tratar como exacerbação REDUZIR AUMENTAR NÍVEIS DE TRATAMENTO NÍVEL NÍVEL NÍVEL NÍVEL NÍVEL 1 2 3 4 5 NAEPP – NHLBI - 2007 Manejo da asma Avaliar, Tratar e Monitorar a Asma Avaliar o Controle da Asma Tratar para Alcançar o Controle Monitorar para Manter o Controle Risco Futuro Estabilidade do controle da asma Exacerbações graves Prevenção da perda de função Efeitos colaterais das drogas NAEPP – NHLBI - 2007 Medidas compostas escalonadas e válidas para medir o controle da asma Medida Autor Faixa numérica Juniper et al, 1999 0–6 7 pontos Asthma Control Test (ACT) Nathan et al, 2004 5 – 25 5 pontos Asthma Therapy Assessment Questionnaire (ATAQ) Vollmer et al, 1999 Asthma Control Questionnaire (ACQ) Asthma Control Scoring System (ACSS) Boulet et al, 2004 0–4 (4 binária) ? – 100% (% arbitrário de 3 var.) Avaliação do controle Parametros NAEPP ACQ Diurnos Noturnos Limitação atividade Med de alívio Função pulmonar ACT ACS VEF1 PFE VEF1 VEF1 PFE Auto percepção Gravidd sintomas ATAQ Marc inflamação Tempo (último) %Eos esc sem /mês sem mês/ano 4 sem na NAEPP – NHLBI - 2007 Correlação entre ACT e ACQ controle 25 20 ACT score r = - 0.89 (p<0.001) 15 10 5 desontrole 0 controle 1 2 3 4 ACQ score 5 6 descontrole Schatz M, et al. J Allergy Clin Immunol 2006 Estratégias para a obtenção do controle da asma • Determinação e ação sobre os fatores descontroladores Controle da Asma Fatores Relacionados • Uso adequado dos dispositivos inalatórios • Uso de medicamentos que influenciam no controle da asma Controle da Asma Fatores Relacionados • Doenças naso-sinusais • Refluxo gastroesofágico • Disfunção Cordas Vocais • Aspergilose Controle da Asma Fatores Relacionados • Fatores ambientais • Distúrbios Emocionais • Relação Médico / Paciente Fatores envolvidos na falta de adesão Fatores medicamentosos Fatores não medicamentosos Dificuldades com uso do inalador Falta de informação Estratégias complexas Efeitos adversos Preocupação com efeitos adversos Dificuldade de acesso Espectativas inapropriadas Sub-estimação da gravidade Fatores culturais Falta de comunicação Manejo da Asma O Objetivo fundamental do Manejo da Asma é a OBTENÇÃO DO CONTROLE
